ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian:

1. Riwayat keperawatan dan diet:

a. anggaran makanan,makanan kesukaan,waktu makan
b. apakah ada diet yang di lakukan secara khusus?
c. Adakah penurunan dan penngkatan BB dan berapa lama periode waktunya ?
d. Adakah status fisik paien yang dapat meningkatkan diet seperti luka baker dan
demam ?
e. Adakah toleransi makan dan minum tertentu?

2. factor yang mempengaruhi diet:

a. status kesehatan
b. kultur dan kepercayaan
c. faktor fsikologi
d. invormai yang salah tentang makanan dan cara berdiet

3. pemeriksaan fisik:
a. Keadaa fisik; apatis, lesu
b. BB: obesitas , kurus, (underwekht)
c. Otot: flaksia atau lemak , tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja
d. Sistem saraf: Bingung, rasa terbakar,paressthesia, refleks menurun
e. Fungsi gastrointestinal : anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi, pembesaran
lever atau lien.
f. Kardiovaskuler : denyut nadi lebih dari 100x/m, rama abnormal ,TD rendah
atau tinggi.
g. Rambut : Kusam, kering, pudar, kemerahan, tuipis, pecah, atau patah-patah
h. Kulit : kering,pucat,iritasi,petekhie, lemak di subkutan tidak ada.
i. Bibir : kering, pecah-pecah,bengkak, lesi, stomatiyis, membran, mukosa pucat.
 j. Gusi : perdarahan dan peradangan
k. Lidah : odema , hyperemesis
l. Gigi : karies, nyeri, kotor
m. Mata : kunjungtifan pucat, kering, exotalmus,tanda-tanda infeksi
n. Kuku : mudah patah.
o. Pengukuran antropometri :
- BB ideal : (TB – 100) ± 10 %
- Lingkaran pergelangan tangan
- Lingkaran lengan atas (MAC) : nilai normal wanita : 28,5 cm dan
pria 28,3 cm
- lipatan kulit pada otot tricep (TSF) : NILAI NORMAL WANITA N: 16,5 - 18 cm
dan pada pria 12,5- 16,5 cm

4. labolatorium:
a. Albumin (N.4 – 5,5 mg / 100 ml )
b. Tranferin ( N: 170-25 mg / 100 ml)
c. HB (N : 12 mg % )
d. BUN : ( N : 10 20 mg / 100 ml )
e. Ekskresi kreatinin untuk 24 jam ( N : laki-laki : 0,6- 1,3 mg/100 ml, wanita 0,5-
1,0 mg / 100 ml

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defenisi : Keadaan dimana intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh
Kemungkinan berhubungan dengan
a. Efek dari pengobatan
b. Mual dan muntah
c. Gangguan intake makanan
 d. Radiasi atau kometherapi
e. penyakit kronis

Kemungkinan data yang di tentukan

a. BB menurun
b. kelemahan
c. kesulitan makanan
d. napsu makan berkurang
e. hipotensi
f. ketidak seimbangan elektrolit
g. kulit kering

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

a. Anorexia nervosa
b. AIDS
c. Pembedahan
d. Kehamilan
e. Kanker
f. Anemia
g. Marasmus

Tujuan yang dihadapkan :

