KUESIONER

Identitas Responden
:
....................................................
1. Nama Responden ...
:
....................................................
2. Usia Responden ...
: SD / SMP / SMA / Diploma /
3. Pendidikan terakhir S1 *)
:
....................................................
4. Jumlah anak balita ...
:
....................................................
5. Usia Balita ...
:
....................................................
6. Jumlah anggota keluarga ...

Data Balita
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Tanggal Lahir :
5. Alamat :
6. BB/TB :

Berilah tanda (√) pada □ yang sesuai dengan jawaban Anda!

Pendidikan Terakhir : □ Tidak tamat SD □ SMA
□ SD □ Perguruan Tinggi
□ SMP
Pekerjaan : □ Ibu Rumah Tangga □ Pegawai Negeri/TNI/POLRI
□ Wiraswasta □ Pegawai Swasta
□ Buruh
Pendapatan : □ < Rp. 1.500.000
□ Rp. 1.500.000 – 3.000.000
□ > Rp. 3.000.000

Pengeluaran : □ < Rp. 1.500.000

□ Rp. 1.500.000 – 3.000.000
□ > Rp. 3.000.000
Petunjuk Pengisian Kuisoner

1. Kuisoner ini terdiri atas serangkaian pernyataan-pernyataan yang telah dilengkapi

dengan tempat untuk menjawab maupun alternatif jawaban yang disediakan.
2. Sebelum mengisi kuisoner responden wajib mengisi data diri secara lengkap pada
lembar yang telah di sediakan.
3. Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah
disediakan.
4. Untuk pengetahuan beri tanda (v) pada jawaban B bila benar, dan S bila jawaban salah.
5. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.

Kuisoner Orangtua Balita

No. Item Benar Salah

1. ASI eksklusif adalah pemberian hanya ASI saja
pada bayi, tanpa susu /makanan yang lain
2. ASI eksklusif diberikan sampai 6 bulan
3. Yang dimaksud gizi seimbang adalah makanan
yang mengandung zat tenaga, pembangun dan
pengatur
4. Tujuan pemberian makanan pada anak balita gizi
buruk agar kenyang dan dapat tidur nyenyak.
5. Bila anak balita diberi makan telur akan
menyebabkan bisul
6. Gizi buruk merupakan hal yang harus diperhatikan
oleh orangtua
7. Buah-buahan tidak baik untuk anak balita karena
dapat menyebabkan diare
8. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui
pertumbuhan anak balita
9. Balita gizi buruk bila berat badannya pada KMS
dibawah garis merah.
10. Jika berat badan anak balita bulan ini naik
dibandingkan bulan lalu berarti pertumbuhan anak
balita baik
11. Penyabab anak balita kekurangan gizi adalah
 karena kurang minum susu formula/susu buatan
12. Pertumbuhan anak balita yang terlambat karena
faktor keturunan

Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang anda anggap paling tepat dan paling sesuai
dengan diri anda.

1. Berapa kali dalam sebulan menimbang balita?

 1 kali setiap bulan
 Tidak terjadwal
2. Berapa kali dalam sehari biasanya balita makan?
 1 kali makan
 2 kali makan
 3 kali makan
3. Apa saja makanan balita yang biasanya dikonsumsi?
 Makanan pokok dan sayur
 Makanan pokok, sayur, dan lauk
 Makanan pokok, sayur, lauk, dan buah
 Makanan pokok, sayur, lauk, buah, dan susu
4. Darimanakah anda biasanya mendapatkkan makanan ?
 Membeli makanan yang sudah jadi di warung/ di pasar
 Diberi tetangga
 Masak sendiri
5. Apakah ada tradisi pemberian makanan pada balita?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, sebutkan apa tradisinya.....................................................................................

6. Apakah dalam mengurus balita diurus sendiri (orang tua) atau diurus orang lain?
 Diurus sendiri
 Diurus anggota keluarga lain
 Diurus oleh orang bukan anggota keluarga
7. Apakah memiliki sarana transportasi yang dapat digunakan orangtua untuk pergi ke
layanan kesehatan?
 Ada
  Tidak ada
Jika ada sebutkan....................................................................................................
8. Berapa jarak dari rumah ke posyandu?
 <500m
 500-1 km
 >1km
9. Apakah anda mendapatkan akses informasi terkait gizi buruk pada balita?
 Ada
 Tidak ada
OBSERVASI RUMAH WARGA

No. Item

1. Bagaimana ketersedian air bersih dirumah

 Tidak Cukup
 Cukup
2. Apakah dirumah tersedia jamban?
 Ada
 Tidak ada
3. Apa jenis laintai rumah ini?
 Keramik
 Semen
 Kayu
 Lainnya
4. Apakah rajin mencuci peralatan makanan?
 Ya
 Tidak
5. Bagaimana keadaan kebersihan rumah?
 Tidak bersih
 Bersih
6. Bagaimana pencahayaan dirumah?
 Tidak baik
 Baik
7. Apakah ventilasi dirumah sudah memadai ?
 Tidak baik
 Baik
 PANDUAN LITERATUR REVIEW

A. KELURAHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1. Berapa jumlah rata-rata
balita dalam satu
keluarga?
2. Apakah ada orangtua
tunggal yang jmerawat
balita?

