STRESS HIPERGLIKEMIA

Erwin Kresnoadi
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Abstract

Stress hyperglycemia is hyperglycemia that a rise when a person suffering from illness in which the individual
previously shown to be suffering from diabetes. There is a combination of several factors that affect the on set
of stress hyperglycemia in critically ill patients.
Keywords: stress shyperglycemia, critically ill patients.

Abstrak

Stress hiperglikemia adalah hiperglikemia yang timbul pada saat seseorang menderita sakit dimana individu
tersebut terbukti tidak menderita diabetes sebelumnya. Terdapat kombinasi beberapa faktor yang berdampak
timbulnya stress hiperglikemia pada pasien kritis.
Kata kunci : stress hiperglikemia, diabetes, pasien kritis.

Pendahuluan dengan kata lain penderita yang baru

Secara tradisional hiperglikemia terdiagnosis menderita diabetes.
didefinisikan jika kadar glukosa darah ≥ 200 3. Hospital-
mg/dl. Sejak tahun 2010, American Diabetes relatedhiperglikemia:Hiperglikemia yang
Association dalam Standards of Medical timbul selama penderita dirawat di rumah
Care in Diabetes mendefinisikan sakit dan kembali normal setelah pasien
hiperglikemia pada pasien yang dirawat pulang. Inilah yang dikenal sebagai
adalah jika kadar glukosa darah >140 stress hiperglikemia.
10 1
mg/dl . Kondisi hiperglikemia yang terjadi pada
Stress hiperglikemia adalah hiperglikemia pasien yang diketahui tidak menderita
yang timbul pada saat seseorang menderita diabetes, harus dilengkapi dengan
sakit dimana pada individu tersebut terbukti pemeriksaan A1c. Peningkatan kadar A1c
1
tidak menderita diabetes sebelumnya. >6,5 persen mengindikasikan bahwa pasien
American Diabetes Association (ADA) dalam sudah menderita diabetes sebelumya.3
review teknisnyamembagi penderita dengan Hipoglikemia didefinisikan jika kadar
2
hiperglikemia menjadi tiga kelompok: glukosa darah < 70mg/dl. Ini merupakan
1. Penderita yang memiliki riwayat definisi standar pada pasien rawat jalan di
diabetes: Penderita sudah terdiagnosis mana nilai tersebut merupakan batas initial
menderita diabetes dan mendapat terapi dilepaskannya hormon-hormon kontra
dari dokter. regulator. Hipoglikemia berat pada pasien
2. Penderita yang tidak diketahui menderita yang dirawat didefinisikan jika kadar glukosa
diabetes: Hiperglikemia yang terdeteksi darah < 40 mg/dl10.
pada saat penderita dirawat dan
dikonfirmasi sebagai diabetes setelah
dilakukan pemeriksaan tertentu. Atau

51
 Gambar 1.Penyebab multifaktor stress hiperglikemia

Beberapa faktor penyebab hiperglikemia hormone, kortisol dan sitokin (gbr.2).

dapat berasal dari pasien, penyakit dan Penyakit yang diderita pasien juga dapat
terapinya.Hiperglikemia sebaliknya juga mempengaruhi tingkat produksi sitokin dan
dapat memperberat penyakit sehingga gangguan hormonal. Munculnya mekanisme
membutuhkan penambahan terapi di mana feedforward dan feedback yang kompleks
terapi tertentu juga dapat menyebabkan antara beberapa hormon dan sitokin tersebut
hiperglikemia.Hal ini menciptakan sebuah pada akhirnya akan menimbulkan produksi
siklus di mana hiperglikemia menyebabkan glukosa hati yang berlebihan dan resistensi
hiperglikemia lebih lanjut. HPA =hipotalamus- insulin. Produksi glukosa di hati yang
pituitary-adrena axis. berlebihan terutama melalui proses
glukoneogenesis, tampaknya memegang
Patofisiologi Stress Hiperglikemia peranan terpenting dalam menimbulkan
Terdapat kombinasi beberapa faktor yang stress hiperglikemia. Sekresi glukagon yang
berdampak timbulnya stress hiperglikemia berlebihan adalah mediator utama timbulnya
pada pasien kritis (gbr.1). Penyebab glukoneogenesis,meskipun epinefrin dan
hiperglikemia pada diabetes tipe 2 adalah kortisol juga ikut berperan. Tumor nekrosis
kombinasi dari resistensi insulin dan faktor-α (TNF-α) juga dapat memicu
gangguan pada sekresi sel β pankreas. glukoneogenesis dengan merangsang
1
Sedangkan timbulnya stress hiperglikemia produksi glukagon.
disebabkan oleh interaksi yang sangat
kompleks dari beberapa hormon
kontraregulasi seperti katekolamin, growth

