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22/5/2019 Overview of gene therapy, gene editing, and gene silencing - UpToDate
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Descripción general de la terapia génica, la edición de

genes y el silenciamiento de genes
Autores: Phyllis Flomenberg, MD, Rene Daniel, MD, PhD
Section Editor: Anne Slavotinek, MBBS, PhD
Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 31 de enero de 2019.
INTRODUCCIÓN
Se están desarrollando varios métodos para tratar los trastornos genéticos, incluidas las
condiciones hereditarias (p. Ej., Monogénicas / mendelianas) y las condiciones adquiridas, como
el cáncer y las infecciones. Este tema revisa las técnicas moleculares que se pueden usar para
alterar la secuencia o expresión de un gen, incluida la terapia génica, la edición de genes y el
silenciamiento de genes.
Los temas separados discuten los conceptos relacionados y los usos clínicos o de investigación
de estos enfoques en condiciones médicas específicas:
● Enfermedades genéticas - (Ver "Principios básicos de las enfermedades genéticas" .)

● Pruebas genéticas - (Ver "Pruebas genéticas" .)
● Asesoramiento genético - (Consulte "Asesoramiento genético: interpretación de antecedentes
familiares y evaluación de riesgos" .)
CONCEPTOS BÁSICOS
Definiciones : las siguientes definiciones se aplican a los métodos descritos en este

documento. Un glosario más completo de términos relacionados se presenta por separado. (Ver
"Genética: Glosario de términos" .)
● Terapia génica: la terapia génica se refiere a la introducción de un gen o genes exógenos

en uno o más tipos de células autólogas o alogénicas. El nuevo gen puede ser referido como
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia g… 1/34
un transgén. La terapia génica se puede usar por varias razones (por ejemplo, para
suministrar un gen faltante, para evitar el papel de un gen faltante o para aumentar la terapia
para una enfermedad). La terapia génica es de uso clínico limitado o está bajo investigación
en varios tipos de trastornos. (Consulte 'Terapia génica' a continuación.)
● Edición de genes: la edición de genes se refiere a la creación de alteraciones específicas

de secuencia en el ADN de una célula mediante métodos moleculares que aprovechan la
reparación del ADN dirigida al sitio después de la rotura de la hebra. Esto se puede hacer
para corregir una variante genética patógena o para alterar otros procesos biológicos. La
célula diana puede ser una célula madre multipotente, como una célula madre
hematopoyética (HSC), una célula somática diferenciada o una célula madre embrionaria. La
edición de genes es un método de investigación para el cuidado de la salud en humanos.
(Ver 'Edición de genes' más abajo.)
● Silenciamiento de genes : el silenciamiento de genes se refiere a la reducción de la

expresión de un gen (o genes). Esto se puede realizar utilizando varios métodos, como los
RNA de horquilla corta (shRNA) u oligonucleótidos antisentido (ASO) que causan
interferencia de RNA (RNAi), o induciendo alteraciones epigenéticas que silencian la
transcripción de grupos de genes. Hay una serie de aplicaciones potenciales; Muy pocos
están en uso clínico. (Ver 'Silenciamiento de genes' a continuación.)
Las terapias epigenéticas se discuten por separado. (Ver "Principios de epigenética", sección
sobre 'Usos terapéuticos' .)
Transducción in vitro versus in vivo : las células se pueden transducir con un constructo
(terapia génica, edición de genes o silenciamiento de genes) ya sea in vitro (es decir, fuera del
cuerpo) o in vivo (por ejemplo, inyectadas en un tumor, inhaladas o administrado por vía
intravenosa). Después de la transducción in vitro, las células modificadas pueden administrarse al
paciente. Después de la transducción in vivo, la construcción de direccionamiento puede albergar
células diana. Las HSC pueden ser transducidas in vivo [ 1 ].
Las manipulaciones in vitro permiten una mayor oportunidad para la selección y prueba de las
células transducidas, mientras que la administración in vivo permite que las células permanezcan
en su nicho fisiológico, donde es menos probable que estén expuestas a tensiones ambientales
como la hiperoxia o la pérdida de adherencia normal. y, como resultado, pueden ser menos
susceptibles al estrés genotóxico.
En cualquier caso, puede ser posible administrar dosis repetidas de la terapia. Esto es más fácil
para los enfoques de tratamiento que no requieren terapia citotóxica para erradicar la médula
ósea.
Tipos de vectores : los constructos para la terapia génica o la edición de genes se envían a las
células de interés mediante un vector. La elección del vector puede tener un gran impacto en la
eficacia y la seguridad. Se han probado varios esqueletos de vectores desde el inicio de los
estudios de terapia génica. La mayoría de los vectores se derivan de virus, aunque se pueden
usar otros tipos de vectores.
Características de la cadena principal del vector - backbones vector difieren en un número

de características:
● Capacidad : diferentes vectores pueden acomodar construcciones de diferentes tamaños.

Algunos genes grandes o grupos de genes requieren un vector de gran capacidad.
● Producción : los vectores utilizados clínicamente deben producirse en cantidad suficiente

para su administración. Dependiendo de la aplicación clínica y del número de pacientes
afectados, las demandas de producción pueden influir en la selección del vector.
● Células diana : algunos virus tienen un tropismo específico del tejido. Esto puede ser
manipulado en algunos sistemas. Como ejemplo, los anticuerpos biespecíficos que pueden
redirigir un virus a otro tipo de células están bajo investigación en modelos preclínicos [ 2,3 ].
Algunos virus solo pueden infectar células en división, mientras que otros también pueden
infectar células en reposo.
● Integración versus no integración : los vectores de integración se insertan en el ADN

genómico de las células huésped y se replican en cada división celular, mientras que los
vectores no integrantes (episómicos) pueden perderse gradualmente con divisiones celulares
progresivas. Los vectores de integración conllevan riesgos asociados con su inserción en el
genoma, como crear nuevos genes de fusión, dañar genes existentes y / o llevar a un
aumento de la expresión de un gen adyacente desde una región promotora / potenciadora de
vector fuerte . (Ver 'Integración versus vectores no integrantes' a continuación.)
● Nivel de expresión : algunos genes requieren un nivel de expresión más alto, mientras que
otros pueden ser suficientes en niveles más bajos. Para enfermedades con herencia
autosómica recesiva, la restauración de una pequeña cantidad de función génica puede ser
suficiente para una terapia efectiva.
● Duración de la expresión : algunos vectores proporcionan una expresión a largo plazo, que
puede ser necesaria para las deficiencias genéticas. Otros pueden tener una expresión
transitoria, que puede ser ideal para los trastornos adquiridos (p. Ej., Cáncer, infección).
● Inmunogenicidad : el grado de inmunogenicidad del virus afecta la respuesta inmune del

huésped, lo que a su vez puede provocar efectos secundarios y pérdida de potencia. La
infección por virus es común en la población general y puede limitar el uso de ciertos
vectores adenovirales. Hay varios enfoques potenciales para evitar, reducir o anular la
inmunogenicidad, como se explica a continuación. (Ver 'Estrategias para reducir la
inmunogenicidad' a continuación.)

La integración de frente vectores no integrador - vectores de terapia génica temprana se

basan en virus que integran tales como retrovirus gamma. Estos fueron en su mayoría
suplantados por vectores lentivirales en los que se eliminaron los potenciadores de la repetición
del terminal largo (LTR), lo que resultó en una menor probabilidad de que los genes adyacentes
se activen, una mejor capacidad para transducir células que no se dividen y un período de cultivo
más corto [ 4 ] . Sin embargo, como se explica a continuación, los informes iniciales con ciertas
construcciones de vectores integradores describieron casos de oncogénesis, incluida la
leucemogénesis fatal, y un cuerpo sustancial de trabajo posterior se ha centrado en los vectores
no integradores. (Consulte "Preocupaciones potenciales con la terapia génica" a continuación).
Los vectores no integrantes incluyen los derivados de virus no integradores (por ejemplo,
adenovirus, virus adenoasociados [AAV], poxvirus como Vaccinia), lentivirus deficientes en la
integración y vectores no virales (por ejemplo, plásmidos, cromosomas artificiales, nanopartículas
) [ 5,6]. Los vectores de adenovirus y AAV pueden infectar una variedad de tipos de células,
incluidas las células que no se dividen. Por ejemplo, se pueden usar diferentes serotipos de AAV
para infectar tejidos específicos; en particular, los AAV tienen una buena eficiencia para transducir
el hígado, los músculos y el tejido nervioso. Estos virus potencialmente evitan los efectos
oncogénicos relacionados con la mutagénesis de inserción o el aumento de la expresión de
genes no relacionados que se encuentran cerca del sitio de inserción. Sin embargo, existen
preocupaciones sobre la integración de AAV de muy baja frecuencia en el ADN celular y el riesgo
potencial de genotoxicidad [ 7 ].
La mayoría de los vectores adenovirales son deficientes en la replicación (debido a la eliminación

