PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM AL - ROHMAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan Rumah
Sakit merupakan salah satu tujuan pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit.
Hal ini tertuang dalam undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit. Setiap Rumah Sakit diharuskan melakukan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan mempertahankan pelayanan untuk
keselamatan pasien.Karena keselamatan pasien merupakan hal penting yang
harus diperhatikan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.
Upaya peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil
resiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Upaya – upaya tersebut
dilakukan melalui proses perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan
perbaikan proses klinik serta manajemen yang harus dikelola dengan baik. Hal
ini menunjukkan bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan
satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual
lainnya. Selain itu menunjukkan adanya keterikatan antara mutu klinik dan
manajemen. Sehingga pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan
kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien menjadi rujukan
dalam perbaikan proses tersebut.
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap aspek – aspek yang mempengaruhi kinerja unit pelayanan
dalam memberikan pelayanan kesehatan.Pemantauan ini dilakukan oleh pihak
external dalam hal ini adalah Badan Pengawas Rumah Sakit dan Dinas
Kesehatan, serta oleh pihak internal yaitu Satuan Pemeriksa Internal Rumah
Sakit (SPI).
Saat ini upaya peningkatan mutu Rumah Sakit yang sudah dilakukan
yaitu melalui penilaian kinerja karyawan Rumah Sakit, pemantauan kejadian
tidak diharapkan dan insiden keselamatan pasien, pengendalian infeksi, serta
pemantauan kepuasan pasien. Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman
yang diharapkan menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Al - Rohmah.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai acuan dan sumber informasi bagi semua unit di RSU Al - Rohmah
dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya suatu pengertian yang seragam tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
b. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah..
c. Adanya acuan dalam melakukan monitoring dan evaluasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
d. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara analisa dan validasi
data peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
e. Tercapainya pemahaman tentang cara menyusun rancangan proses baru
atau modifikasi proses lama dalam pengembangan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.

C. PENGERTIAN
1. MUTU adalah:
Kemampuan untuk memenuhi persyaratan – persyaratan berdasarkan
karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk.
2. MUTU PELAYANAN KESEHATAN adalah:
Derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang
dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia, wajar, efisien
dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma,
etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat.
3. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT adalah:
Derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standart profesi dan standart pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hokum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.
4. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
adalah:

2
 Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrative
menyangkut struktur, proses dan hasil secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah – masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
5. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT adalah :
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6. INDIKATOR adalah:
Suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen.
7. KRITERIA adalah:
Spesifikasi dari indikator.
8. STANDAR adalah:
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
9. ANALISIS RISIKO adalah:
Proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut.
10. PEMBINAAN adalah:
Suatu proses pemantauan dan atau penilaian penampilan kerja suatu
fasilitas terhadap program yang dilaksanakan oleh SDM serta memberikan
bantuan berupa pengarahan dan bimbingan untuk menuju perbaikan guna
pencapaian tujuan seperti yang diharapkan.
D. LANDASAN HUKUM
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang
Perlindungan Konsumen.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.

3
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
PERMENKES RI NOMOR 1045/MENKES/PER/XI/2006 Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
PERMENKES RI NOMOR 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
PERMENKES RI NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

4
 BAB II
TATA KELOLA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Mutu pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit
sebagai suatu system. Aspek – aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan
hasil (outcome).
1. Struktur (input)
Adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain – lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen – komponen struktur itu.
2. Proses
Adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(psien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang
penting. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu prosesitu sendiri.
3. Hasil
Adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Hasil yang baik sebagian besar tergantung pada
mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh:
a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan,
sarana dan teknologi yang digunakan.
b. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan
melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau
pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring
faktor – faktor diatas dan juga umpan balik dari hasil – hasil pelayanan
untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor – faktor dalam butir a dan b.
Dengan demikian Nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang
complex yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara
keseluruhan.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

