Head Office: Jl. Ciledug Raya No. 10 RT.018 RW.003, Kel. Ulujami, Kec.

Pesanggrahan, Jakarta
Selatan, 12250
Factory 1 : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG
Factory II : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/18 Blok AF

FORMULIR
BEASISWA PRESTASI

3X4

A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap : _____________________________________________
NIM / NPM : _____________________________________________
Universitas : _____________________________________________
Fakultas : _____________________________________________
Jurusan : _____________________________________________
Angkatan : _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________
Agama : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Status Perkawinan : _____________________________________________
Alamat KTP : _____________________________________________
______________________________________________
Alamat Domisili : _____________________________________________
______________________________________________
Hobi : _____________________________________________
Cita-cita : _____________________________________________
Email Aktif : _____________________________________________
Nomor Ponsel Aktif : _____________________________________________
Nomor Telepon : _____________________________________________

phone. (+62 21) 584 9070 web. www.paragon-innovation.com email: scholarship@pti-cosmetics.com

Head Office: Jl. Ciledug Raya No. 10 RT.018 RW.003, Kel. Ulujami, Kec. Pesanggrahan, Jakarta
Selatan, 12250
Factory 1 : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG
Factory II : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/18 Blok AF

B. ANGGOTA KELUARGA (termasuk Anda)

NO Nama Lengkap Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Keluarga Terakhir

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tahun Nama Sekolah Keterangan

-
-
-
-

D. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Nama Organisasi Jabatan

-
-
-
-

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No Tahun Prestasi Yang Pernah Diraih Tingkat

(Nasional/Provinsi / ___)
-
-
-
-
-

phone. (+62 21) 584 9070 web. www.paragon-innovation.com email: scholarship@pti-cosmetics.com

Head Office: Jl. Ciledug Raya No. 10 RT.018 RW.003, Kel. Ulujami, Kec. Pesanggrahan, Jakarta
Selatan, 12250
Factory 1 : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG
Factory II : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/18 Blok AF

F. PELATIHAN / TRAINING

No Tahun Nama Pelatihan / Training

-
-
-
-

G. BEASISWA YANG PERNAH DAN SEDANG DITERIMA

No Tahun Nama Beasiswa

-
-
-
-

H. DATA EKONOMI
a. Penghasilan (Kiriman Orang Tua) : Rp _______________________
b. Penghasilan Orang Tua (Ayah + Ibu) : Rp _______________________
c. Pengeluaran Rata-rata Per Bulan : Rp _______________________
d. Jumlah Tabungan Saat Ini : Rp _______________________
f. Tambahan Penghasilan diluar Kiriman Orang Tua : Rp _______________________

I. DATA REKENING BANK

(WAJIB ATAS NAMA CALON PENERIMA BEASISWA)
a. Bank yang digunakan :
b. Nama Pemilik Rekening :
c. Nomor Rekening :

J. DESKRIPSIKAN ALASAN ANDA INGIN MENDAPATKAN BEASISWA

phone. (+62 21) 584 9070 web. www.paragon-innovation.com email: scholarship@pti-cosmetics.com

Head Office: Jl. Ciledug Raya No. 10 RT.018 RW.003, Kel. Ulujami, Kec. Pesanggrahan, Jakarta
Selatan, 12250
Factory 1 : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG
Factory II : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/18 Blok AF

Dengan ini saya menyatakan formulir ini diisi dengan jujur dan sungguh-sungguh. Apabila dikemudian
hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan formulir ini dapat dibatalkan.
_____________,_______________

(Tanda Tangan dan Nama Terang)

phone. (+62 21) 584 9070 web. www.paragon-innovation.com email: scholarship@pti-cosmetics.com