de la región temprana 1A [E1A]) y pueden acomodar inserciones grandes (hasta 37 kb en
vectores "sin tripulación" de alta capacidad); pueden expresar mayores cantidades de proteínas
recombinantes que otros vectores [ 8 ]. Por el contrario, el AAV de tipo salvaje mucho más
pequeño es naturalmente defectuoso en la replicación y puede replicarse solo en presencia de un
virus auxiliar (adenovirus); Los vectores AAV solo pueden empaquetar secuencias de ADN de
hasta 5 kb.
Debido a que los adenovirus y los virus adenoasociados normalmente no se integran en el

genoma del hospedador, el ADN del vector seguirá siendo episomal y se eliminará cuando la
célula se divida o muera. Además, debido a su tropismo en el hígado después de la
administración sistémica, la reorientación es esencial para su uso en otros tejidos.
Otra desventaja de los vectores adenovirales es su inmunogenicidad. Las posibles consecuencias

son dos:
● Incapacidad para recibir terapia génica debido a una inmunidad previa : muchas
personas han desarrollado inmunidad a los adenovirus de infecciones respiratorias comunes
(consulte "Patogenia, epidemiología y manifestaciones clínicas de la infección por
adenovirus" ). Estas infecciones o exposiciones previas de una dosis previa de terapia génica

pueden provocar anticuerpos neutralizantes específicos para el serotipo, y las células que
han sido transducidas con construcciones adenovirales pueden ser eliminadas por linfocitos
T citotóxicos CD8 + que pueden reconocer diferentes serotipos [ 9,10 ]. Puede ser posible
diseñar vectores que eviten o anulen la inmunogenicidad; Esta es un área activa de
investigación. (Ver 'Estrategias para reducir la inmunogenicidad' a continuación.)
● Complicaciones inmunes / inflamatorias del tratamiento : en ciertos casos, las

reacciones inmunes / inflamatorias a un constructo de terapia génica adenovírica pueden ser
graves. Estas reacciones pueden afectar preferentemente al hígado ya que los macrófagos
hepáticos captan partículas virales y secretan citocinas inflamatorias. Los anticuerpos
antivirales también pueden contribuir. Ciertos serotipos adenovirales han producido
reacciones inflamatorias agudas, una de las cuales fue fatal [ 11-13 ].
Un porcentaje menor de los vectores virales en estudio está integrando vectores derivados de la
columna retroviral [ 14 ]. Estos incluyen vectores lentivirales como los derivados del VIH (con
genes patógenos eliminados), virus espumoso (FV), virus de la leucemia murina (MLV) y sarcoma
aviar y virus de la leucosis (ASLV). Los lentivirus son atractivos porque pueden infectar células
que no se dividen. Sin embargo, los ensayos clínicos que utilizan vectores de integración se han
asociado con eventos adversos graves, incluida la leucemogénesis, destacando la importancia de
las preocupaciones de seguridad relacionadas con el sitio de inserción en el genoma de la célula
huésped [ 15-17]]. Para reducir el potencial de mutagénesis de inserción y los efectos adversos
relacionados, los genes responsables de la competencia de replicación se proporcionan en un
plásmido "auxiliar" separado; esto evita que el vector de terapia génica se replique de forma
independiente y se inserte en otros sitios en el genoma. Otras modificaciones incluyen un diseño
de autoinactivación (SIN) en el que se eliminan las regiones promotoras / potenciadoras , que
podrían causar la transcripción de genes cerca del sitio de integración.
Otro tipo de vector de integración aprovecha los transposones, que utilizan una enzima
transposasa para cortar y pegar el gen de interés en el genoma del huésped [ 18 ]. Se incluyen
medidas de seguridad similares a las utilizadas con los retrovirus (por ejemplo, proporcionar la
enzima transposasa en un plásmido separado).
Estrategias para reducir la inmunogenicidad : las estrategias para reducir o anular la

inmunogenicidad de los vectores adenovirales incluyen uno o más de los siguientes:
● Uso de serotipos de adenovirus a los que la mayoría de las personas no han estado
expuestas (p. Ej., Serotipo 35 de adenovirus del grupo B, que tiene una afinidad especial por
las células hematopoyéticas) [ 19-22 ].
● Uso de serotipos de adenovirus que infectan a otras especies (p. Ej., Chimpancés o perros) [
23,24 ].

● Inserción de genes que inhiben las respuestas inmunitarias o inflamatorias (p. Ej., Genes de
la región 3 adenoviral temprana [E3] que es responsable de regular a la baja las respuestas
del huésped) [ 25 ].
● Eliminación de genes virales que pueden crear epítopos inmunogénicos [ 26-28 ]. Sin
embargo, la eliminación de E1 y E4 no eliminó la inmunogenicidad [ 11-13 ].
● Inducción de tolerancia inmune [ 29-31 ].
Otra estrategia es dirigir el uso de vectores adenovirales a entornos clínicos en los que la
expresión transitoria de alto nivel sea óptima (por ejemplo, tratamiento limitado del cáncer o una
infección).
Estos enfoques siguen siendo un área activa de investigación.
Los vectores de AAV son menos inmunogénicos que los vectores adenovirales, pero la
inmunogenicidad sigue siendo un problema importante que interfiere con la expresión sostenida
de AAV [ 7 ]. Curiosamente, la inmunogenicidad no se predijo en modelos animales, pero ocurrió
en ensayos clínicos, probablemente debido al hecho de que la mayoría de los individuos tienen
respuestas inmunes a la memoria a los AAV debido a los anticuerpos neutralizantes específicos
del AAV desarrollados en la infancia. En un estudio en el que los pacientes con hemofilia B
(deficiencia de factor IX) fueron tratados con AAV2-factor IX a través de la arteria hepática, la
expresión del factor IX fue de corta duración, y los participantes desarrollaron hepatitis transitoria
asociada con el desarrollo de respuestas de células T CD8 + a la cápside del AAV [ 32]. En un
estudio posterior que utilizó la administración intravenosa de otro serotipo de AAV (AAV8) con un
transgén de factor IX optimizado con codón en seis pacientes, solo los dos individuos que
recibieron la dosis más alta del vector desarrollaron transaminitis; el tratamiento con prednisona
normalizó sus niveles de transaminasas y mantuvo los niveles de factor IX [ 33 ]. Por lo tanto, las
estrategias para limitar la dosis del vector y para utilizar la inmunosupresión transitoria se han
adoptado en muchos ensayos clínicos posteriores. (Consulte "Hemofilia A y B: manejo de rutina,
incluida la profilaxis", sección sobre 'Terapia génica' .)
El vector de AAV se puede encontrar en los fluidos corporales durante varias semanas después
de la administración sistémica, pero no se ha asociado con ningún problema identificable en
ensayos con animales y humanos.
Hay una serie de ensayos clínicos en curso que utilizan AAV para múltiples aplicaciones
diferentes que van desde la distrofia muscular hasta la insuficiencia cardíaca grave. (Consulte
"Estrategias de investigación y emergentes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca",
sección "Terapia génica" y "Distrofia muscular de Duchenne y Becker: Tratamiento con
glucocorticoides y modificadores de la enfermedad", sección "Otras terapias de investigación" .)

TERAPIA DE GENES
Las aplicaciones clínicas de la terapia génica - La terapia génica es un enfoque

fundamentalmente diferente de la mayoría de los otros productos terapéuticos, ya que tiene como
objetivo tratar la causa fundamental de una enfermedad en lugar de los síntomas [ 8 ]. La terapia
génica tiene un uso clínico limitado y está bajo investigación en varios trastornos.
Trastornos genéticos : la terapia génica es una forma atractiva de proporcionar un gen que
funciona normalmente a un individuo que ha heredado una variante o variantes de un gen
patógeno. En muchos casos, el nivel de expresión no necesita ser completamente restaurado a la
normalidad; en algunos casos, una expresión de muy bajo nivel es suficiente para mejorar
enormemente una enfermedad.
A menudo, se usa una variante con propiedades especiales (p. Ej., Una versión antiadherente de
beta globina en la enfermedad de células falciformes, una forma más hemostáticamente activa de
factor IX en la hemofilia B). Además de proporcionar efectos clínicos más favorables, el uso de un
transgén que difiere en secuencia de un gen endógeno facilita el monitoreo del nivel de expresión
del transgén.
Para los trastornos hematológicos y los síndromes de inmunodeficiencia que de otro modo
podrían tratarse con trasplantes de células hematopoyéticas alogénicas (HCT), la terapia génica
con células madre hematopoyéticas autólogas (HSC) modificadas ofrece la capacidad de
proporcionar una reconstitución hematopoyética con células sanguíneas autólogas que funcionan
normalmente, evitando el riesgo de injerto. Enfermedad del huésped adverso (GVHD). Además,
la restauración de los recuentos de células normales puede ser más rápida que con HCT
alogénico, lo que reduce potencialmente los riesgos asociados con las citopenias post-HCT (p.
Ej., Hemorragia asociada con trombocitopenia, infección asociada a neutropenia).
Los ejemplos de trastornos genéticos que pueden ser susceptibles a la terapia génica incluyen los
siguientes:
● Los defectos de la retina son buenos candidatos para la terapia génica porque el ojo es
adecuado para la inyección intraocular directa [ 34 ]. El ojo también tiene privilegios
inmunitarios (es decir, es capaz de aceptar antígenos extraños sin montar una respuesta
inmune / inflamatoria ), lo que reduce potencialmente la posibilidad de reacciones
inflamatorias adversas y / o el rechazo del vector. Además, es posible tratar los ojos de forma
independiente, lo que permite evaluar la eficacia en un ojo antes de tratar el otro y reducir el
potencial de deterioro visual.
En diciembre de 2017, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Aprobó una

terapia génica para la pérdida de la visión (voretigene neparvovec-rzyl [Luxturna]) para el
tratamiento del trastorno degenerativo de la retina congénita. Amaurosis congénita 2 de

