FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan

kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
A

Sumber Data
Dinkes Kab/Kota
Pemda
Pemda
Pemda
Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota : ………………………………………

Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Puskesmas melapor :…………………………..

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
a. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Olahraga
………………………………………………..

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

No Uraian Cara Pengisian

1 Dinkes Kab/Kota Diisi sesuai nama Dinkes Kabupaten/Kota
2 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
3 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
4 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang menjadi sasaran
sasaran Kesehatan Kesehatan Olahraga
Olahraga

5 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap
melapor bulan ke Dinkes Kabupaten/Kota

6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di

Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .
8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
 PETUNJUK PENGISIAN
LIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Sumber Data
Dinkes Propinsi
Pemda
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

Puskesmas

Puskesmas, BKOM Kab/

Kota,RS

Puskesmas, BKOM Kab/

Kota,RS
Puskesmas, BKOM Kab/
Kota,RS
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
===============================================================================
Puskesmas : Maridan
Kecamatan : Sepaku ###
Kabupaten : Penajam Paser Utara
Provinsi : Kalimantan Timur
Bulan Pelaporan : Agustus 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 0
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 0
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ; 0
a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0

Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD

7 (masker dan atau handskun) sesuai standar 0

a. Masker 0%
b. Handsschooen 0%
c. Baju Kerja / Costume 0%

Keterangan :
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Telemow, September 2018

Kepala UPT Puskesmas Maridan Pemegang Program Kesjaor

Bashiran, SKM Ulinuha Setya, SKM

NIP. 196904121995031005 NIP. 199006122015042001
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
===============================================================================
Puskesmas : Maridan
Kecamatan : Sepaku ###
Kabupaten : Penajam Paser Utara
Provinsi : Kalimantan Timur
Bulan Pelaporan : September 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 0
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 0
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ; 0
a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0

Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD

7 (masker dan atau handskun) sesuai standar 0

a. Masker 0%
b. Handsschooen 0%
c. Baju Kerja / Costume 0%

Keterangan :
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Telemow, Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Maridan Pemegang Program Kesjaor

Bashiran, SKM Ulinuha Setya, SKM

NIP. 196904121995031005 NIP. 199006122015042001
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
===============================================================================
Puskesmas : Maridan
Kecamatan : Sepaku ###
Kabupaten : Penajam Paser Utara
Provinsi : Kalimantan Timur
Bulan Pelaporan : Oktober 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 0
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 0
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ; 0
a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0

Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD

7 (masker dan atau handskun) sesuai standar 0

a. Masker 0%
b. Handsschooen 0%
c. Baju Kerja / Costume 0%

Keterangan :
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Telemow, November 2018

Kepala UPT Puskesmas Maridan Pemegang Program Kesjaor

Bashiran, SKM Ulinuha Setya, SKM

NIP. 196904121995031005 NIP. 199006122015042001