3.

0 KELAINAN KATUP PULMONAL

Insidens
1. Kelainan bawaan yg mengakbatkanmal formasi jantung saat lahir
didapat stenosiskatup pulmonal 6,9%
2. Stenosis pulmonal reumatik sangat jarang,walupun terdpt biasanya dsertai
pnykitkarditis reumatik yg berat & mngenai ke-4katup jantung
3. Regurgitasi pulmonal tjd krn disfungsi katupakibat hipertensi pulmonal
4. Hipertensi pulmonal tjd akibat pnykit reumatikkatup mitral

Etiologi
1. Faktor endogen
a) Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
b) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
c) Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung atau kelainan bawaan.
2. Faktor eksogen
a) Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum
obat-obatan tanpa resep dokter,
(thalidmide, dextroamphetamine. aminopterin,amethopterin, jamu)
b) Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
c) Pajanan terhadap sinar –X
3. Kelainan kongenital pd stenosis pulmonalissejak lahir paling sering: tdk terbentuk
katuppulmonal, atresia pulmonal, stenosispulmonal dgn ventrikel intak, VSD,
tetralogifallot, transposisi arteri besar
4. kelainan didapat : reumatik jantung, TBC,malignant circinoid tumor
endocarditis,miksoma & sarcoma
 5. Regurgitasi pulmonal biasanya krn dilatasicincin katup akibat hipertensi pulmonal
/dilatasi arteri pulmonal, endokarditis infeksi &iatrogenic, tindakan operatif
stenosispulmonal / tetralogi fallot, sindrom karsinoid,katerisasi jantung, & trauma
dada.

Patogenesis stenosis pulmonal

 Tjd stenosis valvular/ infundibular/ keduanya
 Obstruksi infundibular
 Hipertrofi otot
 Penyempitan lubang katup pulmonal
 Stenosis katup pulmonal
Patogenesis regurgitasi pulmonal
a) Hipertensi Pulmonal Kronik
b) Disfungsi Valvular
c) Dilatasi Cincin Katup Pulmonal
Regurgitasi Pulmonal

Klasifikasi Stenosis pulmonal

a) Menurut penyebab : kongenital/ didapat
b) Menurut obstruksi jln kluar ventrikel kanan: valvular/subvalvular
c) Menurut perbedaan teksistolantaraventrikelkanan&arteripulmonalis:
derajatringan< 50mmHg, derajatsedang50 100 mmHg, derajatberat> 100
mmHg
Regurgitasi pulmonal
a) Menurut akibat kelainan primer tanpa hipertensi pulmonal/ sekunder ada
hipertensi pulmonal
Tanda & gejala
GejalaStenosispulmonal
a) Tidak ada keluhan
b) Terdapat bising sistol pada px fisik
c) Dyspnea
d) Lelah
e) Tidak ada ortopnea

Tandastenosispulmonal
a) Gagal jantung kanan
b) Angina pektoris
c) Habitus sindrom noonan (badan pendek, dada seperti perisai, leher berselaput)
d) Sianosis karena timbulASD
e) Terabathrill sistolik pada intercostae3 4 linea parasternalis kiri
f) Teraba impuls ventrikel kanan diparasternal
g) Bising sistolik bersifat ejeksi, suara jantung kedua pecah degan lemahnya
komponen pulmonal
h) Regurgtasi pulmonal
i) Dapat ditoleransi pasien
j) Jarang ada gagal jantung kanan dengan demikian hanya regurgitasi pulmonal
saja
k) Lelah
l) Bising diastolic meniup/kasar terdengar keras saat inspirasi disternum bagian
kiri atas& apabila bising ini akibat hipertensi pulmonal disebut bising
graham bell
m) Denyutan ventrikel kanan terasa sepanjang dada sebelah kiri
n) Ada bunyi sistol click degan suara dua yang pecah secara fisiologis
MANIFESTASI KLINIS PADA STENOSIS PULMONAL
1. Gangguan fungsi miokard :
a) Takikardia
b) Perspirasi ( yang tidak tepat )
c) Penurunan haluaran urine
d) Keletihan
e) Kelemahan
f) Gelisah
g) Anoreksia
h) Ekstrimitas pucat dan dingin
i) Denyut nadi perifer lemah
j) Penurunan tekanan darah
k) Irama gallop
l) Kardiomegali
2. Kongesti paru
a) Takipnea
b) Dispnea
c) Retraksi ( bayi )
d) Pernapasan cuping hidung
e) Intoleransi terhadap latihan fisik
f) Ortopnea
g) Batuk, suara serak
h) Sianosis
i) Mengi
j) Suara seperti mendengkur ( grunting )
3. Kongesti vena sistemik
a) Pertambahan berat badan
b) Hepatomegali
 c) Edema perifer, periorbital
d) Asites
e) Distensi vena leher ( pada anak-anak )