Leber (LCA2) en individuos con confirmación bialélica. RPE65 mutaciones [ 35 ]. El vector se

basa en un vector AAV2 que administra un ADN complementario de RPE65 humano de tipo
salvaje (ADNc) [ 36]. En estudios preclínicos, el vector se detectó principalmente en fluidos
intraoculares, con un poco de desprendimiento transitorio en lágrimas y suero; No hubo
eventos adversos relacionados con el vector. Los pacientes tratados con este agente en
estudios clínicos que han sido seguidos durante hasta nueve años han experimentado
mejoras en la visión sin efectos adversos graves asociados con el tratamiento, aunque hubo
casos de aumento de la presión intraocular y eventos maculares que en su mayoría se
resolvieron. La distrofia retiniana asociada a RPE65 afecta aproximadamente a 1000 a 3000
pacientes en los Estados Unidos. El costo de esta terapia genética en el momento de su
licencia fue de aproximadamente USD $ 850,000 por un tratamiento de una sola vez.
(Consulte "Retinitis pigmentosa: Tratamiento", sección sobre 'Terapia génica' .)
hemofilia
● La es muy susceptible a la terapia génica porque la expresión del factor de
coagulación deficiente (factor VIII o factor IX) a niveles muy bajos (por ejemplo, desde el
inicio indetectable hasta más del 2 por ciento de lo normal con terapia génica) es suficiente
para transformar el fenotipo clínico de uno de sangrado grave y potencialmente mortal a un
trastorno de sangrado leve. Debido a que las proteínas de coagulación circulan en el torrente
sanguíneo, en principio pueden producirse a partir de uno de varios tipos de células con
acceso al espacio intravascular. Un vector de AAV no integrador que se dirige al hígado ha
sido el más prometedor, con informes que describen la eficacia en un pequeño número de
pacientes. El uso de la terapia génica en la hemofilia se discute con más detalle por
separado. (Ver"Hemofilia A y B: manejo de rutina, incluida la profilaxis", sección
"Tratamientos profilácticos en desarrollo" .
● La fibrosis quística es un trastorno genético único que podría corregirse o mejorarse con la
terapia génica. Debido a que las principales complicaciones clínicas surgen en los epitelios
respiratorios, la administración del constructo de terapia génica podría realizarse por
inhalación. Esto plantea la posibilidad de repetir la dosificación utilizando un vector no
integrante.
hemoglobinopatías
● Las (p. Ej., Enfermedad de células falciformes, talasemia) son un objetivo
atractivo para la terapia génica debido a que la producción de una pequeña cantidad de
cadenas normales de globina (o reactivación de la expresión de la hemoglobina fetal) puede
mejorar dramáticamente la función de los glóbulos rojos (RBC) y elevar la hemoglobina. nivel
suficiente para reducir las complicaciones de la enfermedad. Sin embargo, la globina normal
debe producirse en el desarrollo de precursores de GR y, por lo tanto, para que sea
clínicamente útil, el transgén debe introducirse en las HSC que puedan expandirse lo
suficiente como para producir suficientes glóbulos rojos maduros. Es probable que este tipo
de terapia génica para hemoglobinopatías requiera HCT autóloga utilizando HSC
transducidas con un vector integrador. (Ver "Terapias de investigación para la enfermedad de

células falciformes", sección sobre 'Terapia génica' y"Manejo y pronóstico de las talasemias",
sección "Terapia génica y otras modificaciones de la TCH" .
síndromes
● Los de inmunodeficiencia debidos a defectos de un solo gen son buenos candidatos
para la terapia génica porque el gen faltante se puede proporcionar en las HSC. De manera
similar a las hemoglobinopatías, este enfoque probablemente requeriría TCH utilizando un
vector integrador insertado en las HSC. Se han investigado varias condiciones, como se
discutió por separado. (Ver "Terapia génica para la inmunodeficiencia primaria" .)
● Varios otros trastornos genéticos son candidatos potenciales para la terapia génica, incluidos
ciertos defectos metabólicos hereditarios, síndromes hereditarios de insuficiencia de la
médula ósea y otros trastornos de un solo gen. Estos se discuten en revisiones de temas
separados. (Consulte "Disqueratosis congénita y otros síndromes de telómeros cortos",
sección "Terapias para mejorar la función de los telómeros" y "Descripción general del
manejo de la epidermólisis ampollosa", sección "Terapia génica" y "Retinitis pigmentosa:
Tratamiento", sección sobre "Gen" terapia ' y "Síndrome de Crigler-Najjar", sección sobre'
Terapia génica ' .)
Tanto los vectores HSC modificados con lentivirus como los vectores de AAV se encuentran bajo
investigación clínica para tratar una serie de trastornos genéticos, como la adrenoleucodistrofia, la
leucodistrofia metacromática, el síndrome de Wiskott-Aldrich, la enfermedad granulomatosa
crónica, la inmunodeficiencia combinada grave (SCID) y la talasemia [ 37 ].
Terapia contra el cáncer : existen varios enfoques para utilizar la terapia génica como un
componente del tratamiento del cáncer. Algunos de estos pueden ser apropiados para tumores
malignos hematológicos así como para tumores sólidos. Los ejemplos incluyen lo siguiente:
● Respuesta inmune antitumoral : la terapia génica se puede usar para aumentar la

respuesta inmune y la destrucción inmune de las células tumorales. Como ejemplos:
modificación ex vivo de linfocitos T autólogos para hacer que expresen un receptor de

• La
antígeno quimérico (CAR) se puede usar para dirigir los linfocitos propios del paciente a
sus propias células tumorales; Esto se conoce como terapia CAR-T o inmunoterapia con
células T. El uso de células T para la terapia CAR ha demostrado una eficacia notable en
ciertas neoplasias malignas linfoides [ 38,39 ]. Los productos comerciales de células
CAR-T (p. Ej., Tisagenlecleucel , axicabtagene ciloleucel ) se pusieron a disposición para
uso clínico en 2017. El uso de HSC para la terapia CAR está bajo investigación [ 40 ]. El
uso clínico de las terapias CAR-T se presenta por separado. (Consulte "Tratamiento de
la leucemia linfoblástica aguda recidivante o refractaria en adultos", sección sobre 'CAR-
T' y"Tratamiento del linfoma de células B grandes difusas recidivante o refractario", en la
sección "Células del receptor T del antígeno quimérico (CAR-T)" y "Tratamiento del
mieloma múltiple recidivante o refractario" .

• Talimogene laherparepvec (T-VEC, Imlygic) es un virus del herpes simple modificado

(HSV) diseñado para expresar el factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos (GM-CSF); se aprobó en 2015 en los Estados Unidos y Europa para el
tratamiento de un melanoma no resecable [ 5,41 ]. El virus se inyecta directamente en
las lesiones cutáneas, subcutáneas o nodales; La dosis se basa en el tamaño de la
lesión. Se cree que su mecanismo implica el reclutamiento y la activación de células
inmunitarias en el sitio del tumor. En un ensayo en el que 436 pacientes fueron
asignados al azar para recibir T-VEC o GM-CSF subcutáneo, T-VEC se asoció con tasas
más altas de respuesta general y respuesta duradera y una tendencia hacia una mejor
supervivencia general (cociente de riesgo [HR] 0,79; IC del 95% 0.62-1.00) [ 42]. Debido
a que este es un herpesvirus, su eficacia puede ser atenuada por el aciclovir ; Esto
puede ser útil terapéuticamente, pero también puede ser una consecuencia involuntaria
de la terapia antiviral. Esta terapia y su uso en el melanoma se discuten en más detalle
por separado. (Ver "Melanoma cutáneo: manejo de la recidiva local" .)
Otras terapias genéticas dirigidas a la respuesta inmune están bajo investigación.
• También es posible la modificación de otras células inmunitarias como las células

asesinas naturales (NK) o macrófagos para expresar un CAR [ 43 ]. Una ventaja
propuesta de este enfoque es que no se requiere que las células autólogas generen las
células CAR, lo que significa que la terapia podría usarse "lista para usar". Incluso si el
huésped montó una respuesta inmune contra los macrófagos CAR-NK o CAR, podría
tomar varios días, durante los cuales las células CAR podrían continuar matando el
tumor. Este enfoque está bajo investigación para tumores malignos hematológicos y
tumores sólidos.
• En un estudio de un adenovirus oncolítico que expresaba GM-CSF (Ad5-D24-GMCSF)

