Journal Reading

Factors Associated with Anemia in Young Children in Brazil

Lara Livia Santos da Silva, Wafaie Wahib Fawzi, Marly Augusto CardosoID,
ENFAC Working Group

DISUSUN OLEH:
Ervina Ruth Priya Sambada G991902018 / H8
Farhah Millata Hanifa G99181029 / H9

PEMBIMBING:
M. Riza, dr., Sp.A(K), M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Pembacaan jurnal ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi. Pembacaan jurnal dengan judul:
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Anemia Pada Anak Di Brazil

Hari, tanggal : Agustus 2019

Oleh :

Ervina Ruth Priya Sambada G991902018 / H8

Farhah Millata Hanifa G99181029 / H9

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Pembacaan Jurnal

M. Riza, dr., Sp.A(K), M.Kes.

 Factors Associated with Anemia in Young Children in Brazil
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Anemia Pada Anak Di Brazil

Abstrak

Latar belakang : Anemia adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat terbesar
pada anak, terutama pada anak dibawah 24 bulan. Meskipun ada perbaikan pada
strategi kesehatan masyarakat untuk mencegah dan mengendalikan anemia pada anak
di brazil pada dekade terakhir, beberapa studi telah menilai beberapa predictor untuk
kondisi ini pada fasilitas kesehatan primer. Dengan demikian, penelitian ini bertujuan
untuk menilai factor apa saja yang berhubungan dengan anemia pada anak-anak muda
yang mengunjungi fasilitas kesehatan primer di Brazil.
Metode : Sebuah studi cross-sectional dilakukan dengan 520 anak berusia 11 hingga
15 bulan yang berkunjung fasilitas keshatan primer di empat kota di Brazil. Anemia
didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <110 g / L dalam sampel darah vena.
Model regresi Poile bertingkat digunakan untuk menggambarkan hubungan antara
anemia dan variabel independen.
Hasil : Frekuensi kejadian anemia adalah 23,1%. Frekuensi yang lebih tinggi diamati
pada anak-anak yang hidup dengan lebih dari satu anak di bawah 5 tahun di rumah
(Prevalence Ratio [PR] 1.47; 95% Confidence Interval [CI] 1.01 ± 2.14), yang mulai
menerima buah dan sayuran setelah 8 bulan (PR 1.92; 95% CI 1.19 ± 3.10), yang
pendek (PR 2.44; 95% CI 1,32 ± 4,50), yang dirawat di rumah sakit setidaknya sekali
dalam hidup mereka (PR 1,55; 95% CI 1,03 ± 2,33) dan yang berada di tertile lebih
rendah dari konsentrasi folat serum (PR 2.24; 95% CI 1,30 ± 3.85).

Kesimpulan : Pemberian makanan pelengkap yang tidak adekuat dan morbiditas

merupakan prediktor utama anemia pada anak usia dini dalam populasi ini. Dianjurkan
untuk memperbaiki strategi ini dengan mempromosikan pemberian makanan
pendamping yang sehat serta kontrol morbiditas yang lebih baik untuk mengurangi
anemia pada anak-anak muda di Brazil.
Pendahuluan

Anemia mengacu pada suatu kondisi dimana konsentrasi hemoglobin darah

lebih rendah dari normal, terlihat dari kognitif dan perkembangan mototrik yang jelek
pada anak dan penurunan produktivitas pada masa dewasa.

Kekurangan zat besi adalah penyebab paling umum dari anemia.