5
 Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau
dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah – masalah yang
ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan
diharapkan akan lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien.
Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di rumah sakit ataupun di unit
pelayanan kesehatan lainnya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari – hari dari
setiap organisasi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.
Strategi yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit antara lain:
1. Memberi prioritas kepada peningkaan sumber daya manusia di rumah sakit
termasuk didalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan, memberikan
imbalan jasa yang layak, program keselamatan dan kesehatan kerja,
program diklat, dsb.
2. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk didalamnya menyusun
program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai
pedoman, memilih pendekatan yang dipakai dalam SOP, menetapkan
mekanisme monitoring dan evaluasi.
Pendekatan yang komprehensif dilakukan untuk memperkecil resiko
pada pasien dan staf secara berkesinambungan, kegiatan ini meliputi:
1. Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar.
3. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data.
4. Analisis data.
5. Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat
menghasilkan perbaikan.

C. PENGORGANISASIAN
Untuk menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit perlu dibentuk suatu organisasi kepengurusan rumah sakit yang
efektif, efisien dan akuntabel. Organisasi kepengurusan di Rumah Sakit Al -
Rohmah ini minimal terdiri dari Pimpinan rumah sakit atau direktur, unsure
pelayanan medis, unsure keperawatan, unsure penunjang medis, komite medis,
satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

1. Pimpinan dan Perencanaan

6
 Pimpinan rumah sakit Al - Rohmah atau Direktur adalah tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang perumahsakitan dan
merupakan warga negara Indonesia. Pemilik rumah sakit Al - Rohmah tidak
boleh merangkap menjadi kepala rumah sakit atau Direktur.
Pimpinan Rumah Sakit Al - Rohmah bertanggung jawab menjamin
komitmen, Pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
program manajemen serta adanya kealphaan. Pimpinan menghadirkan
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan
dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit Al
- Rohmah.
Partisipasi Pimpinan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit Al - Rohmah antara lain:
a. Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
c. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik rumah sakit.
d. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pengelola RS.
e. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Kegiatan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit meliputi beberapa hal, antara lain:
a. Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja
pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program.
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan
keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor
keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif
tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima
asuhan dari banyak bagian/departemen, dan pelayanan dan / atau satuan
kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis.
d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang
seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien.
2. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Al - Rohmah
Setiap staf rumah sakit berperan aktif terhadap penyelenggaraan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimana hal ini meliputi
seluruh organisasi yang ada di RS. Dalam pelaksanaannya diperlukan sebuah
satuan organisasi yang bertanggung jawab sebagai pengelola program dan

7
memfasilitasi untuk melaksanakan visi dan melaksanakan misi tercapainya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu dibentuklah
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Al - Rohmah yang
kemudian disebut Panitia PMKP.
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Al - Rohmah
adalah sebuah organisasi fungsional di dalam RSU Al - Rohmah yang
berfungsi sebagai pengendali pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua unit atau bagian di RSU Al - Rohmah. Panitia PMKP RSU Al
- Rohmah dibentuk oleh Direktur sebagai kepanitiaan fungsional bukan
structural yang diberi tugas untuk mengkoordinir semua kegiatan terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.

a. Peran dan tanggung jawab Panitia PMKP RSU Al - Rohmah, antara lain
sebagai:
1) Mengusulkan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS kepada Direktur.
2) Bersama dengan Direktur menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
3) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan staf dalam
penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS.
4) Menyusun dan merevisi Pedoman, Panduan, SPO, terkait peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
5) Membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi sistem pengorganisasian panitia mutu, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS.
6) Menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen, data, informasi, dan
surat berharga RS.
7) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Direktur.
8) Mengusulkan rencana perbaikan kepada Direktur terkait peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
9) Mempertahankan capaian mutu dan membuat rancangan proses baru
atau memodifikasi proses lama terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Uraian Tugas Panitia PMKP, antara lain:
1) Membuat rancangan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
2) Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang ditetapkan.