52
 Gambar 2. Metabolisme glukosa pada stress hiperglikemia

Stress hiperglikemia ditandai dengan insulin terjadi melalui dua jalur

peningkatan ambilan glukosa di seluruh utama.Berkurangnya ambilan glukosa yang
tubuh,terutama disebabkan transport glukosa diperantarai oleh insulin sebagai akibat dari
yang tidak diperantarai insulin via GLUT-1 ke adanya gangguan sinyal pada post-receptor
jaringan tubuh.Turunnya ambilan glukosa insulin dan menurunnya peran glukosa
yang diperantarai insulin (resistensi transporter (GLUT)-4.Sebagai tambahan,
insulin),terutama akibat gangguan sinyal post penyimpanan glukosa non-oksidatif juga
reseptor insulin yang menghasilkan terganggu kemungkinan disebabkan oleh
penurunan transport glukosa yang adanya penurunan sintesis glikogen pada
diperantarai GLUT-4 pada jaringan sensitif otot rangka. Sekresi hormon kortisol dan
insulin seperti hati,otot dan lemak. epinefrin yang berlebihan juga akan
Penyimpanan glikogen otot juga berkurang. menurunkan ambilan glukosa yang
Produksi glukosa secara umum diperantarai oleh insulin. Beberapa sitokin
meningkat,terutama akibat glukoneogenesis seperti TNFα dan interleukin 1 menghambat
di hati. Akhirnya,glukosa dapat dioksidasi di sinyal post-reseptor insulin. Keparahan dari
dalam sel tetapi metabolisme glukosa non- penyakit berkaitan dengan peningkatan
oksidatif (terutama penyimpanan glikogen) kadar sitokin dan resistensi Insulin secara
terganggu. proporsional. Lebih jauh lagi, kondisi
hiperglikemia akan memperberat respons
Timbulnya resistensi insulin pada saat inflamasi, stress oksidatif dan sitokin yang
sakit ditandai dengan kegagalan dalam secara potensial akan menciptakan suatu
menghambat produksi glukosa di hati secara siklus yang „mematikan‟ di mana
sentral.Sedangkan di perifer, resistensi hiperglikemia akan menimbulkan

53
hiperglikemia lebih lanjut. Resolusi dari kontraregulator serta gangguan fibrinolisis.
hiperglikemia berkaitan dengan kembali Meskipun terjadi penurunan ambilan glukosa
1
normalnya respons inflamasi. yang diperantarai insulin, tetap terdapat
Resistensi insulin lebih lanjut akan peningkatan ambilan glukosa di seluruh
mendorong timbulnya kondisi katabolik di tubuh,ini disebabkan oleh peran GLUT-1
mana mulai berperannya proses lipolisis. yang diperantarai oleh sitokin. GLUT-1
Meningkatnya kadar asam lemak bebas adalah transporter glukosa yang terlibat
dalam sirkulasi pada gilirannya akan dalam ambilan glukosa yang tidak
memperberat resistensi insulin melalui diperantarai oleh insulin.Jadi meskipun
gangguan sinyal insulin pada end-organ dan metabolisme glukosa non-oksidatif terganggu
sintesis glikogen. Lipotoksisitas dapat (sintesis glikogen), metabolisme glukosa
meningkatkan kondisi inflamasi sama halnya oksidatif tetap berlangsung.Intervensi
dengan pengaruh glukotoksisitas. terapeutik tertentu seperti pemberian infus
Glukotoksisitas, lipotoksisitas dan inflamasi katekolamin, kortikosteroid, dan nutrisi
dapat dianggap sebagai komponen kunci enteral maupun parenteral dapat
yang berperan dengan timbulnya syndrome menimbulkan hiperglikemia. Belum ada
resistensi insulin global pada penyakit akut. penelitian yang membandingkan antara
Ketiga komponen tersebut juga dapat pasien sakit kritis yang menderita diabetes
menimbulkan disfungsi endotel melalui dengan yang mengalami stress
proses sebab akibat yang rumit terkait hiperglikemia. Oleh karena itu, masih belum
dengan resistensi insulin. Hiperinsulinemia jelas apakah perbedaan dalam patofisiologi
memberikan konsekwensi tambahan dapat menjelaskan perbedaan pada hasil
terhadap hiperglikemia yang terjadi, meliputi akhir.1
peningkatan inflamasi dan respons hormon