en 16 pacientes con tumores sólidos avanzados, dos tuvieron respuestas completas,
uno tuvo una respuesta parcial y cinco tuvieron una enfermedad estable [ 44 ]. En un
ensayo de fase II de 136 pacientes con cáncer de cabeza y cuello o carcinoma
nasofaríngeo, la administración de quimioterapia en combinación con un vector de
adenovirus recombinante que expresa endostatina humana incrementó la supervivencia
libre de progresión más que la quimioterapia sola [ 45 ].
● Lisis tumoral directa : los virus oncolíticos son un método para matar selectivamente o
preferentemente células tumorales debido a la replicación viral y la lisis de células tumorales.
Los virus no integradores han sido diseñados con mutaciones que permiten la replicación
viral y la lisis celular en células tumorales pero no en células normales (es decir, adenovirus
que se replican condicionalmente).
• ONYX-015 (anteriormente llamado DL1520) fue el primer adenovirus oncolítico o de

replicación condicional creado. Se basó en el concepto de que los adenovirus pueden
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia … 10/34

matar las células inactivando el supresor de tumores p53 a través de la proteína de la

región 1B (E1B) -55 kD temprana, pero una gran cantidad de tumores carecen de p53;
por lo tanto, el gen viral E1B podría eliminarse, lo que lleva a un virus que solo es capaz
de replicarse y destruir las células cancerosas p53 negativas. Las células normales con
p53 de tipo salvaje no se dañarán. Esta idea se consideró un avance brillante, pero
aparentemente el mecanismo propuesto era incorrecto, ya que se encontró que la
replicación del virus E1B eliminado es p53 independiente. ONYX-015 puede ser capaz
de destruir células tumorales por un mecanismo no relacionado, posiblemente
involucrando el factor de unión a la caja de proteína Y,46,47 ]. Los estudios iniciales de
ONYX-015 parecían prometedores, pero la tecnología se vendió posteriormente a una
compañía que no realizó ensayos que incluían un punto final de supervivencia, por lo
que su verdadera eficacia sigue sin estar clara [ 46,48 ].
Una versión ligeramente modificada de ONYX-015 (Oncorine, anteriormente llamada

H101) se aprobó posteriormente en China y se autorizó en 2006 para el tratamiento del
cáncer de nasofaringe refractaria en combinación con quimioterapia, según un criterio de
valoración sustituto [ 49 ]. En un ensayo aleatorizado de 82 pacientes con carcinoma
nasofaríngeo, la administración de un adenovirus alterado por p53 en combinación con
radioterapia resultó en una supervivencia significativamente más larga sin enfermedad
en comparación con la radioterapia sola [ 50 ]. En un ensayo aleatorizado que incluyó a
107 pacientes con cáncer oral, los tratados con resección quirúrgica seguida de
radioterapia y un adenovirus recombinante p53 tuvieron una tasa de recaída más baja
que los tratados con cirugía y radioterapia sola [ 51]]. ONYX-015 y los virus oncolíticos
relacionados no están aprobados para uso clínico en los Estados Unidos.
Se han incorporado otras modificaciones para mejorar la eficacia y la seguridad. Como

ejemplo, el promotor de la transcriptasa inversa de la telomerasa humana (hTERT) se
usó para restringir la replicación de un vector de adenovirus a células cancerosas
positivas a la telomerasa; en un modelo animal, esta construcción inhibió el crecimiento
de los xenoinjertos tumorales de manera más eficiente que ONYX-015 [ 52 ]. Otro grupo
utilizó un adenovirus de replicación condicional con una eliminación de 24 bases en el
gen E1 que se dirige a la ruta RB / p16 ("delta-24") que también codifica una proteína de
fibra quimérica (Ad serotipo 3) para facilitar la entrada de células tumorales; en un
modelo de ratón de cáncer de ovario, se demostró que esto mejora significativamente la
supervivencia [ 53 ].
transducción
• Se delacélulas tumorales con un gen "suicida" (p. Ej., Timidina quinasa [HSV-tk]
ha propuesto
del virus del herpes simple) que las haría susceptibles al medicamento antiviral
ganciclovir como estrategia para ciertas neoplasias malignas localizadas, como el
retinoblastoma y el mesotelioma. [ 54,55 ].

• En una estrategia relacionada, los glioblastomas se inyectaron directamente con un

vector gamma-retroviral que codifica la enzima citidina deamidasa (vocimagene
amiretrorepvec; Toca 511) [ 56]. Cuando un paciente que recibe esta terapia recibe 5-
fluorocitosina sistémica (5-FC), las células tumorales que expresan la enzima citidina
desaminasa convierten el 5-FC en 5-FU, que tiene actividad antineoplásica. Por lo tanto,
esta estrategia da como resultado concentraciones locales muy altas del agente
citotóxico con toxicidad sistémica reducida. En una serie de 56 pacientes con
glioblastoma que fueron tratados con este método, 16 (30 por ciento) tuvieron algún
beneficio clínico, y 6 (11 por ciento) tuvieron una respuesta completa o parcial duradera
durante seis meses o más. La mediana de supervivencia de los pacientes con tumores
que respondieron fue mayor de lo esperado según los controles históricos.
• Se desarrolló un poliovirus modificado genéticamente, atenuado en vivo, que tiene

tropismo por las células del glioblastoma, para causar la lisis celular sin dañar los tejidos
neuronales normales; 61 pacientes con glioblastoma recurrente que fueron tratados con
este constructo tuvieron una mejor supervivencia de dos y tres años que los controles
históricos [ 57 ]. El constructo fue entregado directamente al tumor. Los pacientes fueron
inmunizados contra el poliovirus antes de recibir el constructo, para prevenir el posible
desarrollo de polio.
Como se señaló anteriormente, algunos ensayos que usan virus de ingeniería genética para tratar
el cáncer han usado la inyección intratumoral directa, mientras que otras terapias como las
células CAR-T se administran de manera sistémica. En principio, se podría administrar una
terapia celular o de virus genéticamente modificada por cualquier vía (inyectada en células
tumorales o administrada por vía intravenosa). En cualquier caso, la diseminación del virus sería
fundamental para matar las células cancerosas que no se inyectaron y / o que se metastatizaron
en otras partes del cuerpo. Los enfoques intralesionales y sistémicos han sido bien tolerados, y
los efectos secundarios más comunes incluyen síntomas similares a los de la influenza (p. Ej.,
Fiebre, escalofríos, malestar general) [ 42,50,51]. Una excepción es el síndrome de liberación de
citoquinas (SRC) que resulta de la activación inmune masiva en individuos con una gran carga
tumoral. Estos temas y otras estrategias de inmunoterapia para el cáncer se discuten con más
detalle por separado. (Ver "Principios de la inmunoterapia del cáncer" .)
Otro enfoque de la terapia génica para el cáncer es proteger las células normales (no
cancerosas) de los medicamentos de quimioterapia, lo que permite administrar dosis más altas de
quimioterapia. Como ejemplo, algunas investigaciones se han centrado en la introducción de un
gen de resistencia a los medicamentos en las HSC normales como una forma de protegerlos de
la quimioterapia que es tóxica para las HSC en la médula ósea, causando citopenias y riesgos
asociados (por ejemplo, riesgo de sangrado con trombocitopenia infecciosa). riesgo de
neutropenia). Estas toxicidades hematológicas suelen ser limitantes de la dosis de estos
fármacos, y una fuente de HSC que sea resistente a la quimioterapia citotóxica podría permitir

que se administren dosis más altas de terapia de forma más segura. Como
ejemplo,temozolomida o carmustina [BCNU]) [ 58 ]. En un pequeño estudio, siete pacientes con
glioblastoma de alto grado tratados con HSC modificadas recibieron dosis muy altas de
quimioterapia y tuvieron una mejor supervivencia en comparación con los controles históricos [ 40
].
Entrega Antibody - la transferencia de genes de anticuerpos es un enfoque de investigación

a la terapia recombinante anticuerpo monoclonal (mAb) que utiliza un constructo de terapia
génica para producir el mAb en el interior del paciente en lugar de la administración del
anticuerpo directamente (es decir, dar al paciente el ADN del anticuerpo en lugar de la proteína ) [
59 ].
Los estudios preclínicos de transferencia de genes de anticuerpos han utilizado vectores virales,
así como plásmidos desnudos o minicírculos de ADN o ARN mensajero desnudo (ARNm); estos
se pueden inyectar en el músculo esquelético, administrarse por vía intravenosa y permitir que se
alojen en el hígado, o se pueden administrar por otras vías [ 59 ].
Este enfoque no se ha utilizado clínicamente. Si se desarrollara, podría tener aplicaciones en el

tratamiento de una amplia variedad de afecciones para las cuales los mAb ya están en uso
clínico, así como otras indicaciones como enfermedades infecciosas. Como ejemplo, la
administración intramuscular de un AAV que codifica un anticuerpo neutralizador del VIH-1
ampliamente neutralizado protege a los ratones humanizados contra la exposición intravenosa e
intravaginal con el VIH [ 60 ]. La eficacia de este enfoque también se demostró en un modelo
simio, aunque se requirió inmunosupresión con ciclosporina para mantener la expresión de mAb [
61 ]. Las posibles complicaciones incluyen toxicidades asociadas con la terapia génica, así como
efectos adversos específicos relacionados con el mAb (consulte "Preocupaciones potenciales con
la terapia génica"a continuación y "Descripción de los anticuerpos monoclonales terapéuticos",
sección "Eventos adversos" ). Esto último puede complicarse por la incapacidad de interrumpir el
suministro del mAb al paciente cuando se desee.
Posibles inquietudes con la terapia génica : se han expresado inquietudes acerca de la

eficacia y seguridad de la terapia génica, tanto teóricas como basadas en los resultados adversos
del paciente:
● Reacciones inmunológicas e inflamatorias / respuesta inmunogénica : como se

mencionó anteriormente, los vectores de terapia génica pueden ser ineficaces en algunos
individuos debido a la inmunidad previa al virus utilizado para generar el constructo del
vector, o pueden inducir complicaciones debido a una reacción inflamatoria a las proteínas
virales. que puede ser intenso. (Consulte 'Integración versus vectores no integrantes' más
arriba).