Diperkirakan sekitar 50% kasus anemia disebabkan oleh defisiensi mikronutrien ini,
meskipun proporsi ini mungkin bervariasi secara substansial di seluruh wilayah dan
negara. Penyebab anemia lainnya termasuk lainnya defisiensi mikronutrien, seperti
defisiensi asam folat, vitamin A dan vitamin B12, adanya penyakit menular dan
kelainan hemoglobin genetik.
Di seluruh dunia, diperkirakan 1,62 miliar orang menderita anemia, yang
mewakili seperempat dari populasi dunia, dengan prevalensi lebih tinggi di negara-
negara berkembang (9,1%, 25,7% dan 42,8% masing-masing di negara-negara
berpenghasilan tinggi, menengah dan rendah). Anak-anak prasekolah, wanita hamil
dan tidak hamil adalah tiga kelompok yang paling berisiko mengalami anemia.
Pada 2011, diperkirakan 273,2 juta anak usia 6 hingga 59 bulan menderita
anemia, yang mewakili 42,6% dari populasi ini secara global. Afrika adalah wilayah
dengan prevalensi tertinggi anemia pada anak-anak prasekolah (62,3%), diikuti oleh
wilayah Asia Tenggara (53,8%) dan wilayah Mediterania Timur (48,6%).
Di Amerika Latin dan Karibia, tinjauan sistematis yang dilakukan pada tahun
2014 menunjukkan bahwa tingkat prevalensi anemia terendah pada anak-anak di
bawah usia 6 tahun ditemukan di Chili dan Kosta Rika (4,0%), Argentina (16,5%) dan
Meksiko (19,9%), sementara di Nikaragua, Brasil, Anemia Ekuador, El Salvador dan
Honduras anemia adalah masalah kesehatan masyarakat yang sedang, dengan
prevalensi berkisar antara 20,1% hingga 37,3%. Guatemala, Haiti, dan Bolivia
memiliki prevalensi tertinggi, mulai dari 47,7% hingga 61,3%, ini menunjukkan suatu
masalah kesehatan masyarakat yang berat.
 Khususnya di Brasil, Survei Kesehatan Nasional terbaru untuk menilai
prevalensi anemia pada anak-anak dilakukan pada 2006-2007 dan mengungkapkan
bahwa 20,9% anak di bawah 5 tahun menderita anemia. Setelah periode ini, hanya ada
penelitian kecil yang dilakukan untuk mengevaluasi hasil ini pada anak-anak Brasil.
Diperlukan studi tambahan di seluruh negeri untuk mengidentifikasi prevalensi anemia
pada kelompok usia ini.
Penelitian telah menunjukkan bahwa anak-anak di bawah 24 bulan beresiko
tinggi untuk anemia. Hal ini dapat dijelaskan oleh pertumbuhan yang cepat pada
kelompok umur ini dengan konsekuensi meningkatnya kebutuhan zat besi dan
mikronutrient lainnya serta kerentanan yang lebih tinggi terhadap infeksi. Beberapa
penelitian longitudinal telah mengaitkan defisiensi besi dan anemia defisiensi besi
dengan perkembangan kognitif, sosio-emosional dan psikomotor yang buruk di antara
anak-anak ini, yang dapat mengakibatkan efek jangka panjang dan tidak dapat diubah
pada perkembangannya, bahkan jika kekurangan zat besi tersebut telah diperbaiki.
Ada kekurangan data dalam literatur yang mengidentifikasi faktor risiko
anemia pada anak-anak lebih muda dari 2 tahun, tetapi faktor sosial ekonomi dan
lingkungan tampaknya erat terkait dengan anemia pada anak-anak ini.
Mengingat pentingnya periode mulai dari pembuahan hingga 2 tahun pertama
kehidupan — masa 1000 hari pertama — untuk mencegah efek samping di kemudian
hari, penting untuk menyelidiki secara sistematis prediktor anemia pada anak usia dini.
Pemeriksaan pada anak-anak di fasilitas kesehatan primer di berbagai daerah adalah
penting karena itu adalah tempat yang relevan untuk melakukan pencegahan dan
pengendalian anemia pada anak-anak usia dini. Dengan demikian, penelitian ini
bertujuan untuk menilai prediktor anemia pada anak-anak yang berkunjung ke fasilitas
kesehatan primer di empat kota di Brazil.
Material dan Metode
Desain studi, Pengaturan dan Populasi Penelitian
Studi cross-sectional ini adalah bagian dari “Estudo Nacional de Fortificação
caseira da Alimentação Complementar ” (Studi ENFAC), yang sebelumnya telah
dilaporkan. Secara singkat, studi ENFAC adalah uji klinis pragmatis, controlled
clinical trial yang dilakukan di empat kota (Rio Branco, Olinda, Goiaˆnia dan Porto
Alegre) dari berbagai daerah di Brazil. Studi ENFAC dirancang untuk mengevaluasi
dampak dari beberapa mikronutrien bubuk pada anemia dan kekurangan gizi pada
anak-anak yang mengunjungi fasilitas kesehatan primer.
Untuk studi utama, dibutuhkan jumlah sampel minimal 105 anak dalam
kelompok studi (kelompok kontrol dan intervensi) untuk setiap kota. Dipertimbangkan
tambahan 30% untuk menutup kemungkinan penarikan dan penolakan, diharapkan
didapat 540 anak untuk masing-masing kelompok di keempat kota. Kriteria kelayakan
studi ENFAC adalah persetujuan orang tua untuk berpartisipasi dalam penelitian dan
saat ini tidak sedang dalam pengobatan anemia. Kriteria eksklusi adalah anak-anak
yang lahir prematur (<37 minggu kehamilan), kembar, HIV, malaria, TBC atau
kelainan hemoglobin genetik, dan demam (> 39˚ C) pada hari pengambilan sampel
darah. Secara keseluruhan, total 1.225 anak direkrut untuk studi ENFAC, 1213 di
antaranya memenuhi syarat (12 dikeluarkan karena prematur). Untuk analisis ini,
populasi penelitian terdiri dari semua anak-anak dari kelompok kontrol, berusia 11-15
bulan, dan menerima perawatan pediatrik rutin di 24 pusat fasilitas kesehatan primer.
Untuk kelompok ini, 543 anak diundang untuk berpartisipasi; orang tua dari 22 anak
(4,1%) menolak partisipasi dan satu anak tidak memberikan sampel darah,
menghasilkan sampel akhir 520 anak. Dengan asumsi bahwa prevalensi anemia pada
anak usia 6-24 bulan adalah 40,0%, jumlah sampel ini memungkinkan unutk
mendeteksi prevalensi anemia dengan kekuatan 90% dan tingkat signifikansi 0,05.
Informed consent tertulis diperoleh dari pengasuh semua anak setelah mereka
telah diberitahu tentang tujuan, manfaat, dan kemungkinan risiko penelitian. Semua
prosedur dilakukan sesuai dengan standar etika, dan penelitian ini disetujui oleh The
Human Ethical Review Board of the School of Public Health, University of São Paulo,
Brazil.