54
 Gambar 3. Mekanisme timbunya efek berbahaya dari hiperglikemia

Mekanisme bahaya berkaitan dengan tersendiri (gbr.3). Timbulnya stress

komplikasi akut atau kronis dari hiperglikemia diperantarai oleh reaksi
hiperglikemia.NFκβ= nuclear factor κβ, ERK= inflamasi dan gangguan hormonal yang lebih
extracellular signal regulated kinase, MAPK= hebat daripada hiperglikemia kronis pada
microtubule associated protein kinase. PKC= diabetes. Terdapat beberapa fakta yang
protein kinase C, AGE= advanced menunjukkan bahwa kondisi hiperglikemia
glycosylation endproducts. kronis telah membentuk kondisi seluler yang
bersifat protektif terhadap kerusakan yang
Hiperglikemia dan Dampaknya terhadap dipicu oleh hiperglikemia akut saat sakit
Fungsi Organ kritis.Mekanisme yang mungkin berpengaruh
Timbulnya komplikasi kronis yang khas adalah kecenderungan penurunan peran
pada penderita diabetes memerlukan waktu transporter glukosa pada kondisi kronis
beberapa tahun, akan tetapi penjelasan daripada hiperglikemia akut.GLUT-1 dan
mengenai timbulnya komplikasi terkait stress GLUT- 3 adalah glukosa transporter yang
hiperglikemia memerlukan pertimbangan memfasilitasi glukosa masuk ke dalam sel

55
tanpa tergantung pada insulin. Beberapa Alexiewicz dkk.mendemonstrasikan
faktor yang meningkatkan peran transporter timbulnya peningkatan level basal dari
tersebut terjadi saat sakit kritis, hal ini secara kalsium sitosol sel polimorphonuklir (PMN)
potensial akan memudahkan glukosa masuk lekosit pada penderita diabetes tipe 2.
ke dalam sel tanpa dibatasi oleh respons Peningkatan kalsium sitosol berkaitan
protektif yang normal. Oleh karena itu, dengan penurunan kandungan ATP dan
sebagian besar jaringan tubuh dapat terkena gangguan fagositosis. Terdapat korelasi
dampak yang merugikan akibat toksisitas langsung antara kalsium sitosol PMN dengan
glukosa yang timbul saat sakit kritis.Perihal kadar glukosa puasa, sedangkan kedua
bagaimana pasien dengan hiperglikemia faktor tersebut berbanding terbalik dengan
kronis dapat mengkompensasi dengan aktivitas fagositosis. Penurunan kadar
menurunkan peran transporter glukosa glukosa dengan terapi glyburid menghasilkan
masih belum diketahui. Beragam stressor penurunan kalsium sitosol, peningkatan
oksidatif mencegah penurunan peran kandungan ATP dan fungsi fagositosis.
transporter GLUT-1 pada sel endotelial Pada individu normal yang terpapar
vaskular.1 Dampak hiperglikemia terhadap dengan peningkatan glukosa menunjukkan
beberapa fungsi organ tubuh diuraikan penurunan limfosit secara cepat. Pada
sebagai berikut : pasien dengan diabetes, hiperglikemia
berkaitan dengan penurunan jumlah sel T,
2
1. Hiperglikemia dan fungsi immun termasuk CD-4 dan CD-8. Kondisi abnormal
Hubungan antara kondisi hiperglikemia tersebut dapat diatasi dengan menurunkan
dengan timbulnya infeksi telah cukup lama kadar glukosa. Kesimpulannya, sudah
diketahui.Dari segi mekanisme, masalah terdapat banyak penelitian yang meneliti
utama yang sudah diidentifikasi adalah pengaruh hiperglikemia terhadap sistem
disfungsi dari fagosit. Beberapa penelitian immun yang melibatkan individu yang sehat,
melaporkan timbulnya gangguan pada penderita diabetes, dan penelitian pada
fungsi netrofil dan monosit yang meliputi binatang.Semua penelitian tersebut secara
kemampuan kemotaksis, fagositosis, konsisten memperlihatkan bahwa
pembunuhan bakteri. Baghdade hiperglikemia menyebabkan kondisi
dkk.mengemukakan jika kadar glukosa imunosupresan. Upaya penurunan kadar
puasa diturunkan dari 293 ± 20 menjadi 198 glukosa dengan berbagai metode terbukti
± 29 mg/dl maka akan terjadi peningkatan dapat memperbaiki fungsi immun yang
fungsi granulosit. Beberapa peneliti juga terganggu.
mendapatkan hasil yang serupa yaitu
peningkatan fungsi leukosit jika kondisi 2. Hiperglikemia dan Sistem
4
hiperglikemia dikoreksi. Pada pengujian Kardiovaskular
secara in vitro untuk menetapkan ambang Hiperglikemia akut menimbulkan sejumlah
hiperglikemia hanya didapatkan perkiraan pengaruh pada sistem kardiovaskular.
kasar yaitu pada rerata kadar glukosa >200 Hiperglikemia menimbulkan gangguan
mg/dl akan menimbulkan disfungsi lekosit. prakondisi iskemia yaitu suatu mekanisme