● Mutagénesis de inserción / genotoxicidad : la genotoxicidad, incluida la mutagénesis de

inserción, la expresión aberrante de genes cerca del sitio de inserción y la creación de
proteínas de fusión oncogénicas, es una preocupación importante basada en los resultados
de los ensayos tempranos de terapia génica. La leucemia linfocítica aguda (LLA) y otros
trastornos linfoproliferativos de células T se desarrollaron en 5 de los 20 niños que
participaron en ensayos tempranos de terapia génica para los síndromes de
inmunodeficiencia [ 4,15,16 ]. Varias de estas neoplasias malignas involucraron inserciones
virales cerca del dominio LIM solo 2 (LMO2) u otros protooncogenes conocidos. Algunos
fueron tratados efectivamente con quimioterapia, pero hubo algunas muertes. Se produjeron
mielodisplasia y leucemias mieloides en otros participantes del ensayo [ 17,62]. Los detalles
de los resultados para los síndromes de inmunodeficiencia específicos se presentan en
detalle por separado. (Ver "Terapia génica para la inmunodeficiencia primaria" .)
Siguió una gran cantidad de investigaciones sobre el diseño de vectores, con el objetivo de
alterar secuencias de vectores como las secuencias promotoras y potenciadoras en las
repeticiones de vectores de terminales largos (LTR) que fueron responsables de estos
efectos genotóxicos. Las mejoras han incluido el desarrollo de vectores autoinactivadores
(SIN) que carecen de secuencias intensificadoras fuertes, la introducción de "secuencias
aislantes" que separan a los promotores de los potenciadores y / o promueven una
configuración abierta de cromatina, y la inclusión de secuencias de microARN que podrían
bloquear la expresión del transgén en ciertos tipos de células (p. ej., células madre) [ 63-65].
Posteriormente, más de 100 pacientes han sido tratados en ensayos clínicos de terapia
génica (sin incluir las células CAR-T) utilizando varias combinaciones de estas mejoras, y la
seguridad parece mejorar mucho, sin eventos adversos relacionados con los vectores
lentivirales [ 66 ]. En su mayor parte, la eficacia ha sido bastante buena. Sin embargo, el
riesgo de genotoxicidad debe considerarse en todas las terapias que buscan manipular el
genoma (p. Ej., Terapia génica y edición de genes). (Consulte 'Efectos adversos potenciales
de la edición de genes' a continuación.)
El costo puede ser una barrera insuperable para la terapia génica para muchas personas. Una
terapia génica basada en AAV para un trastorno genético raro tuvo un precio de más de USD $ 1
millón, que se ha citado como una razón para la baja aceptación clínica y la decisión eventual de
no continuar con la aprobación de esta terapia [ 66 ]. Por otro lado, se ha estimado que la terapia
génica para la hemofilia B ahorra más de USD $ 200,000 al año para aquellos que ya no
necesitan profilaxis de factor de rutina [ 67 ].
Edición de genes
Métodos y desarrollo : a diferencia de la terapia génica, que proporciona un nuevo gen en un

vector separado, la edición de genes implica alterar directamente la secuencia genómica

endógena de una célula. Como su nombre lo indica, la edición de genes es específica de la

secuencia y busca realizar alteraciones genómicas altamente específicas. En principio, las células
diana podrían incluir cualquier número de tipos de células, incluida una célula madre pluripotente
de un embrión en etapa temprana, una célula madre multipotente específica de tejido o una célula
somática madura como un linfocito T. Después de que el genoma se haya editado en una célula
en división, se esperaría que toda la progenie contuviera la versión editada del gen.
La edición de una secuencia genética requiere que el ADN se corte (por ejemplo, una rotura de
doble cadena [DSB] introducida por una enzima endonucleasa) en una posición única y que los
dos extremos cortados se junten o reparen ( figura 1). Durante el proceso de reparación, la
secuencia de ADN original en la vecindad del corte se reemplaza por una secuencia nueva y
alterada. La nueva secuencia se introduce mediante una plantilla que se entrega en la célula
objetivo junto con la enzima endonucleasa. Para que la terapia sea efectiva y segura, la precisión
del reconocimiento, la escisión y la reparación del ADN debe ser extremadamente alta, con
cambios precisos en el marco y una ausencia de efectos fuera del objetivo (es decir, cambios en
los genes o secuencias que no son el objetivo). objetivo previsto). Este enfoque se ha utilizado
eficazmente en sistemas de modelos celulares y animales. Varios sistemas biológicos y tipos de
nucleasas proporcionan estas capacidades para editar ADN de doble cadena endógeno:
● CRISPR-Cas9 - CRISPR (repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente

intercaladas) y la endonucleasa asociada a la proteína 9 (Cas9) asociadas a CRISPR son
parte de un antiguo sistema bacteriano evolutivamente conservado para responder a los
virus que infectan las bacterias (bacteriófagos) [ 68]. Los arreglos CRISPR son regiones de
ADN en los genomas bacterianos que pueden usarse para almacenar información genética
de infectar virus y elementos genéticos móviles. Cuando la bacteria se reinfecta con un virus
encontrado anteriormente, la secuencia CRISPR se puede transcribir en el ARN que puede
guiar proteínas efectoras a la región homóloga en el genoma viral, donde puede ser
escindida por endonucleasas. Cas9 es una de esas endonucleasas; hay muchos otros que
pueden localizar y dividir el ADN con una secuencia específica (por ejemplo, Cpf1, Cas12).
En el laboratorio, Cas9 se puede guiar a prácticamente cualquier secuencia de ADN
cambiando la secuencia del ARN guía (ARNg) para que coincida con la secuencia de ADN
de interés. Se pueden usar ARNg optimizados para hacer que el gen dirigido a más
específico [ 69,70]. Cas9 y el gRNA pueden administrarse a las células utilizando los
vectores virales y no virales descritos anteriormente. (Ver 'Tipos de vectores' arriba.)
● Nucleasas de dedos de zinc (ZFN) : una familia de enzimas denominadas nucleasas de

dedos de zinc (ZFN) es capaz de dividir sitios específicos en el ADN y puede dirigirse al gen
de interés [ 71 ]. Las ZFN se generaron como proteínas híbridas mediante la fusión de un
módulo de unión al ADN compuesto por varias matrices de dedos de cinc con un módulo de
escisión del ADN de la endonucleasa de restricción FokI [ 72 ]. La división de FokI se basa
en la formación de dímeros entre sus dominios catalíticos, lo que requiere que se generen