Pemeriksaan penunjang
a) EKG : stenosis pulmonal ringan biasanya normal, yang berat terdapat gambran hipertrofi
atrium & ventrikel kanan. Makin berat kelainan makintinggi gel Rdi V1
b) EKG : regurgitasi pulmonal gambran normal /ada hipertrofi ventrikel kanan
c) Px radiologis : stenosis pulmonal gambran vaskularisasi paru perifer normal,
arteri pulmonalis tampak membesar akibat dilatasi pasca stenosis, pembesaran
ventrikel kanan pada stenosis pulmonal sedang sampai berat.
d) Px radiologis : regurgitasi pulmonal gambran normal / tampak perbesaran ventrikel kanan
& perbesaran arteri pulmonalis
e) Px fungsi paru: stenosis pulmonal abnormal dengan penurunan volume , jalan
udara & kapasitas difusi paru dsebabkan ketidak sempurnaan perkembangan
paru saat masa anak
f) Px echo pada stenosis pulmonal berat tampak hiper trofi ventrikel kanan
g) Px radioisotope dengan radioangiografi pada stenosis pulmonal berguna
untuk melihat ada /tidaknya pintasan dari kiri ke kanan.
h) Pada regurgitasi pulmonal tampak adanya aliran kembali kontrasi ke ventrikel
kanan pada fase diastolik
i) Kateterisasi
Pemeriksaan kateterisasi menunjukkan bahwa saturasi oksigen di aorta
umumnya lebih rendah dari arteri pulmonal. Tekanan diventrikel kiri relatif
sama atau bahkan bisa lebih rendah dibandingkan dengan ventrikel kanan.
 Diagnosis
a) Stenosis pulmonal dengan EKG, radiologis & echocardiografi
b) Terdengar bising sistolik ejeksi sepanjang sternum bagian kiri & sering
disertai dengan ejection click pada fase awal sistolik
c) Pembesaranventrikelkanandgnpxfisik
d) Regugitasi pulmonal dilihat dengan angiografi pulmonal dimana terdapat
aliran balik cairan kontras dari arteri pulmonalis ke ventrikel kanan pada fase
diastolik

Komplikasi
a) Stenosis pulmonalis berat : gagal jantungkanan, infark miokard kanan dengan
pembesaran ventrikel kanan, endokarditis tapi jarang
b) Regurgitasi pulmonal : gagal jantung,endokarditis tapi jarang

Penatalaksaan
a) Stenosis pulmonal ringan sampai sedang tanpa operasi hanya pengobatan
konservatif saja
b) Stenosis pulmonal berat dengan gagal jantung kanan dilakukan
valvulotomi/ dengan pemberian diuretic secara hat-hati karena dapat
menrunkan isi sekuncup sehingga menimbulkan kelelahan berat
c) Regurgitasi pulmonal dengan pemberian profil aksi santibiotik pada tindakan
dental /operasi.