Pengumpulan Data
Dari Juni 2012 hingga Januari 2013, pengasuh anak yang mengunjungi pusat
fasilitas kesehatan primer diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Selama
pendaftaran, peneliti menerapkan kuesioner terstruktur melalui wawancara secara tatap
muka dengan pengasuh masing-masing anak, yang berisi informasi tentang
karakteristik sosial ekonomi, lingkungan dan demografi anak, serta informasi tentang
kelahiran anak, data ibu, praktik pemberian makan bayi, suplementasi dan morbiditas.
Setelah wawancara, panjang badan setiap anak diukur oleh asisten peneliti
menggunakan prosedur standar dan peralatan yang dikalibrasi. Anak-anak diukur pada
permukaan datar, menggunakan papan pengukur bayi portabel (model ES-2000,
Sanny, Los Angeles, AS). Setiap pengukuran diulangi, dan nilai rata-ratanya.
Pengukuran yang dapat diterima di mana variasi panjang maksimum adalah 0,5 cm. Z-
skor panjang / tinggi untuk usia (HAZ) dihitung menurut WHO Child Growth Standars
dan mereka yang dengan Z-skor 4 atau -4 dikeluarkan dari analisis. Stunting
didefinisikan dengan HAZ <-2 .
Sampel darah vena puasa dikumpulkan oleh teknisi yang terlatih hingga satu
minggu setelah wawancara. Sampel tersebut dikumpulkan di pagi hari pada hari yang
sebelumnya dijadwalkan dengan pengasuh. Di laboratorium, konsentrasi hemoglobin
ditentukan pada saat pengumpulan darah denga hemoglobinometer portabel (Hb301;
HemoCue, Angelholm, Swedia). Sampel darah tersebut dilindungi dari cahaya dan
disentrifugasi dalam 1 jam. Setelah sentrifugasi, sampel serum dan plasma dipisahkan
dalam mikrotube dan dibekukan pada -20ºC sebelum dikirim ke Laboratory of Human
Nutrition in the School of Public Health, São Paulo, di atas es kering dan dipertahankan
pada -70ºC hingga analisis lebih lanjut.
Di São Paulo, konsentrasi ferritin plasma dan reseptor transferin terlarut
(sTfR) diukur menggunakan immunoassays enzim yang tersedia secara komersial
(Ramco, Houston, TX, USA). Konsentrasi serum retinol diukur dengan Kromatografi
Cair Kinerja Tinggi Metode (HPLC) (Sistem HPLC 1100, Hewlett Packard, Palo Alto,
California, AS) seperti yang dijelaskan sebelumnya, dan konsentrasi folat serum diukur
menggunakan komersial fluoroimmunoassays (PerkinElmer, Wallac Oy, Turku,
Finlandia). Protein C-reaktif (CRP) dan alpha-1-acid glycoprotein (AGP) dalam
plasma ditentukan menggunakan IMMAGE Immunochemistry Sistem (Beckman
Coulter, Brea, CA, USA).
Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <110 g / L
sebagaimana ditetapkan oleh WHO. Anemia ringan, sedang, dan berat didefinisikan
sebagai konsentrasi hemoglobin masing-masing 100 ± 109 g / L, 70 ± 99 g / L dan
lebih rendah dari 70 g / L [1]. Kekurangan zat besi didefinisikan sebagai konsentrasi
feritin plasma <12 μg / L dan / atau sTfR> 8,3 mg / L [19] dan anemia defisiensi besi
didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <110 g / L dengan ferritin plasma <12
μg / L dan / atau sTfR> 8,3 mg / L. Anak-anak dengan konsentrasi serum retinol <1,05
μmol / L dianggap memiliki status vitamin A marjinal. Konsentrasi folat serum
dianalisis dalam tertil. Konsentrasi CRP> 5 mg / L dan AGP> 1 g / L dianggap
mengindikasikan adanya peradangan. Anak-anak yang mengalami anemia atau
kekurangan gizi didiagnosis selama penelitian dan dirujuk untuk perawatan ke fasilitas
kesehatan primer.

Analisis Statistik
Software statistik stata 12.0 (Statacorp, College Station, Texas, USA)
digunakan untuk analisis data. Variabel dependen utama adalah anemia dan variabel
independen adalah: jenis kelamin dan usia anak; etnis anak (diklasifikasikan
berdasarkan warna kulit seperti yang digunakan di Brasil sensus); pendidikan ibu, usia
dan status perkawinan; pasokan air, dikategorikan sebagai tidak ada jaringan publik
dan ada jaringan publik; pengolahan air minum, dikategorikan tidak memadai (tidak
diobati atau diklorinasi) dan memadai (disaring, direbus atau mineral); selokan sanitasi,
dikategorikan sebagai tidak ada kotoran publik atau adanya kotoran publik; jumlah
anak berusia di bawah 5 tahun yang tinggal di rumah anak; berat lahir anak; menyusui
di jam pertama kehidupan;
lama masa menyusui; waktu pengenalan buah-buahan dan / atau sayuran, daging dan
kacang-kacangan, didefinisikan sebagai awal (<6 bulan), memadai (6 bulan- <8 bulan)
dan terlambat (8 bulan); suplemen zat besi dan vitamin A plus D; stunting; rawat inap
setidaknya sekali dalam hidup; adanya diare, demam dan mengi dalam 15 hari terakhir;
diagnosis anemia sebelumnya; adanya peradangan; defisiensi besi; status vitamin A
marginal dan folat pada tertile.
Rasio Prevalensi (PR) diperkirakan menggunakan model regresi Poisson
multilevel efek campuran. Untuk analisis ini, model kerangka kerja hierarki tiga level
digunakan untuk pemilihan variabel independen, seperti yang diusulkan oleh Cardoso
et al. Variabel dengan tingkat paling rendah adalah sosial ekonomi, demografi dan
karakteristik lingkungan; variabel tingkat menengah seperti kelahiran, praktik
pemberian makan bayi dan penggunaan suplemen; dan variable dengan tingkat paling
tinggi yaitu antropometri, morbiditas dan indikator biokimia. Analisis yang mengontrol
kota (sebagai variabel pengelompokan), usia anak dan jenis kelamin dilakukan untuk
memilih variabel yang akan diuji dalam beberapa model (P <= 0,20). Lalu di setiap
tingkat penentuan, variabel dipertahankan jika sesuai dengan nilai P <0,10 atau jika
mereka dapat mengubah PR sebesar 10% atau lebih. Prediktor anemia dipertimbangkan
jika setelah penyesuaian untuk faktor potensial dilevel yang sama dan level yang lebih
superior secara hierarki, didapatkan nilai akhir P <0,05. Untuk semua variabel dengan
data yang hilang (<5%), kategori nilai yang hilang dimasukkan dalam beberapa model
untuk menjaga semua peserta dalam analisis data statistik.

