MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM INDERA

DOSEN PEMBIMBING:

Hesti Prawita Widiastuti., SST., M.Kes

Disusun Oleh :

Albarry Muqowwy P07220217002

Cantika Laksmi Bunga P07220217009

Tilka Asyratun Kaamilah P07220217033

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALTIM

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt. yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas
kelompok keperawatan medikal bedah II yang berjudul “Asuhan Keperawatan Sistem
Indera Penglihatan dan Pendengaran”. Tugas ini dibuat dalam bentuk makalah dan ppt
yang bertujuan untuk memenuhi tugas dari mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
II.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada
semua pihak yang telah memberikan bantuan serta bimbingan dalam penyusunan
makalah ini. Untuk itulah, penulis dengan segala kerendahan hati menyampaikan
penghargaan dan terima kasih kepada Ibu Hesti Prawita Widiastuti., SST., M.Kes
sebagai pembimbing dalam bimbingan pembuatan makalah ini. Penulis menyadari
bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengalaman dan
pengetahuan.
Akhir kata, demi kesempurnaan makalah ini penulis mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari pembaca. Penulis berharap makalah ini
bermanfaat khususnya dalam meningkatkan pengetahuan dalam keperawatan dan
umumnya bagi siapa saja yang membaca makalah ini.

Samarinda, 23 April 2019

Penulis,

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah............................................................................................... 1

C. Tujuan Penulisan ................................................................................................ 2

D. Sistematika Penulisan ......................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Asuhan Keperawatan Sistem Indera Penglihatan ............................................... 3

1. Pengkajian Sistem Indera Penglihatan ......................................................... 3

2. Diagnosa Keperawatan Sistem Indera Penglihatan ...................................... 8

3. Intervensi Keperawatan Sistem Indera Penglihatan ..................................... 8

B. Asuhan Keperawatan Sistem Indera Pendengaran ........................................... 10

1. Pengkajian Sistem Indera Pendengaran ...................................................... 10

2. Diagnosa Keperawatan Sistem Indera Pendengaran .................................. 11

3. Intervensi Keperawatan Sistem Indera Pendengaran ................................. 11

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan....................................................................................................... 13

B. Saran ................................................................................................................. 14

Daftar Pustaka .............................................................................................................. 15

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Manusia membutuhkan informasi berupa rangsangan dari lingkungan luar sekitar

untuk dapat menjalani hidupnya dengan baik. Agar rangsangan yang berasal dari luar
tubuh dapat ditangkap dibutuhkan alat-alat tubuh tertentu yang bernama indera.
Kelima alat indera itu adalah mata, hidung, telinga, kucing, kulit dan lidah. Setiap
orang normalnya memiliki lima panca indera yang berfungsi dengan baik untuk
menangkap rangsangan sehingga dapat memberikan respon sesuai dengan keinginan
atau sesuai dengan insting kita. Orang yang alat indra masih bisa hidup namun tidak
akan bisa menikmati hidup layaknya manusia normal.

Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks

pendengarandan keseimbangan. Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi
seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan
normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain
melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar.

Gangguan pendengaran diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu tuli konduktif

dan tuli sensorineural (Sherwood, 2011). Kehilangan pendengaran pada lansia
umumnya disebut dengan presbikusis yaitu tuli sensorineural pada lanjut usia akibat
proses penuaan (Sosiloerini, 2011). Miller (2012) menyebutkan faktor resiko dari
gangguan pendengaran diantaranya usia 65 tahun atau lebih, lansia yang tinggal di
perawatan, gangguan kognitif atau penglihatan, suara bising, penggunaan obat, dan
jenis kelamin laki-laki. Penyebab dari presbikusis tidak diketahui, tetapi berbagai
faktor yang telah diteliti ditemukan adanya hubungan antara presbikusis dengan
hipertensi, stress, faktor genetika, dan suara bising (Stanley & Beare, 2002). Suara
bising yang umum terjadi di perkotaan merupakan salah satu penyebab dari masalah
pendengaran (Soetjipto, 2007).

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana asuhan keperawatan sistem indera penglihatan?

1
 2. Bagaimana asuhan keperawatan sistem indera pendengaran?

C. Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui dan memahami asuhan keperawatan sistem indera penglihatan

dan pendengaran

D. Sistematika Penulisan

Makalah dengan bahasan utama mengenai asuhan keperawatan sistem indera

penglihatan dan pendengaran anak terdiri dari tiga sub-bab secara garis besar yang
terdiri atas bab pertama yang membahas mengenai pendahuluan, bab kedua
membahas mengenai tinjauan teori, dan bab terakhir sebagai penutup.

Pada pembahasan makalah di bab I terdiri atas latar belakang yang membahas
mengenai sistem indera secara garis besar dan memaparkan permasalahan yang secara
perlahan bahasan dipersempit dan dipaparkan pada Rumusan Masalah dengan
memberikan pertanyaan seputar rumusan permasalahan sesuai dengan RPS.
Dilanjutkan dengan tujuan pembahasan yang memaparkan pembahasan lebih spesifik.

Pada bab II memaparkan pembahasan mengenai Tinjauan Teori yang berisi

bahasan secara mendetail mengenai asuhan keperawatan sistem indera penglihatan
dan pendengaran dengan sub pembahasan di awal mengenai pengkajian keperawatan,
hingga intervensi keperawatan.

Pada bab III memaparkan mengenai penutup makalah yang membahas mengenai
kesimpulan dari keseluruhan bahasan mengenai asuhan keperawatan sistem indera
penglihatan dan pendengaran, dan dilanjutkan dengan saran sebagai pembangun
dalam pembuatan makalah di kemudian hari.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Asuhan Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

1. Pengkajian Sistem Indera Penglihatan

a. Anamnesis

Kaji gejala yang dialami klien sesuai dengan jenis konjungtivitis yang terjadi,
meliputi gatal dan rasa terbakar pada alergi; sensasi benda asing pada infeksi
bakteri akut dan infeksi virus; nyeri dan fotofobia jika kornea terkena; keluhan
peningkatan produksi airmata; pada anak-anak dapat disertai dengan demam dan
keluhan pada mulut dan tenggorokan. Kaji riwayat detail tentang masalah sekarang
dan catat riwayat cedera atau terpajan lingkungan yang tidak bersih.

b. Pemeriksaan

1) Pemeriksaan fisik (inspeksi) untuk mencari karakter/tanda

konjungtivitis yang meliputi :

a) Hiperemi konjungtiva yang tampak paling nyata pada fornix dan

mengurang kearah limbus.

b) Kemungkinan adanya secret :

 Mukopurulen dan berlimpah pada infeksi bakteri, yang

menyebabkan kelopak mata lengket saat bangun tidur.

 Berair/encer pada infeksi virus.c.

c) Bentuk dan penyebaran alis dan bulu mata. Apakah bulu mata
lentik, kebawah atas tidak ada.

d) Kaji sistem lakrimasi mata dengan menggunakan kertas lakmus

untuk mendapatkan data apakah mata kering atau basah yang artinya
lakrimasi berfungsi baik ( Schime test).

3
 e) Kaji sistem pembuangan air mata dengan uji anel test. Yaitu
dengan menggunakan spuit berisi cairan, dan berikan pada kanal
lakrimal.

f) Observasi celah palpebral. Minta klien memandang lurus ke

depan lalu perhatikan kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan
iris. Normal jika simetris. Adanya kelainan jika celah mata
menyempit (ptosis, endoftalmus, blefarospasmus) atau melebar
(eksoftalmus, proptosis).

g) Konjungtiva palpebra (merah ,kasar seperti beludru karena ada

edema dan infiltrasi).

h) Konjungtiva bulbi, injeksi konjungtiva banyak, kemosis, dapat

ditemukan pseudo membrane pada infeksi virus. Kadang-kadang
disertai perdarahan subkonjungtiva kecil-kecil baik dikonjungtiva
palpebral maupun bulbi yang biasanya disebabkan virus.