ASUHAN KEPERAWATAN KELAINAN KATUP PULMONAL

A. Pengkajian
a. Keluhan Umum
Pada fase awal, keluhan utama biasanya sesak nafas, nyeri dada bahkan
kelemahan menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan.
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
1. Riwayat kehamilan : Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada
etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi).
2. Riwayat tumbuh: Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan
pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan
kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.
3. Riwayat psikososial/ perkembangan
a) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
b) Mekanisme koping anak/ keluarga
c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
4. Pemeriksaan fisik
a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi
tampak biru setelah tumbuh.
b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
c) Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal
hiperpnea, hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan
dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan,
setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa
waktu sebelum ia berjalan kembali.
e) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal
yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi
f) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
g) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar
tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan
h) Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik
5. Pengetahuan anak dan keluarga :
a) Pemahaman tentang diagnosis.
b) Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis
 c) Regimen pengobatan
d) Rencana perawatan ke depan
e) Kesiapan dan kemauan untuk belajar
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu yang mendukung dilakukan dengan mengkaji
apakah sebelumnya klien pernah menderita penyakit yang sama atau penyakit
yang berhubungan dengan penyakit yang sekarang dirasakan oleh klien.
Riwayat inum obat, catat adanya efek samping yang terjadi dimasa lalu. Juga
pengkajian adanya riwayat alergi obat, dan tanyakan reaksi alergi apa yang
timbul. Perlu dicermati sering kali klien mengkacaukan suatu alergi dengan
efek samping obat.
d. Riwayat Keluarga
Perawat menanyakan mengenai penyakit yang pernah dialami oleh keluarga,
serta bila ada anggota yang meninggal, maka penyebab kematian juga
ditanyakan.
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : keadaan atau penampilan klien secara umum. Misalnya
klien terlihat lemas, lemah, gelisah, sakit berat, atau sakit ringan.
2. TTV : Suhu : 36,2 º C, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 79 x/menit RR : 25
x/menit
3. B1 (Respirasi)
Apabila gangguan sudah terkait dengan tranposisi biasanya klien terlihat
sesak nafas, pola nafas tidak teratur, frekuensi nafas melebihi normal.
Sesak nafas ini terjadi akibat pengeluaran tenaga yang berlebihan dan
disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir dari ventrikel kiri yang
meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Biasanya disertai dengan retraksi
oto bantu nafas, ada suara nafas tambahan/abnormal seperti wheezing atau
ronchi.
4. B2 (Kardiovaskuler)
 Pada pemeriksaan kardiovaskuler didapatkan adanya nyeri dada, kaji juga
apakah iramanya teratur atau tidak, adanya sianosis central maupun perifer.
CRT > 2 detik atau 3 detik. Adanya clubbing finger. Biasanya disertai pula
dengan adanya suara tambahan S3/S4
5. B3 (Persyarafan)
Kesadaran biasanya compos mentis, istirahat tidur menurun, kaji adaya
nyeri kepala atau tidak
6. B4 (Genetourinaria)
Ini kaji kebersihan alat kelamin, bentuk alat kelamin, cacat frekeunsi
berkemih, teratur atau tidak, berapa jumlahnya, bagaimana bau dan
warnanya, kaji apakah klien memakai alat bantu atau tidak.
7. B5 (Pencernaan)
Klien biasanya mengeluh mual dan muntah, tidak nafsu makan, berat badan
turun. Pembesaran dan nyeri tekan kelenjar limfe dan nyeri tekan abdomen.
Kaji adanya bising usus. Kaji kebersihan mulut.
8. B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)
Meliputi pengkajian terhadap aktivitas dengan gejala kelemahan,
kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap. Tanda yang dapat
dikenali adalah takitardia dan dispnea pada saat aktifitas. Akral
dingin,klien kesulitan melakukan tugas perawatan diri sendiri, adanya
oedema didaerah perifer.
9. B7 (Pengindraan)
Konjungtiva pucat, ketajaman penglihatan kabur. Pada hidung kaji adanya
epistaksis atau tidak, bagaimana ketajaman penciumannya apakah normal
atau tidak,adanya sekret atau tidak. Kaji pada telinga normal atau tidak,
simetris atau tidak, bagaimana ketajaman pendengarannya. Bagaimana
klien dapat merasakan rasa asin, pahit, asam, manis. Normal atau tidak
indra perabanya klien.
 10. B8 (Endokrin)
Apakah ada pembesaran kelenjar parotis atau thiroid. Ada atau tidaknya
luka ganggren. Pengukuran volume output urine berhubungan dengan
intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguria pada klien dengan
infark miokardium akut karena merupakan tanda awal syok kardiogenik.
B. Analisa Data
No Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Masalah
Keparawatan
1 Ds: pasien mengatakan TGA Penurunan
nyeri dada curah jantung
Do: Darah
Suhu : : 36,2 º C mengalir tak
TD : 110/70 mmHg sempurna
Nadi : 79 x/menit
RR : 25 x/menit Penurunan
Akral dingin volume
Sianosis (+) sekuncup
Konjungtiva pucat
Wheezing (+)
Oedema
CRT ≥ 3 detik
2 Ds: pasien mengatakan TGA Pola nafas
sesak nafas tidak efektif
Do: Suplai O2
Suhu : : 36,2 º C menurun
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit Hipoksia
RR : 25 x/menit
 Sianosis (+) Hiperventilasi
Konjungtiva pucat
Wheezing (+)
3 Ds: pasien merasa kenyang Suplai Nutrisi kurang
segera setelah mengingesti O2menurun dari kebutuhan
makanan
Do: Sesak
Bising usus : 26 x/menit
Pasien tidak tertarik untuk pola makan
makan berkurang
Porsi makan klien ½ porsi
Total konsumsi : 900 ketidak
kkal/hari adekuatan
Mual intake
Muntal

C. Prioritas diagnosis keperawatan

1. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan hiperventilasi yang
ditandai dengan RR 25x/menit
2. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan volume
sekuncup yang ditandai dengan TD : 110/70 mmHg
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intake tidak adekuat
akibat sekunder dari adanya sesak napas yang ditandai dengan total konsumsi
900 kkal/hari
4. Resiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap
aturan terapeutik, tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.
5. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status
kesehatan, situasi krisis, ancaman atau perubahan kesehatan.
D. Intervensi Keperawatan
Pada kondisi peningkatan curah jantung, adanya pirau dari kiri ke kanan darah
yang mengalilr ke bilik kanan menjadi lebih banyak. Ini berarti beban arteri
pulmonalis dan otot ventrikel kanan yang otonya tidak setebal ventrikel kiri akan
menjadi lebih berat.