8
 3) Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
4) Mengembangkan program Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit Al - Rohmah.
5) Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit kepada Direktur.
6) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
7) Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
Al –Rohmah untuk melakukan pelatihan internal tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
8) Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden
keselamatan pasien serta mengembangkan solusi untuk
pembelajaran.
9) Melakukan analisis dan validasi data tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS.
10) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah
sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
rumah sakit.
11) Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.
c. Susunan Organisasi Panitia PMKP RSU Al - Rohmah
Komponen dalam struktur organisasi Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien RSU Al - Rohmah meliputi unsur Direktur, Direksi RS, Satuan
Pemeriksa Internal, Komite Medis, Komite Etik dan Hukum, Kelompok
Staf Medis, Komite Keperawatan, Kepala Sub Bagian dan Koordinator
Tim Kerja. Susunan pejabat dalam keanggotaan Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSU Al - Rohmah, antara lain meliputi:
Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal)
Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan
Bendahara : Wakil Direktur Umum dan Keuangan RS
Anggota :
1) Wakil Direktur Pelayanan
2) Komite Medis
3) Komite Etik dan Hukum
4) Komite Keperawatan
5) Satuan Pemeriksa Interal
6) Kelompok Staf Medis
7) Kepala Keperawatan
8) Ka. Sie UGD
9) Ka. Sie Bagian Rawat Jalan
10) Ka. Unit Bagian Kamar Operasi

9
 11) Ka. Unit VK
12) Ka. Sie Rawat Inap
13) Ka. Unit Bagian Farmasi
14) Ka. Unit Gizi
15) Ka. Sie RM dan Pendaftaran
16) Ka. Sie Laboratorium
17) Ka. Sie Radiologi

3. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk
merancang proses baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada.
Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur berasal dari sumber pihak
berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan. Termasuk dalam sumber
yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinik,
standar nasional, norma dan informasi lain yang tersedia.
Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari
pengalaman lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih
baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan
kemudian mengkajinya dan menggunakannya.
Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai berikut:
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek
klinik.
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah
sakit lain.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.

Setiap tahun pimpinan rumah sakit melaksanakan proses memilih

paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur,
populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), clinical pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil
variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Rumah sakit harus memenuhi
identifikasi prioritas di area yang telah dijadikan fokus dalam rancangan
proses klinik.
Rumah sakit menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. Asuhan
klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber daya secara
efisien.Standarisasi proses pelayanan dapat dilakukan dengan membuat
pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol klinik. Dalam

10
pelaksanaan pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol
klinik, rumah sakit melaksanakan proses antara lain:
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan
pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman
nasional yang wajib).
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya.
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma profesional secara nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi.
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif.
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways.
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes).
Di setiap area prioritas yang ditetapkan harus dilaksanakan sesuai
dengan pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis yang sesuai.
Pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis dibuat sebagai acuan
staf rumah sakit dalam melakukan asuhan kepada pasien. Setiap pedoman
klinis, clinical pathways atau protocol klinis yang telah dibuat harus
disosialisakan kepada staf dan dilakukan pelatihan penggunaan agar tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaan.

11
 BAB III
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

A. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan
evidence based praktek klinik dan evidence based praktek manajemen. Data
tersebut dapat berupa data hasil penilaian mutu rumah sakit sebelumnya, atau
data yang didapat dari pembandingan dengan hasil penilaian mutu rumah sakit
lainnya yang relevan untuk digunakan sebagai acuan pemilihan indikator.
Yang menjadi hambatan dalam pengumpulan data adalah keterbatasan
sumber daya, sehingga rumah sakit tidak dapat menilai semua hal yang
diinginkan. Jadi rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek
klinik dan manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi
rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering berfokus
pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau
cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan klinis menentukan indikator kunci
terkait area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Pemilihan
indikator tersebut meliputi indikator terkait area klinis dan manajerial.
Pemilihan indikator terkait area manajerial dilakukan oleh pimpinan
manajemen. Adapun beberapa indikator yang digunakan dalam penilaian mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit antara lain:

1. Indikator terkait area klinis antara lain:

a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik

2. Indikator terkait manajerial antara lain:

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
c. Manajemen resiko.