56
proteksi terhadap ancaman iskemia.Pada pengaruh hiperglikemia adalah area
organ yang mengalami iskemia, area yang penumbra, yaitu area yang mengelilingi
mengalami infark dapat menjadi lebih luas pusat iskemia.Selama perkembangan dari
pada kondisi hiperglikemia.Beberapa peneliti stroke yang terjadi, area penumbra dapat
juga memperlihatkan timbulnya penurunan turut mengalami infark atau justru kembali
aliran darah pada kolateral arteri koroner pulih menjadi jaringan yang sehat.
pada kondisi hiperglikemia sedang-berat. Mekanisme utama yang menghubungkan
Hiperglikemia akut dapat memicu kematian antara hiperglikemia dan bertambah luasnya
sel miokardium melalui proses apoptosis, daerah otak yang mengalami kerusakan
memperbesar kerusakan sel pada saat akibat iskemia adalah peningkatan asidosis
reperfusi iskemia. Konsekwensi vaskular lain jaringan dan kadar laktat akibat peningkatan
pada hiperglikemia akut yang relevan kadar glukosa. Laktat berhubungan dengan
terhadap outcome dari pasien rawat meliputi kerusakan pada neurons, astrosit dan sel
perubahan tekanan darah, peningkatan endotel. Parson dkk. memperlihatkan bahwa
katekolamin, abnormalitas platelet, dan rasio laktat terhadap kolin berguna untuk
perubahan elektrofisiologi. Marfella memprediksi outcome klinis dan luas area
dkk.melaporkan adanya peningkatan infark pada stroke akut. Peneliti lain
tekanan darah sistolik dan diastolik dan menemukan bahwa terdapat korelasi positif
peningkatan kadar endotelin pada antara peningkatan kadar glukosa dengan
hiperglikemia akut penderita diabetes tipe 2. produksi laktat. Melalui mekanisme inilah
Peneliti lain menemukan bahwa paparan hiperglikemia menjadi penyebab jaringan
hiperglikemia (270 mg/dl) selama 2 jam yang mengalami hipoperfusi berkembang
pada subyek yang sehat mengakibatkan menjadi infark.
peningkatan tekanan darah sistolik-diastolik, Beberapa penelitian pada hewan
peningkatan laju nadi ,peningkatan kadar memperlihatkan adanya kaitan antara
katekolamin, dan pemanjangan interval QT. hiperglikemia dengan beragam konsekwensi
Hiperglikemia akut juga berkaitan dengan akut lainnya yang kemungkinan menjadi
peningkatan viskositas, tekanan darah, dan perantara timbulnya outcome yang tidak
kadar peptida natriuretik. menguntungkan.Sebagai contoh,
hiperglikemia menyebabkan timbulnya
4
3. Hiperglikemia dan otak akumulasi glutamat ekstraselluler pada
Kondisi hiperglikemia akut berkaitan neokorteks.Peningkatan glutamat terjadi
dengan bertambah banyaknya sel syaraf sebagai akibat adanya kerusakan sel syaraf.
yang mengalami kerusakan pada otak yang Hiperglikemia juga berkaitan dengan
mengalami iskemia. Dari hasil penelitian fragmentasi DNA, gangguan terhadap sawar
pada hewan didapatkan petunjuk bahwa darah otak, dan repolarisasi yang lebih cepat
iskemia yang bersifat irreversibel atau pada area penumbra jaringan yang
iskemia pada end arteri tidak terpengaruh mengalami hipoperfusi berat,peningkatan
oleh hiperglikemia. Porsi utama otak yang protein prekursor β-amyloid dan kadar
rentan mengalami kerusakan akibat superoksida pada jaringan otak.