2) Reflek Pupil

a. Gunakan penlight dan sinari mata kanan kiri dari lateral ke medial.
Amati respon pupil langsung. Normalnya jika terang, pupil mengecil
dan jika gelap pupil membesar.

b. Amati ukuran lebar pupil dengan melihat symbol lingkaran yang

ada pada badan penlight dan bagaimana reflek pupil tersebut, isokor
atau anisokor. Interpretasi:

- Normal : Bentuk pupil (bulat reguler), Ukuran pupil : 2 mm

– 5 mm, Posisi pupil ditengah-tengah, pupil kanan dan kiri
Isokor, Reflek cahaya langsung (+) dan Reflek cahaya
konsensuil atau pada cahaya redup (+)

- Kelainan : Pintpoin pupil, Bentuk ireguler, Anisokor dengan

kelainan reflek cahaya dan ukuran pupil kecil atau besar dari
normal (3-4 mm)

3) LAPANG PANDANG / TES KONFRONTASI

4
 Dasarnya lapang pandang klien normal jika sama dengan
pemeriksa. Maka sebelumnya, pemeriksa harus memiliki lapang
pandang normal. LP klien = LP pemeriksa. Normalnya benda
dapat dilihat pada: 60 derajat nasal, 90 derajat temporal,
50 derajat , dan atas 70 derajat bawah.

4) PEMERIKSAAN OTOT EKSTRAOKULER

Minta klien melihat jari, dan anda menggerakkan jari anda.

Minta klien mengikuti gerak jari, dengan 8 arah dari central ke
perifer. Amati gerakan kedua mata, simetris atau ada yang
tertinggal.

5) SENSIBILITAS KORNEA

Bertujuan mengetahui bagaimana reflek sensasi kornea dengan

menggunakan kapas steril.

6) PEMERIKSAAN VISUS / KETAJAMAN PENGLIHATAN

 SNELLEN CARD

- Menggunakan kartu snellen dengan mengganttungkan kartu

pada jarak 6 atau 5 meter dari klien.

- Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan, maka minta klien

untuk tutup dengan penutup mata atau telapak tangan tanpa
menekan bolamata.

- Pasien disuruh membaca huruf SNELLEN dari baris paling atas

ke bawah. Hasil pemeriksaan dicatat, kemudian diulangi untuk
mata sebelahnya.

- Hasil:

o VOD 6/6 &VOS 6/6

o 6/6 pasien dapat membaca seluruh huruf dideretan 6/6

pada snellen chart

5
 o 6/12 pasien bisa membaca sampai baris 6/12 pada
snellen chart o 6/30 pasien bisa membaca sampai
baris 6/30 pada snellen chart

 HITUNG JARI

- Apabila tidak bisa membaca huruf Snellen pasien diminta

menghitung jari pemeriksa pada jarak 3 meter

- 3/60 pasien bisa hitung jari pada jarak 3 meter.

- 1/60 bila klien dapat membaca pada jarak 1 meter

 PERGERAKAN JARI

 Tidak bisa hitung jari, maka dilakukan pemeriksaan gerakan

tangan didepan pasien dengan latar belakang terang. Jika pasien
dapat menentukan arah gerakan tangan pada jarak 1 m:

 VISUS 1/300 (Hand Movement/HM) kadang kala sdh perlu

menentukan arah proyeksinya.

 PENYINARAN

- Jika tidak bisa melihat gerakan tangan dilakukan penyinaran

dengan penlight ke arah mata pasien.

- Apabila pasien dapat mengenali saat disinari dan

tidak disinari dari segala posisi (nasal,temporal,atas,bawah)
maka tajam penglihatan V = 1/ ~ proyeksi baik (Light
Perception/LP).

- Jika tidak bisa menentukan arah sinar maka penilaian V = 1/ ~

(LP, proyeksi salah).

6
- Jika sinar tidak bisa dikenali maka tajam penglihatan dinilai V=
0 (NLP). Bila tidak dapat melihat sinar senter disebut BUTA
TOTAL (tulis 00/000)

 PEMERIKSAAN DENGAN PINHOLE

- Bila responden tidak dapat melanjutkan lagi bacaan huruf di

kartu Snellen atau kartu E maka pada mata tersebut dipasang
PINHOLE

- Dengan pinhole responden dapat melanjutkan bacaannya

sampai baris normal (20/20) berarti responden tersebut
GANGGUAN REFRAKSI

- Bila dengan pinhole responden tidak dapat melanjutkan

bacaannya maka disebut KATARAK

- Bila responden DAPAT membaca sampai baris normal 20/20

TANPA pinhole maka responden tidak perlu dilakukan
pemeriksaan dengan menggunakan pinhole

 PEMERIKSAAN BUTA WARNA

- Pasien diminta menyebutkan berapa angka yang tampak di

kartu

- Orang normal mampu meyebutkan angka 74 buta waran merah

hijau menyebutkan angka 21.