a. Terjadi peningkatan BB sesuai batasan waktu
b. Peningkatan status nutrisi
NO INTERVENSI RASIONAL
1 Tingkatan intake makanan melaui : Cara khusus untuk
 Mengurangi gangguan dari lingkungan seperti meningkatkan nafsu makan
berisik dll
 Jaga privasi pasien
 Jaga kebersihan ruangan ( barang - barang
seperti sputum pot, urinal tidak berada didekat
tempat tidur)
 Berikan obat sebelum makan jika ada indikasi
2 Jaga kebersihan mulut pasien Mulut yang beersih
meningkatkan nafsu makan
3 Bantu pasien makan jika tidak mampu Memebantu pasien makan
4 Sajikan makanan yang mudah dicernah, dalam keadaan Meningkatkan selera makan
hangat, tertutup, dan berikan sedikit – sedikit tapi sering dan intake makan
5 Selingi makanan dengan minuman Memudahkan makanan masuk
6 Hindari makanan yang banyak mengandung gas Mengurangi rasa nyaman
7 Ukur intake makan dan timabang BB Observasi kebutuhan nutrisi
8 Lakukan latihan padif dan aktif Menambah nafsu makan
9 Kaji tanda vital, sensoris, bising usus. Membantu mengkaji keadaan
pasien
10 Monitor hsail lab, seperti Glukosa, elektrolit, Abumin, Memonitor status nutrisi
hemoglobin, kolaborasidengan dokter
11 Berikan umpan balik yang positif tentang peningkatan Meningkatkan kepercayaan
intake, BB untuk meningkatkan makan
12 Berikan pendidikan kesehatan tentang cara diet, Meningkatkan pengetahuan
kebutuhan kalori, dan tindakan keperawatan yang agar pasien lebih koorperatif
berhubungan dengan nutrisi, jika pasien menggunakan
NGT
13 Cek kepatenan Tube Menghindari aspirasi dan
obstruksi tube
14 Pemberian cairan atau makanan agar tidak lebih 150 cc Menghindari aspirasi
sekali pemberian
15 Cek temperatur makanan agar tidak terlalu panas atau Mengurangi kram dan terbakar
dingin pada abdomen
16 Atur posisi semofowler saat memeberikan makanan Mengurangi regurtasi
17 Jelaskan bagaimana tube bekerja dan perawatannya Mencegah komplikasi
 2. Perubahan nutrisis lebih dari kebutuhan tubuh
Defenisi : Pasien dengan resiko atau aktual mengkonsumsi makanan melebihi dari
kebuutuhan metabolisme tubuh.

Kemungkinan berhubungan dengan :

a. Kelebihan intake
b. Gaya hisup
c. Perubahan kultur
d. Psikologi untuk konsumsi Tinggi Kalori

Kemungkinan data yang ditemukan :

a. 20 % lebih berat dari badan ideal
b. Pola makan yang berlebihan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

a. Obesitas
b. Hipothyroidisme
c. Pasien dengan pemakaian kortikosteroid
d. Imobilisasi yang lama
e. Cushings Syndrome
f. Bulimia

Tujuan yang dihadapkan :

a. Teridentifikasinya kebutuhan yang BB yang terkontrol
b. Perencanaan control BB untuk yang akan datang
c. Tidak terjadinya penurunan BB yang berlebihan

INTERVENSI RASIONAL
Lakukan pengkajian kembali pola makan pasien Informasi dasar untuk
perencanaan awal dan falidasi
Diskusikan dengan pasien tentang kelebihan makanan Membantu mencapai tujuan
Diskusikan motivasi untuk menurunkan BB Membantu memecahkan masalah
Kolaborai dengan ahli diet yang tepat Menentukan makanan yang
sesuai dengan pasien
Ukur intake makanan dalam 24 jam Mengetahui jumlah kalori yang
masuk
Buat program latihan untuk olahraga Meningkatkan kebutuhan energi
Hindari makanan yang banyak mengandung lemak Makanan berlemak banyak
menghasilkan energi
Berikan pengetahuan kesehatan tentang : Memberikan informasi dan
 Program diet yang benar mengurangi komplikasi
 Akibat yang mungkin timbul pada kelebihan BB

PEMBERIAN MAKAN MELALUI PENDUGA LAMBUNG

gmbr

Pengertian :
Memasukan makanan cair ke dalam lambung dengan menggunakan sonde lambung
melalu hidung.

Tujuan :
Membantu pasien dalam mememuhi kebutuhan cairan dan makanan serta sebagai
tindakan pengobatan.
Dilakukan pada :
Pasien yang tidak dapat makan secara biasa misalnya :
- tidak sadar
- dengan penyakit atau operasi di mulut
- bayi premature yang terlalu lemah untuk menelan
- fraktur pada rahang dan lain-lain.
Persiapan alat :
- slang penduga lambung pada tempatnya
- spuit 20 cc
- klem arteri pean 1 buah
- pinset anatomi 1 buah
- stetoskop 1 buah
- corong 1 buah
- bengkok (nirbeken)
- plester
- gunting plester
- pelicin (facelin/ yang lain)
- makanan cair sesuai kebutuhan dalam tempatnya
- kom berisis air panas untuk menghangatkan makanan cair
- Perlak dan alasnya
- The atau air matang
- Bila ada obat yang harus diberikan harus di haluskan dulu dan dicampur dalam
makanan
- Celemek plastic
- Kertas tisu dalam tempatnya
- Sampiran bila perlu