57
 Terdapat banyak faktor yang telah aggregasi platelet yang dipicu oleh
disebutkan sebelumnya berperan sebagai pengikisan matriks ekstra selluler.
mata rantai yang menghubungkanantara Hiperglikemia akut yang terjadi selama
hiperglikemia dan outcome pada kasus minimal 4 jam akan meningkatkan aktivasi
kardiovaskular ternyata juga turut platelet pada diabetes tpe 2. Hiperglikemia
berkontribusi terhadap outcome kasus juga menyebabkan peningkatan antigen
cerebrovaskular akut.Secara spesifik, pada faktor von willebrand, aktivitas faktor von
model otak yang iskemia kemudian terpapar willebrand, dan 11-dehydro-thromboxane B2
oleh hiperglikemia, peningkatan radikal di urin (suatu ukuran terhadap produksi
bebas hidroksil berkorelasi positif dengan tromboksan A2).Perubahan ini tidak terjadi
timbulnya kerusakan jaringan.Begitu juga pada kondisi euglikemia.
antioksidan memiliki efek Hiperreaktivitas platelet yang dipicu oleh
neuroprotektif.Kadar glukosa yang meningkat hiperglikemia terutama terbukti pada kondisi
berkaitan dengan hambatan terhadap stress high-shear, dapat menjelaskan
pembentukan nitrit oksida, peningkatan IL-6 peningkatan kejadian trombosis yang sering
mRNA, penurunan aliran darah otak dan ditemukan pada pasien diabetes yang
kerusakan pada endotelial vaskular. dirawat.

4. Hiperglikemia dan trombosis4 5. Hiperglikemia dan Inflamasi4

Telah banyak terdapat penelitian yang Hubungan antara hiperglikemia akut dan
mengidentifikasi bahwa hiperglikemia modifikasi vaskular kemungkinan melibatkan
berhubungan dengan abnormalitas pada perubahan derajat inflamasi. Kultur dari sel
hemostasis terutama trombosis.Sebagai mono nuklir darah perifer yang diinkubasi
contoh, hiperglikemia secara cepat pada media berkadar glukosa tinggi (594
menurunkan aktivitas fibrinolitik plasma dan mg/dl) selama 6 jam akan menghasilkan
aktivator plasminogen jaringan dan peningkatan kadar IL-6 dan TNF-α. TNF-α
sebaliknya meningkatkan aktivitas juga berperan dalam produksi IL-6.Upaya
penghambat aktivator plasminogen (PAI)-1 untuk menghambat aktivitas TNF-α dengan
pada tikus.Pada pasien diabetes tipe 2 menggunakan antibodi anti TNF
menunjukkan adanya hiperreaktivitas dari monoclonalakan menghambat efek stimulasi
platelet yang ditandai dengan adanya glukosa terhadap produksi IL-6. Beberapa
peningkatan biosintesis tromboksan. penelitian in vitro lainnya menunjukkan
Biosntesis tromboksan akan menurun jika bahwa glukosa dapat memicu peningkatan
kadar glukosa diturunkan. Hiperglikemia IL-6,TNF-α,dan beberapa faktor lainnya yang
memicu peningkatan kadar IL-6 yang menjadi penyebab inflamasi akut.
berhubungan dengan peningkatan kadar Pada manusia, peningkatan kadar
fibrinogen plasma dan fibrinogen mRNA. glukosa dalam batas moderat hingga 270
Pada penderita dengan diabetes terjadi mg/dl selama lima jam berkaitan dengan
peningkatan aktivitas platelet yang peningkatan IL-6,IL-18 dan TNF-α. Adanya
ditunjukkan dengan timbulnya adhesi dan peningkatan berbagai faktor inflamasi