 MEMERIKSA TEKANAN INTRA OKULER

- Rerata Tekanan Intra Okular normal ± 15 mmHg, dengan batas

antara 12-20 mmHg

7
 - Alat yang digunakan: Tonometer Schiotz, Lidocaine 2%/
Panthocaine tetes mata, Chloramphenicol zalf mata 2% ,Kapas
alkohol 70%

c. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan visus, kaji visus klien dan catat derajad pandangan

perifer klien karena jika terdapat secret yang menempel pada kornea dapat
menimbulkan kemunduran visus/melihat halo

2. Diagnosa Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses penyakitnya

(kompresi/dekstruksi jaringansaraf, inflamasi)

 Gangguan rasa aman cemas, sehubungan dengan: Perubahan status

kesehatan, Adanya nyeri, Kemungkinan/kenyataan kehilangan
penglihatan

 Resiko tinggi cedera, sehubungan dengan keterbatasan lapang pandang

3. Intervensi Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

 Dx. I, Gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses penyakitnya

(kompresi/dekstruksi jaringansaraf, inflamasi)

Intervensi :

1) Kaji skala nyeri

2) Ajarkan tekhnik non farmakologi

3) Berikan posisi yang nyaman

4) Kolaborasikan pemberiaan analgesik

 Dx II, Gangguan rasa aman cemas, sehubungan dengan: Perubahan

status kesehatan, Adanya nyeri, Kemungkinan/kenyataan kehilangan
penglihatan

8
 Intervensi:

1) Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatment

dan prognosis

2) tenangkan pasien

3) kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan

4) instruksikan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi

 Dx III, Resiko tinggi cedera, sehubungan dengan keterbatasan lapang

pandang

Intervensi:

1) Atur posisi pasien senyaman mungkin

2) batasi aktivitas

3) Anjurkan teknik manajemen stres

4) pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi

5) kolaborasi dalam pemberian analgesik

4. Implementasi Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

Merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai rencana keperawatan yang telah

ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif.
Selama melaksanakan kegiatan perlu di awasi dan dimonitor kemajuan kesehatan
klien.
5. Evaluasi Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data

subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan
sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal
dari indentifikasi dan analisa masalah.

9
B. Asuhan Keperawatan Sistem Indera Pendengaran

1. Pengkajian Sistem Indera Pendengaran

a. Anamnesa

1) Faktor yang memperberat (riwayat sering mengorek telinga, sering

menyiram telinga dengan air)

2) Faktor-faktor lingkungan, misal tempat pekerjaan dilingkungan yang

bising ia akan mengalami penurunan pendengaran

b. Pengumpulan data

1) Riwayat

2) Identitas Pasien

3) Riwayat adanya kelainan nyeri

4) Riwayat infeksi saluran nafas atas yang berulang

5) Riwayat alergi

6) OMA berkurang

c. Pemeriksaan Fisik Telinga

1) Inspeksi

 Bentuk daun telinga (aurikula)

 Apakah ada abnormalitas

2) Palpasi, apakah terdapat:

 Nyeri tarik aurikula

 Nyeri tarik tragus

d. Pengkajian Psikososial

1) Nyeri otore berpengaruh pada interaksi

2) Aktifitas terbatas

10
 3) Takut menghadapi tindakan pembedahan1

e. Pemeriksaan Laboratorium

f. Pemeriksaan Diagnostik

1) Tes Audiometri : pendengaran menurun

2) X ray : terhadap kondisi patologi Misal: Cholesteatoma,kekaburan

mastoid

g. Pemeriksaan pendengaran

1) Tes suara bisikan

2) Tes garputala

2. Diagnosa Keperawatan Sistem Indera Pendengaran

a. Nyeri Akut b.d proses peradangan

b. Perubahan sensori-persepsi (auditorius) b.d gangguan penghantaran bunyi

pada organ pendengaran

c. Risiko tinggi cedera b.d perubahan mobilitas karna gangguan cara jalan dan
vertigo

d. Koping individu tidak efektif b.d kepekaan diri dan harapan keteguhan yang
tidak tercapai

3. Intervensi Keperawatan Sistem Indera Pendengaran

a. Dx I, Nyeri b.d proses peradangan:

1) Kaji tingkat intensitas klien dan mekanisme koping klien

2) Alihkan perhatian klien dengan menggunakan teknik-teknik relaksasi,

distraksi, dan imajinasi terbimbing

3) Anjurkan pada klien dan keluarga untuk tidak menggerakkan kepala

klien

4) Pertahankan tirah baring selama fase akut

11
 5) Kolaborasikan pemberian analgesik

b. Dx II, Perubahan sensori-persepsi (auditorius) b.d gangguan penghantaran

bunyi pada organ pendengaran

1) Mengurangi kegaduhan pada lingkungan klien

2) Berbicara jelas dan tegas pada klien tanpa perlu teriak

3) Menggunakan tanda-tanda nonverbal

4) Intruksikan kepada keluarga tentang bagaimana teknik komunikasi

yang efektif sehingga mereka dapat saling berinteraksi dengan klien

c. Dx III, Risiko tinggi cedera b.d perubahan mobilitas karna gangguan cara
jalan dan vertigo

1) Lakukan pengkajian untuk mengukur skala risiko cedera

2) Bantu ambulasi jika ada indikasi

3) Lakukan pengkajian ketajaman penglihatan dan defisit propioseptif

4) Dorong aktivitas peningkatan aktivitas dengan tanpa alat bantu

5) Bantu mengidentifikasi bahaya di lingkungan

d. Dx IV, Koping individu tidak efektif b.d kepekaan diri dan harapan
keteguhan yang tidak tercapai

1) Kaji penilaian kognitif klien mengenai penyakitnya dan dan faktor

yang memperberat ketidakmampuan klien mengembangkan koping.

2) Berikan informasi faktual mengenai penanganan dan status kesehatan

di masa depan

3) Dorong dan bantu klien berpartisipasi perbuatan keputusan mengenai

penyesuaian gaya hidup

4) Bantu klien mengidentifikasi kekuatan personal dan kembangkan

strategi koping berdasar pada pengalaman positif terdahulu dalam
menghadapi stress dan dukungan situasional

4. Implementasi Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

12
 Merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai rencana keperawatan yang telah
ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif.
Selama melaksanakan kegiatan perlu di awasi dan dimonitor kemajuan kesehatan
klien.
5. Evaluasi Keperawatan Sistem Indera Penglihatan

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data

subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan
sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal
dari indentifikasi dan analisa masalah.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Indera pendengar dan keseimbangan terdapat di dalam telinga. Telinga manusia

terdiri atas tiga bagian yaitu .Telinga luar yang menerima gelombang suara.Telinga
tengah dimana gelombang suara dipindahkan dari udara ke tulang dan oleh tulang ke
telinga dalam. Telinga dalam dimana getaran ini diubah menjadi impuls saraf spesifik

13
yang berjalan melalui nervus akustikus ke susunan saraf pusat. Telinga dalam juga
mengandung organ vestibuler yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan.

B. Saran

Semoga dengan terselesaikannya makalah ini mahasiswa keperawatandapat

melakukan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien
dengangangguan system pendengaran.

14
 Daftar Pustaka

Ari, Elizabeth. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

GangguanSistem Pendengaran dan Wicara Editor : Dr. Ratna Anggraeni., Sp
THT-KL.,M.Kes. STIKes Santo Borromeus. Bandung.
https://www.academia.edu/3687580/GANGUAN_PADA_SISTEM_PENGINDRAA
N_PADA_MATA_DAN_TELINGA

https://www.scribd.com/doc/29308614/Askep-Ggn-Pendengaran

https://www.academia.edu/11316782/ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_TRAU
MA_TELINGA

15