dos proteínas híbridas FokI de dedos de zinc. Un monómero se une a la cadena de ADN
directa y el otro monómero se une a la cadena de ADN inversa [ 72]. Cada "dedo" reconoce
aproximadamente tres pares de bases de ADN, y la endonucleasa solo puede cortar el ADN
cuando dos ZFN se unen a ambas cadenas del ADN objetivo en la orientación correcta. Los
dos monómeros FokI deben estar muy cerca para permitir la formación de dímeros, la
actividad catalítica y la generación de DSB [ 72 ]. Aunque la especificidad de la unión de ZFN
es alta debido a las dos proteínas híbridas y la secuencia de enlace interpuesta, se requiere
una ingeniería considerable para producir dedos de zinc capaces de unirse a cualquier
secuencia de ADN deseada, lo que hace que el proceso sea costoso, laborioso y difícil de
reproducir [ 72 ] .
● TALENs : las proteínas de tipo activador de la transcripción (TAL) son un tipo de proteína
producida por un patógeno vegetal ( Xanthomonas ); Son capaces de alterar la expresión
génica de las plantas. Los TAL pueden modificarse para tener actividad de endonucleasa
fusionando un dominio de unión al ADN del efector de TAL (compuesto de 33 a 35
repeticiones de aminoácidos) a un dominio de escisión del ADN [ 73 ]. Estos complejos se
denominan TALENs (nucleasas efectoras de tipo activador de la transcripción). De manera
similar a las ZFN, la enzima FokI independiente de la secuencia funciona como una nucleasa
específica del sitio, y las TALEN pueden inducir eficientemente DSB que requieren
reparación por uniones no homólogas (NHEJ) y reparación dirigida por homología (HDR) en
células madre pluripotentes humanas y células somáticas [ 73 ].
Los TALEN tienen la capacidad de reconocer secuencias específicas de ADN a través de dos
residuos de aminoácidos hipervariables en las posiciones 12 y 13, denominados di-residuos
de repetición variable (RVD). Aunque los TALEN pueden diseñarse para prácticamente
cualquier secuencia, su uso está limitado por la necesidad de diseñar proteínas nuevas para
cada sitio objetivo, similar a las ZFN [ 74 ]. De manera similar a CRISPR-Cas9 y ZFN, los
TALEN se envían a las células utilizando los vectores de administración descritos
anteriormente (consulte "Tipos de vectores" más arriba). Sin embargo, la entrega in vivo de
TALEN se ve obstaculizada por su gran tamaño (aproximadamente 3 kb para un solo TALEN)
y la naturaleza repetitiva de las matrices TALEN, lo que lleva a dificultades de
empaquetamiento en ciertos sistemas de administración viral [ 75,76 ]. (Ver"Características
de la columna vertebral del vector" .
Una vez que se ha cortado la secuencia de ADN endógeno, las ediciones se realizan por la célula
a medida que se repara la secuencia ( figura 1 ). Uno de los dos principales mecanismos de
reparación del ADN celular se activa:
● Reparación dirigida por homología : HDR utiliza una nueva plantilla de secuencia para
reparar DSB, introduciendo así una nueva secuencia que puede corregir variantes
perjudiciales [ 77 ]. Este proceso permite una edición precisa en el nivel de ADN. La plantilla
para la reparación se puede proporcionar como un ADN donante (por ejemplo, un ADN
oligonucleotídico de una sola hebra con la secuencia deseada) junto con la endonucleasa; La
maquinaria de reparación de ADN celular utiliza la plantilla durante la reparación del DSB.
Este método se favorece en la mayoría de las aplicaciones porque proporciona la mayor
precisión. La investigación continúa para determinar los mejores métodos para garantizar la
fidelidad y la especificidad de las ediciones.
● Unión de extremos no homóloga : el NHEJ repara los dos extremos cortados del ADN para
que se unan nuevamente, pero a menudo crea pequeñas inserciones o eliminaciones (indels)
en el sitio de reparación. Los indeles pueden alterar potencialmente los genes diana al alterar
el marco de lectura, lo que a su vez provoca la degradación del ARN o la producción de una
proteína no funcional [ 78 ]. El NHEJ se puede usar para alterar un gen causante de la
enfermedad que se sobreexpresa o que actúa por un mecanismo negativo dominante [ 78]].
Alternativamente, se puede usar NHEJ para restaurar el marco de lectura de un gen mutado.
Como ejemplo, en un modelo de ratón de distrofia muscular de Duchenne (mdx mouse), el
NHEJ se ha utilizado para crear la eliminación en el cuadro de los exones 20 a 23,
impidiendo así la transcripción de una variante sin sentido en el exón 23 que resulta en una
parada prematura Codón y alteración de la expresión de distrofina [ 79 ].
En algunos casos, el fenómeno relacionado de micro-homóloga de unión final (MHEJ) puede

usarse para fusionar dos cadenas de ADN juntas [ 77 ]. A diferencia de NHEJ, MHEJ utiliza
secuencias de homología cortas cerca de la ruptura del ADN para alinear los extremos rotos.
Este es un mecanismo propenso a errores que se asocia frecuentemente con alteraciones de
la secuencia de ADN original [ 80 ].
La investigación clínica de la edición gen - edición gen no está en uso clínico, pero los
estudios preclínicos se han realizado en diferentes poblaciones de células somáticas. Ejemplos
de aplicaciones clínicas potenciales incluyen las siguientes:
● Generación de células madre y progenitoras hematopoyéticas (HSPC) que carecen del

receptor CCR5 para el VIH. Este enfoque podría utilizarse para proporcionar una
hematopoyesis resistente al VIH, incluida la producción de células T resistentes al VIH, en un
individuo infectado por el VIH [ 71 ].
● Corrección de una variante genética patógena en HSPC u otras células madre específicas de
tejido, como las que se analizan anteriormente y que están bajo investigación para terapia
génica (p. Ej., Hemoglobinopatías, síndromes de inmunodeficiencia, hemofilia, fibrosis
quística). (Ver 'Trastornos genéticos' arriba.)
● Corrección de una variante genética patógena en un tejido afectado, como el epitelio

respiratorio (p. Ej., En la fibrosis quística [FQ]) [ 6 ].
Los primeros ensayos clínicos que utilizaron células editadas con CRISPR para el tratamiento del
cáncer comenzaron en 2018 [ 81 ].
A diferencia de estos usos en células somáticas (incluidas las células madre somáticas), la
edición del genoma no se ha estudiado clínicamente en gametos o células embrionarias. Se
plantearon varias inquietudes serias sobre las consideraciones éticas relacionadas con la edición
del genoma de la línea germinal, que se señalaron a la atención del público en general a través
de un informe de que la edición del genoma se había realizado sin supervisión médica a finales
de 2018. (Ver "Preocupaciones éticas con la línea germinal. edición del genoma ' abajo.)
Efectos adversos potenciales de la edición de genes : el potencial de los efectos fuera del
objetivo, como la escisión o la modificación genética de regiones de ADN distintas del sitio
objetivo previsto, es una preocupación importante con la edición de genes; la interrupción de los
oncogenes, los genes supresores de tumores y / o los genes de reparación del ADN puede
resultar en una toxicidad celular significativa y / o en el desarrollo de cáncer [ 78 ]. Se están
realizando esfuerzos para reducir los efectos fuera del objetivo y aumentar la especificidad y
fidelidad de los sistemas de edición del genoma [ 78,82,83]. La especificidad de la edición de
genes también se ve afectada por la dosis de construcción de terapia génica administrada, así
como por el patrón de expresión del sistema de edición de genes y el número, tipo y etapa de
diferenciación de las células editadas [ 78 ].
En un estudio realizado en 2018 se demostró que las células con un gen p53 de tipo salvaje han
reducido la eficacia de la edición de genes [ 84 ]. De ello se deduce que las células que tienen
p53 mutante se editan de manera más eficiente. Sin embargo, es bien sabido que las mutaciones
que afectan al gen p53 aumentan el riesgo de transformación del cáncer [ 85 ]. Por lo tanto, estas
células tienen potencialmente un riesgo aún mayor de transformación debido a la edición de
genes que las células con p53 de tipo salvaje.
Otra preocupación potencial para la traducción clínica de la edición del genoma es la posibilidad
de que el sistema inmunitario del receptor genere una respuesta inmune adaptativa al gen
corregido que anteriormente estaba ausente [ 78 ]. Como ejemplo, un individuo con hemofilia A
grave cuyo sistema inmunológico no había estado expuesto previamente al factor VIII podría
desarrollar anticuerpos inhibidores del factor VIII, similares a los observados con las infusiones de
factor VIII (terapia de proteínas) [ 86 ]. (Ver "Inhibidores en la hemofilia: Mecanismos, prevalencia,
diagnóstico y erradicación", sección "Mecanismos de formación y acción" .)
Estas preocupaciones son en su mayoría similares a las de la terapia génica. (Consulte

"Preocupaciones potenciales con la terapia génica" más arriba).
Más específico para la edición de genes es la posibilidad de que las variaciones genómicas en
algunas poblaciones tengan más probabilidades de provocar efectos fuera del objetivo (por
ejemplo, si algunas poblaciones tienen una región de homología de secuencia en un gen no
relacionado que es idéntico al gen de interés, el gen no relacionado también puede ser objeto de
edición). Un estudio estimó que la probabilidad de que las variantes de un solo nucleótido (SNV)
creen sitios fuera del objetivo en un genoma humano sería de aproximadamente 1.5 a 8.5 por

ciento, dependiendo del genoma y el método de selección del sitio; sin embargo, las mutaciones
pueden ser raras en sitios específicos o pueden no tener consecuencias funcionales [ 87 ].
A pesar de estos posibles eventos adversos, existe un consenso generalizado en las

comunidades médica y científica de que la edición del genoma de las células somáticas tiene el
potencial de curar los trastornos hereditarios y posiblemente algunos cánceres, y como tal, su
búsqueda es razonable, siempre que se preste la atención adecuada. estas preocupaciones
Preocupaciones éticas con la edición del genoma de la línea germinal : a diferencia de la

edición de genes en células somáticas, el concepto de la edición de genes en gametos humanos
(óvulos o espermatozoides) o embriones para modificar permanentemente la línea germinal
plantea importantes preocupaciones éticas. Estas inquietudes se abordaron en un artículo de
opinión de 2015 y en varios documentos de consenso publicados entre 2017 y 2018 e incluyen
los siguientes [ 88-92 ]:
● Falta de capacidad de consentimiento antes del nacimiento