Hasil
Sebanyak 520 anak usia 11 hingga 15 bulan dilibatkan dalam penelitian ini.
Karakteristik anak-anak ditunjukkan pada Tabel 1. Usia rata-rata (standar deviasi)
peserta adalah 13,5 (1,0) bulan, 50,6% adalah laki-laki dan 76,5% diklasifikasikan
sebagai etnis campuran. Para ibu dari hampir 80% anak-anak memiliki pendidikan
lebih dari 7 tahun. Sekitar 5% dari anak-anak pendek dan 14,6% memiliki tanda-tanda
peradangan.

Tabel 1. Karakteristik anak usia dini di Brazil yang mengunjungi fasilitas

kesehatan primer
Variabel N(%) atau mean ± SD
Usia (bulan) 13.5+-1.0
Jenis Kelamin
Laki-laki 263(50.6)
Perempuan 257(49.4)
Etnis/ Warna kulit
Putih 86(17.1)
Campuran/coklat 385(76.5)
Hitam 32(6.4)
Riwayat Pendidikan Ibu (tahun)
<7 103(20.3)
>=7-<11 187(36.8)
>=11 218(42.9)
BBL(gram)
<2500 29(5.7)
>=2500-<3500 332(64.8)
>=3500 151(29.5)
Lama masa menyusui
<6 bulan 148(28.7)
>6 bulan 368(71.3)
Pendek 25(4.9)
Adanya tanda peradangan 68(14.6)

Frekuensi keseluruhan anemia, defisiensi besi dan anemia defisiensi besi

adalah 23,1%, 37,4% dan 10,3%, masing-masing. Di antara semua anak, 15,6%
menunjukkan anemia ringan dan hanya 8 anak (1,5%) menunjukkan anemia berat
(Tabel 2). Median (rentang interkuartil) Konsentrasi hemoglobin pada anak-anak
adalah 118 (110 ± 126) g / L.
Tabel 3 menampilkan hasil analisis multipel antara variabel bebas dengan
anemia. Dalam analisis secara kasar, lebih dari satu anak yang lebih muda dari 5 tahun
di rumah, pengenalan buah-buahan dan sayuran setelah usia 8 bulan, stunting, tanda-
tanda inflamasi, status vitamin A marjinal dan konsentrasi folat yang rendah dikaitkan
dengan resiko tinggi anemia pada anak-anak tersebut. Pada beberapa analisis, tanda-
tanda inflamasi dan status vitamn A marjinal kehilangan hubungan dengan anemia,
sementara lebih dari satu anak kurang dari 5 tahun di rumah (PR 1.47; 95% CI 1.01
±2.14;p=0.044), pengenalan buah dan/atau sayur setelah usia 8 bulan (PR 1.92;95% CI
1.19 ±3.10; p = 0.007), stunting (PR 2.44; 95% CI 1.32 ±4.50;p=0.005), dan
konsentrasi folat yang rendah (PR 2.24; 95% CI 1.30 ±3.85;p=0.003) tetap
berhubungan secara signifikan dengan hasil ini dalam populasi ini. Rawat inap
sebelumnya secara statistik berhubungan dengan anemia hanya setelah anilisis
berganda (PR 1.55, 95% CI 1.03±2.33; p = 0.036).

Tabel 2. Frekuensi anemia, anemia defisiensi besi, dan keparahan anemia pada
anak muda di Brazil yang mengunjungi fasilitas kesehatan primer

Indikator biokimia Totala n (%)