Tgl/ Dx Tujuan & Intervensi Rasional

Jam K.H
Pola napas Efektifnya pola Pengkajian:
tidak efektif nafas setelah Pantau adanya pucat atau Pucat atau sianosis
yang tindakan sianosis merupakan tanda
berhubungan keperawatan bahwa klien
dengan selama 1 x 30 kekurangan O2
hiperventilasi menit Pantau kecepatan irama, Untuk mengetahui
yang ditandai dibuktikan kedalaman, usaha apakah keluhan
dengan RR dengan: respirasi pasien sudah
25x/menit. Suhu : 36,5- berkurang setelah
Ds: pasien 37,5 º C tindakan
mengatakan TD : 110- keperawatan
sesak nafas 120/70-80 dilakukan.
Do: mmHg Kaji kebutuhan insersi Untuk mengetahui
Suhu : : 36,2º C Nadi : 80-100 jalan nafas. seberapa tingkat
TD : 110/70 x/menit kebutuhan klien
mmHg RR : 16-20 terhadap oksigen
Nadi : 79 x/menit yang akan
x/menit Sianosis (-) diberikan.
RR : 25 Konjungtiva Auskultasi bunyi nafas, Untuk mengetahui
x/menit normal kaji adanya bunyi nafas sebab dari sesak
Sianosis (+) Wheezing (-) tambahan nafas.
Konjungtiva HE :
pucat Informasikan kepada Teknik relaksasi
Wheezing + klien dan keluarga akan mempermudah
tentang teknik relaksasi klien untuk
untuk meningkatkan pola mengurangi sesak
pernafasan nafasnya serta
memberikan rasa
yang tenang.
Informasikan pada klien Untuk melakukan
dan keluarga bahwa pertolongan dengan
meraka harus segera.
memberitahukan pada
perawat saat terjadi
ketidakefektifan pola
pernafasan
Kolaborasi:
Berikan oksigen Meningkatkan
tambahan dengan kanula sediaan oksigen
nasal/ masker sesuai untuk kebutuhan
indikasi miokardium untuk
melawan efek
hipoksia / iskemi
Aktifitas lain :
Posisikan pasien untuk Posisi yang tepat
mengoptimalkan akan membantu
pernafasan pengoptimalan
pernafasan klien
Tgl/ Dx Tujuan & Intervensi Rasional
Jam K.H
Penurunan Penurunan Palpasi nadi perifer Tanda penurunan
curah jantung curah jantung curah jantung dapat
yang teratasi setelah diperlihatkan dengan
berhubungan tindakan ciri menurunnya
dengan keperawatan nadi, radial,
penurunan selama 3 x 24 popliteal, dorsalis
volume jam dibuktikan pedis, dan post-tibial,
sekuncup yang dengan: nadi mungkin cepat
ditandai dengan Suhu : 36,5- hilang atau tidak
TD : 110/70 37,5 º C teratur untuk
mmHg TD : 110- dipalpasi, dan
120/70-80 gangguan pulsasi
Ds: pasien mmHg (denyut kuat disertai
mengatakan Nadi : 80-100 dengan denyut
nyeri dada x/menit lemah) mungkin ada.
Do: RR : 16-20 Kaji perubahan pada Penurunan curah
Suhu : : 36,2 ºC x/menit sensorik, contoh letargi, jantung dapat
TD : 110/70 Akral normal cemas dan depresi mengakibatkan tidak
mmHg Sianosis (-) efektifnya perfusi
Nadi : 79 Konjungtiva serebral
x/menit normal Berikan istirahat semi Istirahat fisik harus
RR : 25 Wheezing (-) recumbent pada tempat dipertahankan
x/menit Tidak ada tidur atau kursi, kaji selama gagal jantung
Akral dingin oedema dengan pemeriksaan fisik kongestif akut atau
Sianosis CRT < 3 detik sesuai indikasi refraktori untuk
Konjungtiva memperbaiki
pucat efisiensi kontraksi
Wheezing + jantung dan
Oedema menurunkan
CRT ≥ 3 detik kebutuhan atau
konsumsi oksigen
miokardium dan
kerja berlebihan.
Berikan istirahat Stress emosi
psikologis dengan menghasilkan respon
lingkungan dengan vasokontriksi, yang
tenang, menjelaskan terkait langsung
manajemen medis atau dengan peningkatan
keperawatan, membantu tekana darah,
klien menghindari stress, frekuensi, dan kerja
mendengar/berespons jantung.
terhadap ekspresi
perasaan takut.
Batasi aktifitas seperti Pispot digunakan
BAB dan BAK di untuk mengurangi
samping tempat tidur, aktifitas ke kamar
hindari maneuver valsava: mandi atau kerja
mengejan, defekasi, keras menggunakan
menahan nafas selama beban. Maneuver
perubahan posisi. valsava
menyebabkan
rangsang vagal di
ikuti dengan
 takikardia yang
selanjutnya
berpengaruh pada
fungsi jantung/curah
jantung.
Berikan oksigen tambahan Meningkatkan
dengan kanula nasal/ sediaan oksigen
masker sesuai indikasi untuk kebutuhan
miokardium untuk
melawan efek
hipoksia / iskemi
Pantau serial EKG EKG merupaka
indicator utama
terhadap perubahan
konduksi elektrikal
jantung. adanya
perubahan dapat di
pantau dengan serial
EKG
Pemberian cairan IV, Karena adanya
pembatasan jumlah total peningkatan tekanan
sesuai dengan indikasi, ventrikel kiri klien
hindari cairan garam. tidak dapat
menoleransi
peningkatan beban
wal (preload) klien
juga mengeluarkan
sedikit natrium yang
 menyebabkan retensi
cairan dan
meningkatkan kerja
miokardium.
Kolaborasi untuk TGA dengan
dilakukan pembedahan regurgitas aorta yang
berat memerlukan
koreksi TGA dan
rekonstruksi katub
aorta pada usia
muda.