● Falta de diferenciación entre investigación y aplicaciones clínicas.
● Acceso equitativo y asignación de recursos.
● Explotación para modificaciones no terapéuticas (p. Ej., "Mejora" de una característica en
lugar de tratamiento / prevención de una enfermedad)
● Efectos adversos potenciales no anticipados.
● Efectos potenciales en las generaciones futuras, incluida la necesidad de monitoreo y falta de
consentimiento
● Posibilidad de discriminación debido a riesgos para la salud y / o rendimiento mejorado
Algunas de estas preocupaciones se aplican también a la terapia génica y la edición de genes de

células madre adultas.
Un anuncio a finales de 2018 de que dos niñas nacieron después de la edición del genoma de la
línea germinal para prevenir la expresión del receptor de VIH CCR5 se encontró con afirmaciones
firmes que condenaban la práctica en general y destacaban la falta de una base médica sólida o
consideraciones de seguridad para estos individuos específicos [ 93- 96 ]. La edición se había
realizado ostensiblemente para prevenir la transmisión del VIH, pero varios expertos han
comentado que este no es un enfoque razonable para controlar la transmisión del VIH y que el
CCR5 también está implicado en la plasticidad neuronal, el aprendizaje y la memoria [ 94,97 ].
Otras preocupaciones se han centrado en la falta de salvaguardas adecuadas para proteger a los
niños y la falta de discusión y aportaciones públicas con respecto a los daños personales y
sociales de este enfoque.
A pesar de estas preocupaciones, es posible que la edición del genoma en la línea germinal
pueda ser utilizada algún día para "corregir" una mutación patógena o para superar los efectos
adversos de una mutación patógena (por ejemplo, al alterar un componente corriente abajo de

una vía) y, por lo tanto, curar o mejorar la enfermedad. Esto contrasta con el uso de la edición del
genoma de la línea germinal para mejorar o alterar los rasgos que no son enfermedades, lo que
no se considera médicamente ético.
SILENCIAMIENTO DE GENES
Descripción general de los mecanismos : a diferencia de la terapia génica y la edición de

genes, el silenciamiento génico no agrega ni altera la información genética primaria en las células
del paciente; más bien, pretende utilizar métodos moleculares para reducir el nivel de expresión
de uno o más genes, cerrando la expresión de un gen dominante defectuoso con o sin la
provisión de un alelo de tipo salvaje [ 73 ]. El silenciamiento de genes puede ser extremadamente
específico (p. Ej., Apuntar a un solo gen utilizando ARN de interferencia [RNAi]), o puede ser más
global (p. Ej., Apuntar a un grupo de genes mediante cambios epigenéticos).
ARN de interferencia : el ARNi es un mecanismo conservado evolutivamente en bacterias y

eucariotas para reducir la expresión génica en respuesta a pequeños (aproximadamente 20 a 25
nucleótidos) ARNs bicatenarios (dsRNA) derivados de forma exógena o endógena [ 98 - 100 ].
Estos dsRNAs, también llamados RNAs pequeños de interferencia (siRNA), pueden unirse
fuertemente por emparejamiento de bases antisentido a RNAs mensajeros (mRNAs) que tienen
una secuencia homóloga. Esto hace que los ARNm se degraden, lo que a su vez reduce su
traducción en proteínas (es decir, reduce su expresión). Se piensa que el ARNi es un tipo de
defensa inmunitaria contra el material genético invasor, así como una forma alternativa de
regulación génica que se puede activar o desactivar durante el desarrollo.
El silenciamiento específico de la secuencia de los genes mediante ARNi se puede desencadenar

por diferentes tipos de ARN, incluidos los ARNip, los ARN cortos (shRNA), los microARN
(miRNA) y otros ARN no codificantes (ncRNAs), como los ncRNA y los piruchones largos
(elementos repetidos que se encuentran con frecuencia en las 3 'regiones no traducidas de
genes) [ 101 ].
El proceso de RNAi comienza con el procesamiento de dsRNA largos y complejos precursores de

horquilla en dúplex más cortos, o siRNA, por la enzima Dicer. Luego, los ARNsi se cargan en un
gran complejo de proteínas (el complejo de silenciamiento inducido por ARN [RISC]) que
eventualmente degrada el ARNm objetivo, lo que resulta en la inhibición de la expresión del gen
objetivo [ 101 ].
Clínicamente, el silenciamiento se puede lograr con construcciones de ARN proporcionadas en

varias formas con diferentes propiedades, incluidos siRNA, oligonucleótidos antisentido (ASO),
shRNA codificados de un vector viral o pequeños RNA encapsulados en partículas que mejoran
su estabilidad.

Dos preocupaciones principales con las terapias de RNAi son su corta vida media (debido a la
rápida degradación) y su potencial para la estimulación inmune.
● Se están investigando varias modificaciones para aumentar la estabilidad de los constructos

de ARNsi, incluidas las modificaciones químicas de las bases de ARN o de la columna
vertebral, la conjugación con nanopartículas o lípidos, o el uso de un vector viral para
administrar la secuencia de un ARNsh [ 98,102 ].
● Se sabe que altas dosis de ARNsi activan la respuesta inmune innata y la producción de
citoquinas [ 103,104 ].
Las modificaciones epigenéticas - Las modificaciones epigenéticas implican la adición de

grupos metilo u otras cadenas laterales a las proteínas de ADN o las histonas. Normalmente,
estos cambios se distribuyen ampliamente en todo el genoma. Estos cambios son una
característica importante de la regulación génica normal. Se han adaptado para su uso en varios
trastornos como el cáncer y las hemoglobinopatías, como se explica por separado. (Ver
"Principios de epigenética" .)
Las aplicaciones clínicas de silenciamiento de genes - Un pequeño número de terapias

RNAi específicos de genes se encuentran bajo investigación. Ejemplos incluyen:
● Un ASO dirigido contra la apolipoproteína B que puede usarse en ciertas formas de

hipercolesterolemia. (Consulte "Tratamiento de la hipercolesterolemia resistente a los
medicamentos", sección "Mipomersen" e "Inhibidores de PCSK9: farmacología, efectos
adversos y uso", sección "Investigación en curso" ).
● Un ASO dirigido contra la antitrombina que se puede usar para cambiar el equilibrio
hemostático y reducir el riesgo de sangrado en personas con hemofilia. (Consulte "Hemofilia
A y B: manejo de rutina, incluida la profilaxis", sección "Tratamientos profilácticos en
desarrollo" .)
● Un shRNA dirigido a BCL11A (un represor de la síntesis de hemoglobina fetal) que se puede
usar para tratar las hemoglobinopatías beta, como la enfermedad de células falciformes y la
talasemia beta [ 105 ]. (Consulte "Hemoglobina fetal (hemoglobina F) en salud y
enfermedad", sección sobre 'BCL11A' ).
● Terapias basadas en antisentido que reducen la expresión de la proteína transtiretina (TTR),

que forma depósitos amiloides patógenos en la amiloidosis TTR:
• Una ASO dirigida contra TTR ( inotersen [Tegsedi, disponible en Europa]), que se
administra por vía subcutánea [ 106 ].
• Un ARNip encapsulado en lípidos dirigido contra TTR ( patisiran ; anteriormente llamado

ALN-TTR02), que se administra por vía intravenosa [ 107,108 ].

La evidencia de la eficacia de estas terapias y su uso clínico se presentan por separado.

(Consulte "Descripción general de la amiloidosis", sección "Tratamiento" y "Tratamiento de la
miocardiopatía amiloide", sección "Tratamiento de la enfermedad subyacente de plegamiento
defectuoso" ).
● ASO o reguladores epigenéticos que pueden aumentar la expresión del gen de frataxina en
la ataxia de Friedreich [ 109 ]. (Consulte "Ataxia de Friedreich", sección sobre 'Terapias de
investigación' .)
Los abordajes que alteran la regulación epigenética se discuten por separado. (Ver "Principios de
epigenética", sección sobre 'Usos terapéuticos' .)
RESUMEN
● Existen varios enfoques disponibles para manipular secuencias de genes y la expresión de

genes. La terapia génica implica la introducción de un nuevo gen; la edición de genes implica
alterar la secuencia de ADN primaria de un gen existente; y el silenciamiento de genes utiliza
técnicas genéticas para reducir el nivel de expresión de un gen. Estas terapias pueden
dirigirse a una variedad de tipos de células y pueden introducirse en células fuera del cuerpo
o administrarse directamente al paciente. Hay varios tipos de vectores disponibles con
diferentes propiedades (por ejemplo, integración versus no integración, más o menos
inmunogénico). Las ventajas y desventajas de algunos de los vectores comúnmente
utilizados se describen anteriormente. (Ver 'Conceptos básicos' arriba.)
● Para los trastornos monogénicos en los que un individuo ha heredado una variante genética
patógena, se puede usar la terapia génica para proporcionar una copia normal del gen o una
versión modificada de un gen con propiedades especiales, como un aumento de la actividad.
(Ver 'Trastornos genéticos' arriba.)
● En la inmunoterapia del cáncer, la terapia génica puede proporcionar a las células T del
paciente un receptor de antígeno quimérico modificado (CAR) que lleva las células T y las
células tumorales muy cerca para mejorar la destrucción de las células tumorales. Los
vectores adenovirales oncolíticos pueden replicarse selectivamente en células tumorales, lo
que lleva a la lisis celular o a una mayor sensibilidad a la quimioterapia y / o radioterapia.
(Consulte 'Terapia del cáncer' más arriba).
● La terapia génica también se ha propuesto como un método para administrar anticuerpos