12
 d. Manajemen penggunaan sumber daya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
g. Demografi pasien dan diagnostic klinik.
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3. Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit, antara lain:

a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
Penetapan indikator kunci untuk masing – masing indikator sasaran
keselamatan pasien dilakukan oleh pimpinan manajerial dan pimpinan
klinis. Indikator kunci tersebut kemudian dilakukan penilaian untuk melihat
capaian standar keselamatan pasien di RS. Data hasil penilaian dikumpulkan
dan digunakan untuk menilai efektifitas dari peningkatan keselamatan
pasien rumah sakit.

4. Indikator international library

a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Childern’s Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PN)
h. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
i. Venous Thromboembolism (VTE)

5. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM)

Standar pelayanan minimal yang digunakan adalah yang ditetapkan
oleh direktur sebagai indikator penilaian mutu rumah sakit. Jenis dan

13
metode penghitungan Standar Pelayanan Minimal RSU Al - Rohmah
terlampir dalam Lampiran pedoman ini.
Setiap tahun Direktur rumah sakit Al - Rohmah menentukan minimal
lima indikator terkait area klinis yang mencakup struktur, proses dan hasil.
Selain itu indikator yang dipilih juga harus bersifat umum untuk kelompok
daripada perorangan; dapat digunakan untuk membandingkan dengan rumah
sakit lain; dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dilakukan monitoring, dan dipilih berdasarkan data yang ada.
Pimpinan manajerial harus memilih minimal tiga indikator terkait upaya
manajerial untuk dilakukan monitoring dan evaluasi. Penentuan indikator
tersebut harus memperhatikan muatan “ilmu” (Science) dan “bukti”
(Evidence) untuk mendukung setiap indikator.
Setiap indikator yang dipilih harus ditentukan juga metode untuk
menilai indikator tersebut, cakupan indikator dan frekuensi penilaian yang
dilakukan rutin dalam periode tertentu. Penentuan metode dan frekuensi
untuk tiap – tiap indikator harus mempertimbangkan referensi atau ilmu dan
bukti dari sumber yang dapat dipercaya dan relevan. Data hasil penilaian
indikator terkait area klinis dan manajerial yang didapat, digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
1. Indikator untuk menilai input:
a. Tenaga professional (dokter, perawat, administrasi, dan
sebagainya)
b. Anggaran biaya yang tersedia untuk operasinal dan lain-lain
c. Perlengkapan dan peralatan kerja, termasuk obat-obatan.
d. Metode : adanya standar prosedur masing-masing unit dan kegiatan.
e. Dan sebagainya
2. Indikator untuk menilai Proses:
a. Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan pelayanan, prosedur
asuhan yang telah ditempuh dalam menjalankan tugasnya. Apakah
telah sebagaimanaa mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa,
pengobatan, dan penanganan seperti yang seharusnya
b. Kesesuaian dengan prosedur.
3. Indikator Hasil (Outcome):
Merupakan indicator hasil daripada keadaan sebelumnya (masukan dan
proses), seperti: BOR, LOS, TOI, dan indicator klinis lain seperti :
Angka kesembuhan penyakit, Angka kematian 48 jam, angka infeksi
nosokomial, komplikasi perawatan dan sebagainya.

14
B. VALIDASI DAN ANALISIS DATA
Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus
dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Melakukan analisisi data melibatkan orang yang paham tentang manajemen
informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda
statistik. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungjawab terhadap
proses atau hasil dari yang diukur. Mereka adalah klinikus atau manajer atau
kombinasi keduanya.Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari
manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam
perbaikan mutu klinik dan manajemen.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang
dikumpulkan.Evaluasi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program
peningkatan mutu.Untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah
dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di
evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data
dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai
berikut :
1. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
2. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark
yang baik akurasi levelnya 90 %.
5. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
6. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
Analisis intensif dilakukan jika rumah sakit menemukan atau mencurigai
adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan, untuk
menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan. Secara khusus,
analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan

15
menyimpang signifikan dari apa yang menjadi harapan, Organisasi lain, atau
Standar yang diakui.
Rumah sakit melakukan analisis terhadap beberapa hal yang terjadi,
antara lain meliputi:
1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.
2. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit.
3. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai
dengan definisi rumah sakit.
4. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
Rumah sakit menentukan metode untuk melakukan analisis setiap
kejadian yang dilaporkan. Ada dua jenis metode yang dapat digunakan, yaitu
metode Analisis Akar Masalah (biasa disebut RCA/root cause analysis) dan
metode FMEA (failure mode and affect analysis) dan jika diperlukan dapat
menggunakan metode yang lebih efektif dan efisien. Rumah sakit Al - Rohmah
menetapkan menggunakan metode analisis akar masalah (RCA) sebagai metode
analisis masalah terkait insiden keselamatan pasien yang terjadi di rumah sakit
Al - Rohmah.
RCA harus dilakukan pada semua kejadian sentinel yang terjadi di
rumah sakit. Penentuan batas waktu pelaksanaan RCA untuk setiap kejadian
sentinel ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Bentuk kejadian sentinel yang
harus dilakukan RCA tersebut meliputi kejadian: Kematian yang tidak diduga
dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri), Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya, Salah
tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan Bayi yang diculik atau bayi yang
diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
Kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian lainnya yang terjadi di
rumah sakit dilakukan analisis menggunakan metode lain yang ditetapkan
rumah sakit. Kejadian nyaris cidera (KNC) ter sebut meliputi: Semua insiden
yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi
karena “keberuntungan” (misalnya: pasien terima suatu obat kontraindikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan
sebelum obat diberikan), atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).

16
Langkah – langkah dalam metode analisis akar masalah (RCA) antara
lain:
1. Pembentukan tim
2. Menentukan permasalahan
3. Mengidentifikasi system yang mempunyai kecenderungan beresiko
4. Mempertajam tujuan
5. Perencanaan pendahuluan
6. Mengumpulkan informasi
7. Merinci peristiwa yang terjadi
8. Mengidentifikasi penyebab yang paling mungkin
9. Mengidentifikasi factor – factor yang berkaitan erat dengan kejadian
10. Menyelidiki penyebab yang mendasar
11. Membuat daftar prioritas tindakan perbaikan
12. Membuat ringkasan tindakan perbaikan yang potensial
13. Menetapkan tujuan tindakan perbaikan, cakupan dan aksi kerja
14. Menetapkan perbaikan, rangkaian, sumber daya dan pengukuran yang di
harapkan
15. Menetapkan batas waktu dan kegiatan penting yang akan dilakukan
16. Melibatkan orang – orang yang tepat
17. Menetapkan lokasi kegiatan perbaikan
18. Mengintegrasikan rencana perubahan
19. Mengidentifikasi penghalang perubahan dan solusinya.
20. Merancang rencana penilaian
21. Mengevaluasi sasaran dan tujuan

Sebuah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi atau yang biasa disebut dengan
istilah FMEA (failure mode and affect analysis) digunakan RSU Al - Rohmah
untuk menganalisis dalam manajemen risiko. Definisi lain dari FMEA adalah
proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Metode ini
dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan dan untuk meminimalkan dampak
buruk yang dapat terjadi yang dapat merugikan pasien maupun rumah sakit.

Langkah – langkah dalam melaksanakan FMEA antara lain:

1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membentuk tim analisis
3. Gambarkan alur proses
4. Diskusikan dan prioritaskan modus kegagalan
5. Brainstorming dampak modus kegagalan
6. Identifikasi penyebab modus kegagalan
7. Hitung total nilai prioritas risiko (NPR) / RPN
8. Desain ulang proses / re-disain proses
9. Analisis dan uji proses baru
10. Implementasi dan monitor proses baru.

17
 Hasil dari analisis masalah digunakan dalam proses perbaikan mutu
pelayanan rumah sakit. Hasil analisis dapat berupa data informasi yang dapat di
publikasikan kepada staf rumah sakit dan atau masyarakat pada umumnya. Data
yang akan di publikasikan harus dijamin kebenarannya oleh pimpinan rumah
sakit. Data yang di publikasikan kepada public harus melalui evaluasi dari segi
validitas dan reliabilitasnya.