Anemia 520 120 (23,1)
Defisiensi besib 503 188 (37,4)
Anemia defisiensi besic 503 52 (10,3)
Frekuensi keparahan anemia 520
Tidak anemia 400 (76,9)
Ringan (Hb = 100-109 g/L) 81 (15,6)
Sedang (Hb = 70-99 g/L) 31 (6,0)
Berat (Hb <70 g/L) 8 (1,5)
Hb, konsentrasi hemoglobin darah
a Total berbeda dari jumlah total ana dalam studi karena adanya nilai yang hilang
b didefinisikan sebagai ferritin plasma <12 mikrogram/L dan/atau sTfR >8,3 mg/L
c didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin < 110g/L dengan ferritin plasma <12 mikrogram/L
dan/atau sTfR >8,3 mg/L
Tabel 3. Faktor yang berhubungan dengan anemia pada anak muda di Brazil yang
mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan primer
Variabel n Crude Beberapa penyesuaian
a
PR (95% CI) p-value PR (95% CI) P-valueb
Determinasi level distal
Pendidikan maternal (tahun)
<7 103 1.62 (1.00-2.62) 0.051 1.45 (0.88-2.39) 0.148
≥ 7 - < 11 187 1.29 (0.83-2.00) 0.256 1.19 (0.76 -1.86) 0.435
≥ 11 218 Ref. - Ref. -
Tatalaksana minum air
Inadekuat 217 1.37 (0.91 – 2.07) 0.126 1.23 (0.81-1.87) 0.329
Adekuat 303 Ref. - Ref. -
Anak yang berusia kurang
dari 5 tahun di rumah
1 anak 379 Ref. - Ref. -
>1 anak 141 1.55 (1.07 – 2.24) 0.021 1.47 (1.01-2.14) 0.044
Determinasi level
intermediet
Berat badan lahir (g)
< 2500 29 1.27 (0.65 – 2.46) 0.485 1.45 (0.74-2.85) 0.281
≥2500 - < 3500 332 Ref. - Ref. -
≥3500 151 0.69 (0.44-1.08) 0.103 0.71 (0.45 – 0.132
1.11)
Pengenalan buah dan/atau
sayuranc
Dini 217 1.14 (0.74 -1.75) 0.561 1.03 (0.67-1.61) 0.877
Adekuat 211 Ref. - Ref. -
Terlambat 90 2.08 (1.29 -3.33) 0.002 1.92 (1.19-3.10) 0.007
Determinasi level
proksimal
Stunting d
Tidak 483 Ref. - Ref. -
Ya 25 2.49 (1.38-4.50) 0.003 2.44 (1.32 – 0.005
4.50)
Dirawat inap setidaknya
sekali
Tidak 396 Ref. - Ref. -
Ya 124 1.39 (0.93-2.07) 0.103 1.55 (1.03 – 0.036
2.33)
Adanya inflamasie
Tidak 399 Ref. - Ref -
Ya 68 1.97 (1.27-3.05) 0.003 1.57 (0.97-2.54) 0.065
Defisiensi zat besi f
Tidak 315 Ref. - Ref. -
 Ya 188 1.38 (0.91-2.08) 0.129 1.35 (0.88-2.07) 0.163
Status vitamin A marjinal
Tidak 322 Ref. - Ref. -
Ya 172 1.53 (1.05-2.25) 0.028 1.31 (0.86-1.99) 0.208
Folate (mmol/L)
1 tercil (6,3-32,2) 152 2.54 (1.49-4.33) 0.001 2.24 (1.30-3.85 0.003
2 tercil (32,4 – 50,1) 152 1.69 (0.96-2.99) 0.070 1.58 (0.89 – 0.119
2.82)
3 tercil (>50,1) 156 Ref. - Ref. -
PR, prevalence ration; CI, confident interval
a
p values diestimasikan dengan model regresi Poisson dengan efek-campuran multilevel
disesuaikan untuk jenis kelamin dan usia anak
b
p values diestimasikan dengan model regresi Poisson dengan efek-campuran multilevel
disesuaikan untuk jenis kelamin dan usia anak, dan variabel dari setiap level determinasi
berkaitan dengan hasil pada p< 0.10 atau jika inklusi mereka pada model mengubah PR 10%
atau lebih di setiap level
c
didefinisikan sebagai dini (< 6 bulan), adekuat (≥6 bulan - < 8 bulan), terlambat (>8 bulan)
d
didefinisikan sebagai HAZ < -2 Z-score
e
didefinisikan sebagai CRP >5 mg/L dan AGP >1g/L
f
didefinisikan sebagai plasma feritn <12mikrogram/L dan /atau sTfR >8,3 mg/L
g
didefinisikan sebagai serum retinol < 1.05 mikromol/L
missing observation //hilang dimasukan dalam analisis dengan membuat kategori missing-
values

Diskusi

Pada studi ini, 23,1% anak-anak berusia 11-15 bulan yang mengunjungi
fasilitas pelayanan kesehatan primer di Brazil mengalami anemia. Faktor utama yang
berhubungan anemia pada studi ini adalah anak yang tinggal dengan lebih dari satu
anak yang kurang dari 5 tahun di rumah, mereka yang mulai menerima buah dan/atau
sayuran setelah usia 8 bulan, pernah dirawat inap setidaknya sekali selama hidup
mereka, stunted, dan mereka yang berada pada tertile terendah dari konsentrasi folat.

Frekuensi anemia pada studi ini lebih rendah daripada prevalensi yang
ditemukan di studi lain yang dilakukan di Brazil pada anak yang berusia kurang dari
24 bulan. Sebuah systematic review yang dilakukan terhadap studi yang dipublikasikan
dari tahun 1996 hingga 2006 menemukan bahwa, diantara anak-anak Brazil yang
mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan, prevalensi anemia berkisar antara 55,6%
hingga 65,4% pada anak usia dibawah 12 bulan, dan dari 55,1% hingga 89,1% pada
anak berusia 12 sampai 24 bulan. Sebuah studi yang berbasis populasi yang dilakukan
pada 2006-2007 di Brazil selatan menunjukkan bahwa 76% anak berusia 18-23 bulan
memiliki anemia dan sebuah studi yang dilakukan di Acrelandia (Brazilian Amazonia
Barat) pada 2007, mengidentifikasi adanya anemia pada 40% anak yang berusia 6-24
bulan. Pada 2015, sebuah survey rumah tangga cross-sectional yang dilakukan di
Negara bagian Alagoas (Brazil timur laut) menemukan bahwa 47,9% dan 37,2% anak
yang berusia 6-12 bulan dan 13-24 bulan memiliki anemia.