monoclonales terapéuticos (mAbs). (Vea "Entrega de anticuerpos" más arriba).
● Una preocupación importante de la terapia génica es la genotoxicidad (introducción de

anomalías perjudiciales en otros genes); esto dio lugar a la leucemia en los primeros ensayos
de terapia génica. Una segunda preocupación es el potencial de la inmunogenicidad, que

puede dar lugar a reacciones inflamatorias agudas, a veces graves, y que puede conducir al
rechazo del vector de terapia génica. Estas preocupaciones se han abordado de manera
sustancial mediante la modificación de los vectores de terapia génica, lo que llevó a un
pequeño número de terapias aprobadas para uso clínico en los Estados Unidos en 2017.
(Consulte "Preocupaciones potenciales con la terapia génica" más arriba).
● La edición de genes implica la alteración específica del sitio de un gen existente. La edición
de la secuencia genética requiere que una región de ADN sea cortada por una endonucleasa
(por ejemplo, el sistema CRISPR-Cas9) y los dos extremos cortados unidos, a menudo con
una secuencia nueva o corregida insertada entre ellos ( figura 1). Se han realizado estudios
preclínicos, y hay una serie de entornos clínicos en los que la edición de genes de células
somáticas puede ser útil, como se explicó anteriormente. Los ensayos clínicos que utilizaron
células editadas con CRISPR para la terapia del cáncer comenzaron en 2018. Para que la
terapia sea efectiva y segura, la precisión del reconocimiento, la división y la reparación del
ADN debe ser extremadamente alta; Las inquietudes sobre la fidelidad de la edición deben
abordarse antes de que este enfoque se utilice clínicamente. Los problemas éticos que se
aplican a la edición de la línea germinal utilizando gametos humanos (óvulos o
espermatozoides) o embriones se discuten más arriba. (Ver 'Edición de genes' arriba.)
● El silenciamiento de genes utiliza métodos moleculares (p. Ej., Introducción de un

oligonucleótido antisentido [ASO] o ARN de horquilla corta [shRNA]) que aprovechan la
maquinaria conservada evolutivamente para degradar el ARN mensajero y, a su vez, reducen
el nivel de expresión de un gen o grupo de genes Varias terapias de silenciamiento génico
están disponibles clínicamente o en desarrollo. (Ver 'Silenciamiento de genes' arriba).
● El silenciamiento de genes utilizando terapias epigenéticas se discute por separado. (Ver

"Principios de epigenética" .)
● Las aplicaciones clínicas de estos métodos se discuten con más detalle en revisiones de
temas sobre las condiciones específicas para las que se utilizan. Los enlaces seleccionados
se proporcionan arriba. (Consulte "Aplicaciones clínicas de la terapia génica" más arriba y
"Aplicaciones clínicas del silenciamiento génico" más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
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Topic 98724 Version 14.0

GRAPHICS
Genome editing and DSB repair
Double-strand DNA breaks are introduced into genomic DNA by an endonuclease system such as a zinc finger
(ZFN), TALEN, or CRISPR-Cas system. The break is repaired by an endogenous DNA repair mechanism using
non-homologous end-joining (NHEJ) or homology-directed repair (HDR). NHEJ may create insertions or
deletions, whereas HDR uses a donor DNA template to insert a sequence into the target genomic region to
create the desired insertion, deletion, or alteration of genomic sequence.
ZFN: zinc-finger nuclease; NHEJ: non-homologous end-joining; TALEN: transcription activator-like effector nuclease;
HDR: homology-directed repair; sgRNA: single-guide RNA.
Reprinted by permission from: Macmillan Publishers Ltd: Nature Reviews Drug Discovery. Yin H, Kauffman KJ,
Anderson DG. Delivery technologies for genome editing. Nat Rev Drug Discov 2017; 16:387. Copyright © 2017.
http://www.nature.com/nrd/.
Graphic 116870 Version 2.0

Contributor Disclosures
Phyllis Flomenberg, MD Nothing to disclose Rene Daniel, MD, PhD Nothing to disclose Anne
Slavotinek, MBBS, PhD Grant/Research/Clinical Trial Support: UCSF [P3EGS project]; National Human
Genome Research Institute, National Institutes of Health [Clinical sequencing evidence generating research
2]; Retrophin, Inc [CTX, early-onset idiopathic bilateral cataracts]. Consultant/Advisory Boards: OptumRx
[Spinal muscular atrophy, Duchenne muscular dystrophy (Nusinersen, ataluren)]; American Board of Medical
Genetics and Genomics [Board member]; Roche, Inc. [Consultant]. Employment: American Journal of
Medical Genetics [Deputy Editor]. Other Financial Interest: Oxford University Press. Jennifer S Tirnauer,
MD Nothing to disclose
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para
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22/5/2019 Overview of gene therapy, gene editing, and gene silencing - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Descripción general de la terapia génica, la edición de

● Enfermedades genéticas - (Ver "Principios básicos de las enfermedades genéticas" .)

Definiciones : las siguientes definiciones se aplican a los métodos descritos en este

● Terapia génica: la terapia génica se refiere a la introducción de un gen o genes exógenos

● Edición de genes: la edición de genes se refiere a la creación de alteraciones específicas

● Silenciamiento de genes : el silenciamiento de genes se refiere a la reducción de la

Características de la cadena principal del vector - backbones vector difieren en un número

● Capacidad : diferentes vectores pueden acomodar construcciones de diferentes tamaños.

● Producción : los vectores utilizados clínicamente deben producirse en cantidad suficiente

● Integración versus no integración : los vectores de integración se insertan en el ADN

● Inmunogenicidad : el grado de inmunogenicidad del virus afecta la respuesta inmune del

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia g… 3/34

La integración de frente vectores no integrador - vectores de terapia génica temprana se

La mayoría de los vectores adenovirales son deficientes en la replicación (debido a la eliminación

Debido a que los adenovirus y los virus adenoasociados normalmente no se integran en el

Otra desventaja de los vectores adenovirales es su inmunogenicidad. Las posibles consecuencias

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia g… 4/34

● Complicaciones inmunes / inflamatorias del tratamiento : en ciertos casos, las

Estrategias para reducir la inmunogenicidad : las estrategias para reducir o anular la

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia g… 5/34

● Inducción de tolerancia inmune [ 29-31 ].

Estos enfoques siguen siendo un área activa de investigación.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia g… 6/34

Las aplicaciones clínicas de la terapia génica - La terapia génica es un enfoque

En diciembre de 2017, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Aprobó una

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Leber (LCA2) en individuos con confirmación bialélica. RPE65 mutaciones [ 35 ]. El vector se

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gene-therapy-gene-editing-and-gene-silencing/print?search=Descripción general de la terapia g… 8/34

● Respuesta inmune antitumoral : la terapia génica se puede usar para aumentar la

modificación ex vivo de linfocitos T autólogos para hacer que expresen un receptor de

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• Talimogene laherparepvec (T-VEC, Imlygic) es un virus del herpes simple modificado

Otras terapias genéticas dirigidas a la respuesta inmune están bajo investigación.

• También es posible la modificación de otras células inmunitarias como las células

• En un estudio de un adenovirus oncolítico que expresaba GM-CSF (Ad5-D24-GMCSF)

• ONYX-015 (anteriormente llamado DL1520) fue el primer adenovirus oncolítico o de

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matar las células inactivando el supresor de tumores p53 a través de la proteína de la

Una versión ligeramente modificada de ONYX-015 (Oncorine, anteriormente llamada

Se han incorporado otras modificaciones para mejorar la eficacia y la seguridad. Como

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• En una estrategia relacionada, los glioblastomas se inyectaron directamente con un

• Se desarrolló un poliovirus modificado genéticamente, atenuado en vivo, que tiene

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Entrega Antibody - la transferencia de genes de anticuerpos es un enfoque de investigación

Este enfoque no se ha utilizado clínicamente. Si se desarrollara, podría tener aplicaciones en el

Posibles inquietudes con la terapia génica : se han expresado inquietudes acerca de la

● Reacciones inmunológicas e inflamatorias / respuesta inmunogénica : como se

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● Mutagénesis de inserción / genotoxicidad : la genotoxicidad, incluida la mutagénesis de

Métodos y desarrollo : a diferencia de la terapia génica, que proporciona un nuevo gen en un

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endógena de una célula. Como su nombre lo indica, la edición de genes es específica de la

● CRISPR-Cas9 - CRISPR (repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente

● Nucleasas de dedos de zinc (ZFN) : una familia de enzimas denominadas nucleasas de

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En algunos casos, el fenómeno relacionado de micro-homóloga de unión final (MHEJ) puede

● Generación de células madre y progenitoras hematopoyéticas (HSPC) que carecen del

● Corrección de una variante genética patógena en un tejido afectado, como el epitelio

Estas preocupaciones son en su mayoría similares a las de la terapia génica. (Consulte

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