18
 BAB IV
RENCANA PERBAIKAN MUTU

Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi

perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin
atau data yang diperoleh dari hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi
dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk prioritasnya. Proses
dalam mengidentifikasi area prioritas untuk perbaikan harus dilaksanakan secara
konsisten. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang
ditetapkan pimpinan. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat
dan dilaksanakan oleh rumah sakit.
Rumah sakit Al - Rohmah mendokumentasikan pencapaian atau hasil
dari pelaksanaan program peningkatan mutu rumah sakit. Dokumentasi
dilakukan dalam bentuk laporan program kerja rutin yang dibuat oleh masing –
masing kepala sub bagian setiap bulan.Dokumentasi tersebut mencakup upaya
perbaikan yang telah dilaksanakan.
Rumah sakit Al - Rohmah menggunakan sumber daya dan individu,
kelompok disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan
di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan
dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan,
manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan. Begitu rencana
ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah
perubahan yang direncanakan betul terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan
dapat dipertahankan, data dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat
ukur.Secara efektif, perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar
dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan.Rumah sakit membuat dokumen
tentang hal-hal yang diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari
manajemen mutu dan program peningkatan.
Rumah sakit Al - Rohmah melaksanakan manajemen resiko untuk
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan
terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. Rumah
sakit Al - Rohmah menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen
risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen :
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yang terkait

19
 Rencana perbaikan dibuat sebagai tindak lanjut dari hasil penilaian
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah dianalisis. Rencana perbaikan
harus dilakukan untuk memperbaiki atau memodifikasi proses lama agar
diperoleh hasil yang lebih baik. Hal ini dapat dilakukan apabila proses yang
sebelumnya dinilai kurang efektif atau menunjukkan hasil yang kurang baik,
sehingga apabila diteruskan dapat mempersulit tercapainya tujuan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.

20
 BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi adalah suatu cara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan

pengalaman dan mempergunakan pelajaran yang dipelajari untuk memperbaiki
kegiatan-kegiatan yang sedang berjalan serta meningkatkan perencanaan yang lebih
baik untuk kegiatan masa datang. Evaluasi merupakan alat penting untuk membantu
pengambilan keputusan sejak tingkat perumusan kebijakan maupun pada tingkat
pelaksanaan program peningkatan mutu RS . Evaluasi yang dilakukan adalah dengan
membandingkan hasil kegiatan dengan standar yang ada atau tolok ukur lain yang
relevan. Evaluasi meliputi:
1. Panitia PMKP rumah sakit harus mencerminkan kualitas kerja yang
bermutu tinggi melalui cara kerja, prosedur dan hasil kerja yang baik dan bermutu.
2. Panitia Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus memiliki
program evaluasi dan upaya peningkatan mutu RSU Al - Rohmah. .
3. Kegiatan evaluasi peningkatan mutu harus terdokumentasi dengan
baik, berupa jadwal, notulen, daftar hadir, rekomendai dan tindak lanjut, dan
diadakan evaluasi secara berkala.
4. Evaluasi Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien sedikitnya
dilakukan sekali dalam satu tahun.
5. Evaluasi perkembangan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien diketahui setelah dilakukan evaluasi perkembangan upaya peningkatan
mutu, dengan mengukur adanya :
a. Perbaikan mutu pelayanan
b. peningkatan peran serta dan kerja sama petunjuk dan komunikasi.
c. Penurunan biaya
d. Berkurangnya pemborosan sumber daya
e. Efisiensi pemakaian bahan dan peralatan secara perawatan efisien
f. Peningkatan produktivitas
g. Kepuasan pelanggan
h. Berkurangnya absenteisme
i. Berkurangnya keluhan
j. Meningkatnya kepuasan kerja
k. Langkah-langkah evaluasi dilaksanakan sesuai dengan prosedur evaluasi
upaya peningkatan mutu yang telah ditetapkan.

