STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Nama Ayah :
e. Nama Ibu :
f. Bangsa :
g. Alamat :
h. Dikirim oleh :
i. MRS tanggal :

II. ANAMNESIS (Subjektif/S)

Tanggal :
Diberikan oleh :

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Keluhan Tambahan :
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan :
Partus :
Tempat :
Ditolong oleh :
Tanggal :
BB :
PB :
Lingkar kepala :
2. Riwayat Makanan
ASI : Tempe :
Susu botol : Tahu :
Bubur Nasi : Sayuran:
Nasi Tim/lembek : Buah :
Nasi Biasa : Kesan :
Daging : Kualitas :

3. RIWAYAT IMUNISASI
IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
BCG
DPT 1 DPT 2 DPT 3
HEPATITIS B 1 HEPATITIS B 2 HEPATITTIS B 3
Hib 1 Hib 2 Hib 3
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CAMPAK POLIO 4

KESAN :

4. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan :
Umur :
Pendidikan :
Penyakit yang pernah diderita :

5. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gigi pertama : Berdiri :
Berbalik : Berjalan :
Tengkurap : Berbicara :
Merangkak : Kesan :
Duduk

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap jempol :
Ngompol :
Sering Mimpi :
 Aktivitas :
Membangkang :
Ketakutan :
Kesan :

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

III. PEMERIKSAAN FISIK (Objektif/O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB : kg
PB atau TB : cm
Status gizi :
BB/U :
TB (PB)/U :
BB/TB (PB) :
Lingkar kepala : cm ( SD)
Edema ( + / – ), sianosis ( + / – ), dispneu ( + / – ), anemia ( + / – ), ikterus ( + / – ), dismorfik ( + / – )
Suhu : °C
Respirasi : x/menit Tipe pernapasan :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit Isi/kualitas :
Regularitas :

Kulit :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA : MATA :

MULUT :

GIGI :

LIDAH :

FARING/TONSIL

HIPEREMIS :
BESLAG :

T /T
LEHER
INSPEKSI :

PALPASI :

THORAX
INSPEKSI :

PALPASI :

A. PARU
PERKUSI :
AUSKULTASI
Vesikuler :
Ronkhi :
Wheezing :

B. JANTUNG
PERKUSI :

AUSKULTASI :
Bunyi jantung I
Mitral :
Trikuspid :

Bunyi jantung II
Pulmonal :
Aorta :

Bising jantung :

ABDOMEN
INSPEKSI :

PALPASI :

PERKUSI :

AUSKULTASI :

HEPAR :
 LIEN :

GINJAL :

EKSTREMITAS
INSPEKSI
Bentuk :
Deformitas :
Edema :
Trofi :
Pergerakan :
Tremor :
Pergerakan :
Tremor :
Chorea :
Akral :
Lain-lain :

INGUINAL
Kelenjar getah bening :
Lain-lain :

GENITALIA
LAKI-LAKI
Phimosis :
Testis :
Scrotum :

PEREMPUAN
Labia mayora :
Labia minora :
Vagina :

STATUS PUBERTAS :
STATUS NEUROLOGIS
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Fungsi motorik
Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Gejala rangsang meningeal

Fungsi sensorik

Nervi craniales

Reflex primitif
IV. RESUME

V. DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. TATALAKSANA (Planning/P)
a. PEMERIKSAAN ANJURAN

b. TERAPI (SUPORTIF−SIMPTOMATIS−CAUSATIF)
 NON FARMAKOLOGIS

 FARMAKOLOGIS

c. DIET
 d. MONITORING

e. EDUKASI

IX. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam :

b. Qua ad functionam :

c. Qua ad sanationam :
FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assesment/Planning)
Tanggal
CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA TATALAKSANA PARAF SUPERVISOR
– Jam
Masalah : P:
1. Diagnosis :
2.
3.

Terapi :
S:

O:

Diet :

A:

Monitoring :