Penjelasan yang mungkin untuk frekuensi anemia yang lebih rendah yang
dicatat dalam studi ini mungkin dikarenakan investasi dan perhatian yang lebih besar
oleh pemerintah Brazil dalam hal tindakan untuk meningkatkan kesehatan anak dalam
tiga dekade terakhir. Hipotesis ini dikuatkan dengan sebuah studi yang didasarkan pada
dua survei rumah tangga cross-sectional yang dilakukan di Brazil Timur Laut yang
mengidentifikasi penurunan prevalensi anemia dari 45,1% ke 27,4% pada anak berusia
6-60 bulan antara tahun 2005 dan 2015.

Namun demikian, penting untuk digarisbawahi bahwa, meskipun frekuensi

yang ditemukan dalam studi ini lebih rendah daripada prevalensi yang ditemukan di
studi yang telah dipublikasikan sebelumnya, itu masih tinggi dan menjadi perhatian
karena konsekuensi berat dari anemia pada anak-anak muda.

Di Brazil, salah satu strategi utama unuk mencegah dan mengendalikan anemia
pada anak-anak muda dipromosikan oleh National Program of Iron Supplementation,
yang dibuat pada tahun 2005, yang mendistribusikan suplementasi besi untuk semua
anak berusia 6-24 bulan, dan wanita hamil serta menyusui. Meskipun beberapa
penelitian telah menunjukkan efikasi dari suplemen besi untuk mencegah anemia
defisiensi besi pada anak-anak, tantangan utama dari strategi ini efektivitasnya yang
rendah dikarenakan efek samping dari asupan suplemen besi, yang sering dikaitkan
dengan intoleransi gastrointestinal. Dalam penelitian ini, suplementasi besi tidak
berhubungan secara signifikan dengan anemia. Sayangnya, kami tidak memiliki data
tentang kepatuhan terhadap pemakaian ferrous sulfat untuk mencoba menjelaskan
kurang kuatnya hubungan ini, tetapi sebuah studi yang dilakukan pada anak berusia
antara 6-12 bulan yang mengunjungi fasilitas kesehatan publik di VicEosa, Brazil,
mengamati bahwa anak-anak yang tidak menerima suplementasi besi memiliki
kesempatan yang 2,39 kali lebih besar untuk memiliki anemia dibanding mereka yang
mendapatkan suplementasi.

Tindakan penting lainnya untuk mencegah dan mengendalikan anemia pada

anak–anak muda di Brazil adalah promosi pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan
pertama kehidupan dan pengenalan makanan pendamping ASI yang sehat dan tepat
waktu. Meskipun kami tidak menemukan hubungan antara lamanya menyusui dan
anemia pada studi ini, kami menemukan bahwa anak-anak yang yang mulai menerima
buah dan/atau sayuran setelah usia 8 bulan 2 kali lebih mungkin mengalami anemia
daripada anak-anak yang menerima makanan ini antara usia 6-8 bulan. Menurut
Davidsson, bayi yang diberi ASI penuh biasanya memiliki status zat besi yang
memadai selama 4 ± 6 bulan pertama kehidupan, tetapi setelah waktu ini, ketika
simpanan zat besi telah mengalami deplesi dan ASI tidak lagi cukup untuk memenui
kebutuhan tinggi dari mineral ini pada usia ini, zat besi tambahan pada diet perlu
diberikan untuk volume darah yang berkembang pesat. Meskipun buah-buahan dan
sayuran bukan sumber zat besi terbaik dalam diet, beberapa makanan tersebut
mengandung asam askorbat yang meningkatkan penyerapan zat besi. Dengan
demikian, tindakan untuk mempromosikan pemberian makanan pendamping yang
sehat dan tepat waktu perlu lebih didorong secara lebih menyeluruh di fasilitas
kesehatan primer di Brazil untuk mengurangi anemia pada anak-anak yang berisiko.

Dalam studi ini, anak-anak yang pernah dirawat di rumah sakit setidaknya
sekali selama hidupanya memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami anemia
dibanding mereka yang tidak pernah dirawat di rumah sakit. Selain itu, mereka yang
memiliki infeksi saat ini juga memiliki resiko anemia yang tinggi dibandingkan dengan
mereka yang sehat, meskipun hal ini hanya signfikan secara marjinal (P= 0,065). Di
Brazil, penyebab utama rawat inap pada anak di bawah 4 tahun adalah penyakit
pernapasan yang diikuti oleh penyakit infeksi parasit. Menurut literature, penyakit
menular adalah penyebab umum anemia pada masa kanak-kanan, dan anak-anak yang
mengalami anemia lebih rentan terhadap penyakit menular. Selain itu, durasi dan
tingkat keparahan infeksi juga sangat terkait dengan perkembangan anemia. Penyakit
menular adalah penyebab penting anemia karena mereka mengurangi asupan makanan
dan penyerapan nutrisi, dan menguras simpanan zat besi dan mikronutrien lainnya di
tubuh. Namun, kekurangan zat besi juga dapat meningkatan risiko infeksi karena zar
besi diperlukan untuk fungsi kekebalan tubuh yang normal, menciptakan lingkaran
setan antara anemia dan penyakit menular.