21
 BAB VI
PENUTUP

Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

menjadi acuan bagi Rumah Sakit Al - Rohmah dalam malaksanakan upaya
peningkatan mutu layanan di Rumah sakit Al - Rohmah. Upaya tersebut meliputi
pembuatan program upaya peningkatan mutu Rumah Sakit, Penentuan indikator mutu
Rumah Sakit, monitoring evaluasi pelaksanaan program dan rencana perbaikan
program. Proses tersebut dilaksanakan secara berkesinambungan dan
didokumentasikan. Dari Buku pedoman ini masih dapat dikembangkan dengan
membuat panduan dan standar prosedur operasional yang berkaitan dengan
pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit (Konsep Dasar dan
Prinsip) Depkes 1994
Buku Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medis Dasar Depkes 2008
Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Kemenkes RI 2011

23
 LAMPIRAN

Lampiran. 1 Standar Pelayanan Minimal RSU Al - Rohmah Tahun 2015

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Periode Tahun 2015
NO Kegiatan Rumus Perhitungan Ket Penang
Standar gungja
Target
SPM wab/
A. Gawat Darurat th 2016
2008 Pengum
pul data
jumlah pasien yang
Kemampuan mendapatkan pertolongan life KaSubB
1 menangani life saving saving/ jumlah total pasien 3 100% 100% ag UGD
anak dan dewasa yang membutuhkan & Rajal
pertolongan life saving *100%
KaSubB
Jam buka pelayanan jml kumulatif jam buka
2 3 24 jam 24 jam ag UGD
gawat darurat UGD / jml hari dlm 1 bln
& Rajal
Pemberi pelayanan
kegawat-daruratan Koord.
yang bersertifikat yang jml tenaga yang bersertifikat / AKUTA
3 3 100% 100%
masih berlaku ATLS/ jml tenaga pelayanan * 100% NSI &
BTLS/ ACLS/ GELS/ SDM
PPGD
Ketersediaan tim KaSubB
4 penanggulangan kualitatif 3 1 tim 1 tim ag UGD
bencana & Rajal
KaSubB
≤5 ≤5
ag UGD
menit menit
Waktu tanggap & Rajal/
jml kumuatif waktu / jumlah terlayani terlayani
5 pelayanan dokter di 3 Tim
sampel setelah setelah
gawat darurat Mutu/
pasien pasien
Panitia
datang datang
mutu
Komite
Mutu &
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Etik/ Ka
6 3 ≥ 70% ≥ 85%
ugd sampel * 100% Sub Bag
UGD &
Rajal

≤
≤ 2/1000
2/1000
(pindah
(pindah KaSubB
kematian pasien ≤ 24 jml pasien meninggal ≤ 24 ke rawat
7 3 ke rawat ag UGD
jam jam / jml pasien UGD* 100% inap
inap & Rajal
setelah 8
setelah
jam)
8 jam)

24
 08.00
s.d.
13.00
06.00
setiap
s.d.
hari KaSubB
jml kumulatif jam buka 21.00
9 Jam buka pelayanan 3 kerja ag UGD
UGD / jml hari dlm 1 bln setiap
kecuali & Rajal
hari
Jumat
kerja
08.00
s.d.
11.00
B. Rawat Jalan
Dokter pemberi Jml hari buka yang dilayani 100% 100% KaSubB
1 pelayanan di poliklinik spesialis/ jml total hari buka 3 dokter dokter ag UGD
spesialis klinik spesialis*100% spesialis spesialis & Rajal
KaSubB
Ketersediaan Klinik Klinik
2 kualitatif 3 ag UGD
pelayanan klinik anak anak anak
& Rajal
Ketersediaan Klinik Klinik KaSubB
3 pelayanan klinik kualitatif 3 penyakit penyakit ag UGD
penyakit dalam dalam dalam & Rajal
Ketersediaan klinik klinik KaSubB
4 pelayanan klinik kualitatif 3 kebidan kebidan ag UGD
kebidanan an an & