Anda di halaman 1dari 11

STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____


IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Hutami Rindyastuty
No Induk Mahasiswa : J130170114
Tempat Praktek : RSU’ AISIYAH PONOROGO
Nama Pembimbing : Agus Setiyawan, S.FT, Ftr
Tanggal Pembuatan Laporan : 12 September 2018
Kondisi/Kasus : Ulkus Diabetic Ankle Sinistra

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Identitas Pasien
No RM : 444432
Nama : Ny. M
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : P
Alamat : Krajan 2/1, Kranggan, Sukorejo, Ponorogo
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT


(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang
terkait dengan permasalahan fisioterapi)
Dokumentasi Luka:
Panjang : 15 cm
Lebar : 7 cm
Dalam : 3 cm
GDA : Rabu/ 05-09-18  375
Kamis/ 06-09-18  374
Jumat/ 07-09-18  357

III. SEGI FISIOTERAPI


A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Body Chart

2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang


Keluarga pasien mengatakan adanya luka basah pada punggung kaki sebelah kiri serta
adanya kelemahan pada tubuh sisi kanan. ±2 bulan yang lalu sebelum masuk RS pasien
mengeluh timbul luka pada punggung kaki kirinya. Awalnya luka timbul karna
sebelumnya pasien tersandung batu, lama kelamaan luka menjadi besar, membengkak
dan bernanah, namun pasien tidak mengeluhkan nyeri pada luka tersebut, pasien
mencoba mengobati dengan betadine tapi lukanya tidak kunjung sembuh, sebelumnya
pasien sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya. Kemudian pasien
memeriksakan diri ke RSU ‘Aisyiyah Ponorogo pada hari selasa, 04 september 2018
dan pasien disarankan oleh dokter untuk rawap inap.
3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (+)

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : 123/66 mm/Hg HR : 73x/Sec TB : 153 Cm
RR : 21x/Sec SH : 36.3°C BB : 48 Kg
2. Inspeksi :
Inspeksi Statis :
a. Terpasang perban pada pedis sinistra
b. Terdapat 1 luka bagian kaki (pada bagian metatarsal sinistra)
c. Tampak adanya oedema
d. Terdapat cairan luka berwarna bening dan bukan nanah (eksodatserousa)
e. Tampak adanya ulkus
Inspeksi Dinamis :
a. Saat berjalan tidak menapak penuh

3. Palpasi
 Ada pitting odeme ankle sinistra
 Nyeri tekan pada daerah metatarsal sekitar luka
 Tidak ada perbedaan suhu
4. Auskultasi
Tidak dilakukan
5. Perkusi
Tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Gerak Dasar :


a. Gerak Aktif

ROM NYERI
GERAKAN
Full Terbatas Nyeri Tidak Nyeri
Plantar Fleksor Ankle D + +
Dorsal Flexi Ankle D + +
Inversi Ankle D + +
Eversi Ankle D + +

b. Gerak Pasif

ROM NYERI
GERAKAN Tidak Endfeel
Full Terbatas Nyeri
Nyeri
Plantar
Fleksor Ankle + + Firm
D
Dorsal Fleksor
+ + Firm
Ankle D

Inversi + + Firm

Eversi + + Firm

7. Pemeriksaan Nyeri (VDS):


Nyeri diam :3
Nyeri tekan :5
Nyeri gerak :5

8. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal


 Kognitif :
Pasien tidak dapat menceritakan kondisi yang dialami dan tidak menjawab semua
pertanyaan yang diberikan oleh fisioterapis
 Intra Personal:
Pasien mempunyai semangat yang tinggi dan keinginan untuk segera sembuh dan
dapat beraktivitas.
 Interpersonal :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien.

9. Test Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas


Lampiran
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran LGS
Bidang Gerak Ankle Nilai LGS
S 15° - 0° - 25°
F 10° - 0° - 10°

2. Pengukuran MMT
Bidang Gerak Ankle Nilai MMT
Dorsi Fleksi 4
Plantar Fleksi 4
Inversi 4
Eversi 4

3. Pengukuran Oedema

Pengukuran Dextra Sinistra Selisih

Malleolus 25 cm 26 cm 1 cm
Malleolus 5 cm ke bawah 24 cm 27 cm 3 cm
Malleolus 5 cm ke atas 22 cm 25 cm 3 cm

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

Pemeriksaan sensoris Hasil


Diskriminasi 2 titik (+/-)

Pemeriksaan sensibilitas Hasil


Kasar – Halus Hiposensitif
Tajam – Tumpul Hiposensitif
 Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)
E3V2M1 = 6
Hasil :
Sopor, yaitu kondisi pasien yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsangan yang kuat, misal dengan rangsangan nyeri, tetapi
tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
 Adanya nyeri diam, tekan , dan gerak plantar fleksi, dorsi fleksi, inversi dan
eversi ankle sinistra
 Adanya penurunan LGS plantar fleksi, dorsi fleksi, inversi dan eversi ankle
sinistra
 Adanya penurunan kekuatan otot ankle sinistra
 Adanya penurunan sensibilitas
 Adanya oedema

b. Functional Limitation
Pasien mengalami keterbatasan dalam berjalan, bercocok tanam, bertani, serta
aktifitas IRT lainnya.
c. Participation Restriction
Pasien tidak dapat berpartisipasi di lingkungan sekitar seperti mengikuti pengajian, sholat
berjamaah di masjid dan kerja bakti.

F. PROGRAM FISIOTERAPI
Jangka Pendek :
 Mengurangi nyeri diam, tekan, dan gerak plantar fleksi, dorsi fleksi, inversi
dan eversi ankle
 Meningkatkan LGS plantar fleksi, dorsi fleksi, inversi dan eversi ankle
 Meningkatkan kekuatan otot ankle dextra
 Menurunkan odema pada ankle dextra
Jangka Panjang:
 Meningkatkan aktivitas fungsional seperti berjalan.
 Rangsangan kasar-halus, tajam-tumpul : untuk meningkatkan sensibilitas
G. INTERVENSI FISIOTERAPI
Treatment Frekuensi Intensitas Type Time
Pumping Setiap hari 2 set 10 rep Active 8 - 10 detik
Action Exercise
Stretching 3x/minggu 1 set 8 rep Isotonic exc 8 detik
Static Setiap hari 2 set 10 rep Isometric 8 – 10 detik
Kontraksi resisted exc
Exercise 3x/minggu 2 set 10 rep Hold Rilex 8 – 10 detik

Edukasi :

1. Menjaga luka agar tetap kering


2. Pasien dianjurkan untuk menjaga pola makannya agar kadar gula dalam darah
terpelihara dengan baik, sehingga mempercepat penyembuhan luka sesuai anjuran
dokter.
3. Pasien diminta untuk melakukan latihan yang telah diajarkan.
H. UNDERLYING PROCESS

Type 1 DM Type 2

Idiopatik, usia,
Reaksi
genetik, gaya
autoimun
hidup dll

Sel B pankreas Jumlah sel B pankreas


hancur menurun

Defisiensi insulin

pemakaian
glukosa oleh sel↓

Fleksibilitas Hiperglikemia Glycosuria


darah merah
Kekurangan
volume cairan
Osmotic
Pelepasan O2 diuretic

Dehidrasi
Hipoksia perifer

Trombosis Hemokonsentrasi
Nyeri

Progresivitas
aterosklerosis↑

Penyempitan dan
Makrovaskuler
penebalan pembuluh
darah
Ekstremitas
Gangguan
vaskuler
Gangren

↓ O2 + nutrisi
Gangguan
integritas kulit
Iskemik
Ulkus DM

Nyeri Spasme Oedema ↓kekuatan otot

Static Active ankle exc Hold rilex


Stretching
kontraksi

Regangan otot
Pumping
Tonus otot↑ Gaya ulur regang
action menurunkan
ketegangan otot
Jaringan ikat
Peningkatan memendek Melancarkan
sirkulasi peredaran darah
↑ tonus otot
Penguluran
↑ nutrisi dan
secara pasif Oedema ↓
O2
↑kekuatan
otot dan
metabolisme↑ LGS
Spasme ↓

Hilangnya zat
iritan

nyeri ↓

Peningkatan
kemampuan
fungsional
I. RENCANA EVALUASI
 Nyeri dengan VDS
 Diameter luka dengan midline
 LGS dengan goneometri
 Kekuatan otot dengan MMT
 Spasme dengan palpasi
 Oedema dengan antropometri
 Kemampuan fungsional dengan index FADI

J. PROGNOSIS
Quo at Vitam : Bonam
Quo at Sanam : Dubia ad malam
Quo at Cosmeticam : Dubia ad malam
Quo at Fungsionam : Dubia ad malam

K. EVALUASI TINDAK LANJUT

Nyeri LGS MMT Oedema Index

T0 Diam : 3 S: 15° - 0° - 25° Dorsi Fleksi : 4 maleolus = 1 cm Score FADI : 46


Tekan : 5 T: 10° - 0° - 10° Plantar Fleksi: 4 ↓ 5 = 3 cm
Gerak : 5 Inversi : 4 ↑ 5 = 3 cm
Eversi : 4

T1 Diam : 3 S: 15° - 0° - 25° Dorsi Fleksi : 4 maleolus = 3 cm Score FADI : 46


Tekan : 5 T: 10° - 0° - 10° Plantar Fleksi: 4 ↓ 5 = 3 cm
Gerak : 5 Inversi : 4 ↑ 5 = 3 cm
Eversi : 4

T2 Diam : 2 S: 15° - 0° - 25° Dorsi Fleksi : 4 Score FADI : 46


Tekan : 4 T: 10° - 0° - 10° Plantar Fleksi: 4 maleolus = 2 cm
Gerak : 4 Inversi : 4 ↓ 5 = 2 cm
Eversi : 4 ↑ 5 = 2 cm
L. HASIL TERAPI AKHIR
Pasien atas nama Ny. M umur 66 tahun, diagnosa Fisioterapi (penurunan Lingkup Gerak
Sendi, kelemahan pada anggota gerak bawah sinistra, dan gangguan sensibilitas) setelah
mendapatkan Fisioterapi 3 kali mendapatkan hasil sebagai berikut :
1. Terdapat penurunan nyeri
2. Belum terdapat perubahan yang signifikan pada lingkup gerak sendi ankle sinistra
3. Belum terdapat adanya peningkatan kekuatan otot
4. Belum terdapat perubahan yang signifikan pada sensibilitas pasien
5. Sudah terdapat penurunan nilai antropometri pada pengukuran oedema pasien

Ponorogo, September 2018


CE/Preceptor

(Agus Setiyawan, S.FT, Ftr )

Anda mungkin juga menyukai