Meskipun tidak dinilai dalam studi ini, keberadaan infeksi parasite juga terkait
dengan anemia. Infeksi yang disebabkan oleh cacing dapat menyebabkan anemia
karena kehilangan darah usus kronis dan dengan mengurangi nafsu makan serta
penyerapan nutrisi dalam usus, dan schistosomiasis dapat menyebabkan anemia
melalui 4 mekanisme yang mungkin termasuk kehilangan zat besi dalam feses,
splenomegaly yang menyebabkan sekuestrasi dan kerusakan eritrosit, hemolysis
autoimun, dan inflamasi. Penting untuk digarisbawahi bahwa pengobatan antihelmintik
tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan kesehatan primer di Brazil.

Stunting juga dikaitkan dengan anemia pada studi ini. Meskipun hanya kurang
dari 5% anak yang mengalami stunting (didefinisikan sebagai HAZ <-2), anak yang
stunted memiliki risiko yang 2,4 kali lebih tinggi untuk mengalami anemia
dibandingkan dengan mereka yang tidak stunted. Temuan ini sesuai dengan studi lain
yang diterbitkan dalam literatur. Menurut Woldie et al, hubungan ini dapat dijelaskan
dengan mencatat tiga aspek : 1) anak-anak kurang gizi sering mengalami anemia, 2)
konsentrasi hemoglobin yang rendah dapat menganggu pertumbuhan linier, dan 3)
koeksistensi kekurangan mikronutrien lainnya dan stunting dapat meningkatkan
perkembangan anemia oleh asosiasi sinergis. Dengan demikian, tindakan untuk
mencegah stunting pada anak-anak juga akan berkontribusi pada pengurangan angka
anemia pada anak-anak.

Diperkirakan 50% kasus anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi. Dalam
penelitian kami, kami menemukan bahwa 43% anemia disebabkan oleh kekurangan zat
besi, yang sangat dekat dengan perkiraan WHO. Dalam beberapa analisis, frekuensi
anemia pada anak-anak yang kekurangan zat besi adalah 35% lebih tinggi daripada
mereka yang tidak mengalami kekurangan zat besi, tetapi hal tersebut hanya signifikan
secara marjinal. Dalam analisis kasar status vitamin A marjinal secara signifikan
berkaitan dengan anemia tetapi kehilangan keterkaitan dalam analisis multipel. Adapun
untuk konsentrasi folat, kami mengamati risiko tinggi anemia pada anak di tertil
terendah konsentrasi folat bila dibandingkan dengan anak-anak di tertil tertinggi
konsentrasi folat. Temuan ini menguatkan bukti bahwa defisiensi mikronutrien
multipel merupakan faktor risiko penting untuk anemia.

Berdasarkan bukti ini dan tujuan untuk memperkuat strategi saat ini untuk
mencegah dan mengendalikan anemia pada masa kanak-kanak, Kementerian
Kesehatan Brasil meluncurkan NUTRISUS (strategi beberapa mikronutrien dalam
Fortifikasi Bubuk), yang terdiri dari penambahan sachet yang mengandung campuran
vitamin dan mineral dalam bentuk bubuk untuk ditambahkan ke satu makanan yang
ditawarkan setiap hari untuk anak-anak berusia 6 hingga 36 bulan yang mengunjungi
pusat day care umum. Strategi ini direkomendasikan oleh WHO dalam pengaturan di
mana prevalensi anemia pada anak di bawah 2 tahun atau di bawah 5 tahun adalah 20%
atau lebih tinggi dan didasarkan pada bukti yang menunjukkan bahwa strategi ini
efisien untuk mengurangi anemia sebesar 26% dan kekurangan zat besi sebesar 52%
pada anak-anak muda dari usia 6 hingga 23 bulan. Namun, sejak 2016, krisis politik
dan ekonomi Brazil telah secara drastis mengurangi akses ke barang-barang dasar, dan
layanan kepada populasi yang rentan melalui banyak program kesehatan primer,
memperburuk morbiditas dan mortalitas anak dalam dekade berikutnya.
 Meskipun bukan fokus dari penelitian ini, ada beberapa bukti yang
menunjukkan hubungan defisiensi zat besi ibu selama kehamilan dan menyusui dan
defisiensi zat besi pada anak-anak. Sebuah studi yang dilakukan oleh Kumar et al. [39]
menunjukkan bahwa anemia defisiensi besi ibu yang parah mempengaruhi status darah
tali pusat dan zat besi, yang dapat memiliki konsekuensi serius bagi bayi pada saat
kebutuhan zat besi tinggi. Selain itu, bukti menunjukkan bahwa kekurangan zat besi
ibu mengganggu kognisi ibu dan perilaku interaktif, yang dapat mempengaruhi
perawatan anak. Karena alasan ini, penting untuk memastikan status gizi ibu yang
memadai selama jendela peluang penting ini yang mendukung perkembangan yang
memadai bagi anak-anak.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami. Pertama, sifat cross-

sectional dari penelitian ini adalah sebuah keterbatasan potensial karena jenis studi ini
tidak memungkinkan seseorang untuk menyimpulkan hubungan sebab akibat dan
hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati. Selain itu, penggunaan sampel pengguna
pusat pelayanan kesehatan tidak memungkinkan ekstrapolasi hasil untuk populasi bayi
secara umum di Brasil. Meskipun demikian, penting untuk menyebutkan bahwa
penelitian ini adalah salah satu studi paling komprehensif tentang anemia pada anak-
anak yang dilakukan di berbagai daerah di negara ini selama dekade terakhir. Selain
itu, penelitian ini dilakukan pada anak-anak yang mengunjungi pelayanan kesehatan
primer, tempat penting untuk merencanakan tindakan untuk pencegahan dan
pengendalian anemia pada masa kanak-kanak.