B. PUSKESMAS/ POSYANDU
No. Pertanyaan Jawaban
1. Berapa usia rata-rata
balita yang mengalami
gizi buruk?

2. Berapa jumlah balita yang

berjenis kelamin laki-laki
dan perempuan?

3. Berapa jumlah balita yang

berjenis kelamin laki-laki
dan perempuan yang
mengalami gizi buruk?

4. Berapa angka kelahiran

bayi yang ada di daerah
tersebut?

5. Berapa angka kelahiran

bayi yang premature?

6. Berapa data balita yang

mengalami gizi buruk?
1. Panduaan Wawancara  Kapala Desa atau RT

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah perbedaan keadaan dahulu dan
sekarang di daerah tersebut?
2 Berapa luas daerah wilayah ini?
3 Apakah di desa terdapat pasar?
4 Berapakah jumlah total balita yang
memiliki orang tua pengangguran?
5 Apa jenis pelayanan keamanan yang
tersedia di wilayah?
6 Apakah ada program perbaikan gizi
diwilayah tersebut?
7 Apakah ada bantuan dari pemerintah
untuk mengatasi gizi buruk?
8 Dari mana masyaraka tmendapatkan
informasi seputar kesehatan pada balita
dengan gizi buruk?
9 Apa jenis pelayanan keamanan yang
tersedia di wilayah?
10 Apa saja sarana pendidikan yang
berada di sekitar wilayah ini?
11 Apakah sarana pendidikan yang ada
bisa dimanfaatkan oleh seluruh
masyarakat?
12 Berapa jumlah tempat rekreasi yang
ada?
13 Apakah tempat rekreasi sering
digunakan atau tidak?
14 Apakah letak tempat rekreasi jauh/dekat
dengan lingkungan masyarakat?
15 Apa saja fasilitas yang tersedia di
tempat rekreasi yang ada?
16 Apakah fasilitas yang tersedia di tempat
rekreasi aman untuk dipakai oleh balita?
 17 Apa saja Fasilitas masyarakat yang
dimiliki wilayah tersebut untuk balita?
18 Masalah apa saja yang menjadi faktor
resiko gizi buruk di wilayah tersebut ?
19 Bagaimana perasaan masyarakat
dengan wilayahnya yang banyak
terkena gizi buruk?

2. Panduan Wawancara Kader

no. Pertanyaan Jawaban

1 Apakah penyebab kematian balita
terbanyak?
2 Pelayanan kesehatan apa saja yang
tersedia ?
3 Berapa rata-rata biaya pelayanan
kesehatan yang dihabiskan?
4 Kapan saja waktu pelayanan
kesehatan dilaksanakan?
5 Apakah masyarakat mampu membayar
biaya pelayanan kesehatan?
6 Profesi kesehatan apa yang
memberikan pelayanan kesehatan?
7 Berapa jumlah tenaga kesehatan yang
tersedia di masing-masing fasilitias
kesehatan?
8 Pelayanan kesehatan seperti apa yang
didapatkan oleh warga?
9 Apakah terdapat pelayanan edukasi
kesehatan untuk para ibu terkait gizi
buruk?
10 Berapa jumlah setiap fasilitas
kesehatan yang tersedia?
11 Apakah masyarakat menggunkan
pelayanan kesehatan yang tersedia?
12 Apakah ada program perbaikan gizi
diwilayah tersebut?
13 Apakah ada bantuan dari pemerintah
untuk mengatasi gizi buruk?
14 Apakah masyarakat menggunakan
pelayanan kesehatan untuk melakukan
 screening anak gizi buruk?
15 Darimana masyarakat mendapatkan
informasi seputar kesehatan pada
balita dengan gizi buruk?
16 Apa saja Fasilitas kesehatan apa saja
yang dimiliki wilayah tersebut untuk
balita gizi buruk ?
17 Masalah kesehatan apa yang seringkali
muncul pada 6 bulan terakhir pada
wilayah tersebut?
18 Apakah ada balita yang meninggal
akibat gizi buruk?

3. Panduan Wawancara  Kepala Posyandu

No. Pertanyaan Jawaban

1 Apa saja sarana dan prasarana
yang dimiliki oleh layanan
kesehatan dibawah ini?