SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ESA PUJI RAHAYU

Tempat/Tanggal Lahir : Beber, 14 September 1990
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : D3 Farmasi
Asal Sekolah : Akademi Farmasi Muhammadiyah Cirebon
Alamat Tempat Kerja : Jl. Jendral Sudirman No. 53 Desa Beber KM.13 Cirebon
Alamat Rumah : Desa Beber No. 13 Rt. 03 Rw. 03 Dusun Kliwon
Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon
No.Telepon/HP : 082214593290
Email : pujirahayu.pr195@gmail.com
No.Kartu Anggota PAFI : 0293340210712
Terdaftar di PAFI Cabang : Kabupaten Cirebon
Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon,...........................

Materai 6000

Esa Puji Rahayu

MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu
Kota Asal Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu
kotanya diKTP Bandung)