Kesimpulan

Anemia ditemukan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang moderat pada

anak-anak muda Brazil yang mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan primer. Lebih
dari satu anak yang lebih muda dari 5 tahun di rumah, pengenalan buah dan / atau
sayuran setelah usia 8 bulan, stunting, rawat inap sebelumnya dan tertile terendah dari
konsentrasi folat dikaitkan dengan risiko tinggi untuk anemia. Perbaikan pada strategi
saat ini untuk mencegah dan mengendalikan anemia di Brazil, bersama dengan kontrol
morbiditas yang lebih baik, direkomendasikan untuk mengurangi anemia pada anak-
anak yang mengunjungi pelayanan kesehatan primer di negara ini.
Critical Appraisal

I. Metode Penelitian
 Desain studi : Studi cross-sectional
 Subjek : Anak-anak berusia 11-15 bulan yang
berkunjung ke fasiltas kesehatan primer
 Lokasi : Fasilitas kesehatan primer di empat kota di
Brazil
 Waktu : Juni 2012 – Januari 2013
 Analisis Statistik : Analisis data dilakukan untuk menyelidiki
hubungan variabel dependen dan independen. Analisis yang mengontrol
kota (sebagai variabel pengelompokan), usia anak dan jenis kelamin
dilakukan untuk memilih variabel yang akan diuji dalam beberapa
model (P <= 0,20), selanjutnya variabel dipertahankan jika sesuai
dengan nilai P <0,10 atau jika mereka dapat mengubah PR sebesar 10%
atau lebih. Nilai P <0,05 diterima sebagai signifikan secara statistik
untuk semua analisis. Semua analisis dilakukan dengan perangkat lunak
statistik 12.0 (Statacorp, College Station, Texas, USA).

II. Deskripsi Umum

 Desain : Studi Cross-sectional
 Subjek : Anak-anak berusia 11-15 bulan yang berkunjung ke
fasiltas kesehatan primer
 Judul : Judul jelas dan menggambarkan isi
 Penulis : Penulis dan institusi asal ditulis jelas
 Abstrak : Jelas, sesuai aturan, memuat latar belakang, metode,
hasil, kesimpulan, namun tidak ada kata kunci.
III. PICO (Problem/population, Intervention, Comparison, Outcome)
  Problem/population : Anak-anak berusia 11-15 bulan yang
berkunjung ke fasiltas kesehatan primer
 Intervention/indicator : anemia pada anak 11-15 bulan
 Comparison :-
 Outcome : Penelitian ini menyajikan berbagai faktor risiko
anemia yang berhubungan dengan anak usia dini di Brazil

IV. VIA (Validity, Importance, and Applicability)

 Validity
Apakah pertanyaan penelitian jelas? Ya, penelitian ini mencari tahu
berbagai faktor yang berhubungan
dengan anemia pada anak usia dini

Apa desain penelitiannya? Bagaimana Penelitian cross-sectional dengan satu

data dikumpulkan (satu kali (cross- kali pengambilan data pada 4 kota di
sectional) atau diulang dari waktu ke Brazil
waktu (longitudinal)?
Bagaimana sampel yang dipilih Anak-anak berusia 11-15 bulan
(kriteria kelayakan)? yang berkunjung ke fasilitas
kesehatan primer pada Juni 2012-
Januari 2013. Pasien yang masuk
dalam penelitian sudah
mendapatkan persetujuan dari
orang tua dan tidak sedang dalam
pengobatan anemia.
Pada variabel apa sajakah kelompok Jenis kelamin, usia anak, etnis anak,
yang dibandingkan? pendidikan ibu, berat bayi lahir, lama
masa menyusui, pendek, dan adanya
tanda peradangan .

Apakah ukuran sampel cukup besar Cukup, sampel berjumlah 520 pasien.
untuk mendeteksi hubungan atau
perbedaan yang signifikan secara
statistik?
Apakah ada sumber bias potensial? Ya, studi yang bersifat cross-sectional
merupakan suatu keterbatasan
potensial karena jenis studi ini tidak
memungkinkan seseorang untuk
menyimpulkan hubungan sebab
akibat dan hasilnya harus
ditafsirkan dengan hati-hati.

 Importance
Apa temuannya? Faktor risiko yang berhubungan
anemia pada anak, serta strategi
untuk mencegah dan
mengendalikan anemia pada anak

Apakah penulis menempatkan temuan Ya, penulis membandingkan temuan

mereka dalam konteks literatur yang dalam studi ini dengan studi-studi
lebih luas tentang topik ini? yang telah terbit sebelumnya, serta
mencaritahu etiologi penyebab temuan
dalam studi berdasarkan kondisi dalam
populasi saat studi

 Applicability
Apakah ada hubungan antara temuan Ya
terhadap praktik kesehatan?
Bagaimana temuan tersebut bisa Strategi yang dilakukan untuk
diterapkan pada praktik? mencegah dan mengendalikan anemia
pada anak dalam studi tersebut dapat
diaplikasikan pada populasi lain