Persiapan pasen :
- Pasen di beri penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan (bagi pasien sadar)/
keluarga terdekat (bagi pasen tidak sadar).

gmbr
Pelaksanaan :
- Membawa alat-alat ke dekat pasien
- Measang sampiran bila perlu
- Mengatur posisi pasen sesuai keadaan
- Memakai Celemek
- Mencuci tangan
- Memasang perlak dan alasnya di bawah dagu pasien
- Nirbeken didekatkan pada pasien
- Membuka slang penduga dari tempatnya dengan menggunakan pincet dan di ukur
dari epigastrium sampai ke hidung kemudian belok ke telingga selanjutnya di
beritanda dengan menggunakan klem arteri pean.
- Ujung slang di beri palican (facelin atau yang lain)
- Ujung slang dimasukan pada hidung berlahan-lahan sambil pasen disuruh menelan
jika pasen sadar.
- Pastikan slang masuk sampai pada batas yang sudah diberi tanda
- Periksa apakah slang betul-betul masuk kedalam lambung dengan cara sebagai
berikut :
a. Masukan ujung slang sampai terendam dalam mangkok berisi air klem di buka
dan dilipat perhatikan apakah ada gelembung atau tidak jika tidak ada gelembung
slang harus dicabut sebab masuk di paru-paru.
b. Masukan udara dengan spuit dua cc ke dalam lambung sambil mendengarkan
dengan stetoskop bila terdengar bunyi berarti slang berhasil masuk ke lambung,
kemudian udara tadi dikeluarkan kembali.
c. Pada pasen dalam keadaan sangat payah atau BBLR dengan cara menghisap isi
lambung sedikit dengan spuit bila ada cairan atau bila ada reaksi asam berarti
slang masuk ke lambung.
- Setelah yakin bahwa slang masuk ke lambung pasanglah corong atau spuit ada
pangkal slang
- Selalui corong masukan air matang atau the sekurang-kurang 15 cc, pada tahap
permulaan corong di miringkan dan tuangkan makanan melalui pingirnya setelah
penuh corong ditegakan kembali.
 - Klem di buka berlahan-lahan cairan segera di tuangkan sebelum isi corong habis
menghindari masuknya udara dalam slang.
- Bila cairan tidak mengalir secara lancar, posisi slang harus agak ditinggikan.
- Bila pasien harus minum obat, obat harus di larutka dan diberikan sebelum makanan
habis.
- Bila makanan terakhir sampai dileher corong segera di tuangkan air matang 20 – 30
cc untuk membilas sonde.
- Menjempit pangkal sonde, melepaskan corong atau spuit, menyumbat lubang
pangkal sonde dengan penyumbat, lalu di bungkus dengan kain khasa steril.
- Jika slang harus dipasang secara tetap, maka slang harus diletakan pada pipi dengan
plester.
- Mulut dan sekitarnya di bersihkan dengan tissue.
- Bereskan pasen mencuci alat-alat dan di kembalikan pada tempatnya.
- Mencuci tangan.

Hal-hal yang perlu di perhatikan :

1. Pada waktu memasukan slang penduga lambung atau memasukan makanan, perawat
harus memperhatikan keadaan umum ppasien apakah sianosis, batuk-batuk dan
gelisah. Bila sianosis slang segera dicabut dan jika batuk-batuk atau gelisah maka
pemberian cairan harus di berikan dulu.
2. Sebaiknya slang penduga lambung dipasang tetap untuk mencegah terjadinya iritasi
dan bahaya serta mengurangi perasaan tidak nyaman.
3. Cegah masuknya udara kedalam lambung sebab dapat menyebabkan perut kembung.
4. Makanan di sajikan dalam keadaan segar dang hangat.