RM/P/RANAP/05/Rev.

00/2019

RUMAH SAKIT JIWA PROV.SULTRA

Jalan Dr. Soetomo No. 29 Kendari, 93115
Telp. 0401-3122470, Fax 0401-3122591
E-mail : rsjsultra@yahoo.com
FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
NRM : .............................................................
Nama : .............................................................
Tanggal lahir : .............................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah Asal Ruang Rawat : Ruang Rawat Selanjutnya :

Jam Pindah:
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : Dokter Konsulen / Rawat bersama :
Diagnosa Medis Utama : Perlu menjadi perhatian :
 Alergi, sebutkan : ............................................................
 MRSA
Diagnosa Sekunder : Alasan pemindahan pasien :
1. PANSS-EC :
1. __________________ 6. __________________
2. Kondisi pasien: memburuk/ perbaikan/ tidak ada perubahan
2. __________________ 7. __________________ 3. Fasilitas: kurang memadai/membutuhkan peralatan yang lebih
baik
3. __________________ 8. __________________
4. Tenaga: membutuhkan tenaga yang lebih ahli/jumlah tenaga
4. __________________ 9. __________________ kurang
5. __________________ 10._________________ 5. Lain-lain, sebutkan ................................................................
Metode Pemindahan Pasien :
 Kursi roda  Tempat Tidur  Brankar  Lain-lain,...............
Peralatan yang menyertai pasien saat pindah :
 Portable O2, kebutuhan ................ l/menit  Bagging  Kateter Urine
 Alat penghisap  Ventilator  NGT  Pompa infus  Lain-lain,..................
Keadaan pasien saat pindah :
Keadaan Umum : ______ Kesadaran : _______________ Tekanan darah : ___________ Suhu : _______
Skala Nyeri : _______________ Nadi : _____________ Pernafasan : ______________
Hasil Pemeriksaan
INFORMASI MEDIS
Pengkajian / data khusus
*) beri tanda pada kondisi yang paling
sesuai
 Disabilitas  Kontraktur
 Amputasi  Ulkus Dekubitus
 Paralisis
Gangguan
 Mental  Bicara
 Pendengaran  Penglihatan Diagnosa Keperawatan :
 Sensasi
Inkontinensia
 Urine  Saliva  Alvi
Potensial untuk dilakukan rehabilitasi
 Baik
 Sedang
 Buruk

Lain – Lain : ...........................................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0042/rev00/BKE/2011
 Tidak
Butuh
Status Kemandirian Mandiri Dapat Pemeriksaan penunjang/diagnostik yang sudah dilakukan
Bantuan
melakukan (EKG, Laboratorium, dan lain-lain) :
Aktivitas di Berguling
tempat
Duduk
tidur
Wajah,
rambut &
tangan
Batang
Hygiene tubuh & Intervensi/Tindakan yang sudah dilakukan :
Pribadi perinium
Ekstremitas
bawah
BAB
BAK
Berpakaian

Makan dan Minum Diet :

Jalan Kaki
Pergerakan Evaluasi/Kondisi Pasien saat ini
Kursi roda

Terapi saat pindah :

Nama Obat &
Waktu
Dosis Dosis Freq Cara
Pemberian Rencana Perawatan Selanjutnya :

________________________________________________
________________________________________________

Perawat yang mengirim Perawat yang menerima

(………………………………………………..) (……………………………………….....)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0042/rev00/BKE/2011