58
berhubungan dengan timbulnya efek yang kadar yang sering terdapat pada pasien yang
merusak vaskular. Sebagai contoh, TNF-α di rumah sakit (142-300 mg/dl) dapat
dapat memperluas area yang mengalami menimbulkan disfungsi endotel.
nekrosis setelah ligasi arteri koroner cabang Hiperglikemia dapat secara langsung
left anterior descending pada kelinci. Pada mengganggu fungsi sel endotel dengan
manusia, peningkatan kadar TNF-α yang menimbulkan inaktivasi nitrit oksida secara
terjadi pada kasus infark miokard akut kimiawi.Mekanisme lainnya adalah menjadi
berkorelasi dengan beratnya disfungsi penyebab langsung produksi spesies
jantung yang timbul. TNF-α juga berperan oksigen reaktif (ROS).
pada kasus cedera ginjal iskemik dan gagal
jantung kongestif.IL-18 diduga berperan 7. Hiperglikemia dan Stress oksidatif 4
dalam menyebabkan kondisi plak Stress oksidatif muncul jika pembentukan
atherosklerotik menjadi tidak stabil yang ROS melebihi kemampuan tubuh untuk
sewaktu-waktu dapat menimbulkan sindroma memetabolismenya. Upaya untuk
iskemik akut. mengidentifikasi mekanisme dasar yang
menyatukan beragam pengaruh
6. Hiperglikemia dan disfungsi sel hiperglikemia akut adalah kemampuan
4
endotel hiperglikemia memproduksi stress oksidatif.
Hubungan antara hiperglikemia dan Eksperimen untuk menimbulkan
outcome kardiovaskular yang buruk adalah hiperglikemia akut pada kadar yang sering
akibat pengaruh hiperglikemia pada vaskular didapatkan pada pasien yg dirawat memicu
endotel. Sel endotel vaskular selain berfungsi pembentukan ROS. Sel endotel yang
sebagai barrier antara darah dan jaringan terpapar hiperglikemia secara in vitroakan
juga berperan penting dalam fungsi merubah produksi nitrit oksida menjadi anion
hemostasis. Pada kondisi sehat, endotel superoksida.Peningkatan pembentukan ROS
vaskular berfungsi mempertahankan menyebabkan aktivasi faktor transkripsi,
pembuluh darah tetap relaks, anti trombosis, faktor pertumbuhan dan mediator sekunder.
antioksidan, dan anti adhesive.Pada kondisi Melalui cedera jaringan secara langsung
sakit, terjadi disregulasi, disfungsi, atau aktivasi mediator sekunder ini,
insuffisiensi dan kegagalan pada endotel hiperglikemia akan memicu stress oksidatif
vaskuler.Disfungsi sel endotel dikaitkan dan kerusakan jaringan. Pada semua
dengan peningkatan adhesi seluler, penelitian, abnormalitas yang terjadi dapat
gangguan angiogenesis, peningkatan diperbaiki dengan pemberian antioksidan
permeabilitas sel, inflamasi dan atau mengembalikan menjadi euglikemia.
trombosis.Biasanya fungsi endotelial dinilai
dengan mengukur vasodilatasi dependent- Ringkasan
endotelial, paling sering diamati pada arteri Secara tradisional hiperglikemia
brakialis. Penelitian in vivo pada manusia didefinisikan jika kadar glukosa darah ≥ 200
dengan memanfaatkan parameter ini mg/dl. Sejak tahun 2010, American Diabetes
memastikan bahwa hiperglikemia akut pada Association dalam Standards of Medical

59
Care in Diabetes mendefinisikan kerusakan sel pada saat reperfusi iskemia.
hiperglikemia pada pasien yang dirawat Hiperglikemia akut juga berkaitan dengan
adalah jika kadar glukosa darah >140 peningkatan viskositas, tekanan darah, dan
10
mg/dl . Stress hiperglikemia adalah kadar peptida natriuretik. Hiperglikemia dapat
hiperglikemia yang timbul pada saat secara langsung mengganggu fungsi sel
seseorang menderita sakit dimana pada endotel dengan menimbulkan inaktivasi nitrit
individu tersebut terbukti tidak menderita oksida secara kimiawi. Stress oksidatif
diabetes sebelumnya. Hiperglikemia akut muncul jika pembentukan ROS melebihi
dapat memicu kematian sel miokardium kemampuan tubuh untuk
melalui proses apoptosis, memperbesar memetabolismenya.

Daftar Pustaka
1. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC.
Stress hyperglycaemia. Lancet 2009;
373:1798-807.
2. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF,et
al. Management of diabetes and
hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care
2004; 27:553-91.
3. Egi M, Bellomo R, Stachowski E,et al.
Blood glucose concentration and outcome
of critical illness: the impact of
diabetes.Crit Care Med 2008;36:2249-55.
4. Shepherd PR, Kahn BB. Glucose
transporters and insulin action-
implications for insulin resistance and
diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;
341: 248-57.

60