E. Implementasi
Tgl/Jam No. Implementasi Paraf
Dx
1 Pengkajian:
Memantau adanya pucat atau sianosis
Hasil : sianosis (-)
Memantau kecepatan irama, kedalaman, usaha respirasi
Hasil : RR : 19 x/menit
Mengkaji kebutuhan insersi jalan nafas.
Hasil :
Mengauskultasi bunyi nafas, mengkaji adanya bunyi nafas
tambahan
Hasil : Wheezing masih terdengar namun sudah berkurang
HE :
Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan
 Respon : pasien dan keluarga tahu dan paham serta dapat
melakukan teknik relaksasi yang telah diajarkan.
Menginformasikan pada klien dan keluarga bahwa meraka
harus memberitahukan pada perawat saat terjadi
ketidakefektifan pola pernafasan
Respon : klien dan keluarga mau melaporkan jika terjadi
ketidakefektifan pola pernafasan
Kolaborasi:
Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker
sesuai indikasi
Hasil : sesak nafas berkurang
Aktifitas lain :
Memposisikan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan
Hasil : klien merasa nyaman dengan posisi yang diberikan
padanya.

Tgl/Jam No. Implementasi Paraf

Dx
2 Melakukan palpasi nadi perifer
Hasil : nadi : 100 x/ menit
mengkaji perubahan pada sensorik, contoh letargi, cemas dan
depresi
Hasil : pasien masih agak sedikit cemas dengan kedaan fisiknya
Memberikan istirahat semi recumbent pada tempat tidur atau
kursi, mengkaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
Respon : pasien merasa nyaman dengan posisi tersebut.
Memberikan istirahat psikologis dengan lingkungan dengan
tenang, menjelaskan manajemen medis atau keperawatan,
membantu klien menghindari stress, mendengar/berespons
terhadap ekspresi perasaan takut.
Hasil : Pasien sudah mulai membaik dengan keadaan
psikologisnya
Membatasi aktifitas seperti BAB dan BAK di samping tempat
tidur, hindari maneuver valsava: mengejan, defekasi, menahan
nafas selama perubahan posisi
Hasil : pasien mau melakukan apa yang diinginkan perawat yaitu
menghindari maneuver valsava
Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker
sesuai indikasi
Hasil : sesak nafas sudah berkurang
Memantau serial EKG
Hasil : EKG masih menunjukkan hasil yang sama
Memberikan cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai dengan
indikasi, hindari cairan garam.
Hasil : pasien masih terlihat lemas.
Mengkolaborasikan untuk dilakukan pembedahan
Hasil : Tim medis mau melakukan pembedahan sesegera
mungkin untuk menghindari keparahan penyakit.