Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR NAMA YANG MENDAFTAR PEMBUATAN KIA

DARI SEKOLAH …………………


KELAS :
JUMLAH SISWA :

FORMULIR FC KK DAN KTP


NO NAMA PERMOHONAN KIA FC AKTA KELAHIRAN ORANG TUA
1 ex : ……………………….. √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BUATAN KIA

FC KK DAN KTP FC BUKU NIKAH / AKTA PAS FOTO


ORANG TUA PERKAWINAN SISWA 4X6
√ √ √

Mengetahui
Kepala Sekolah,

(………………………………….)
NIP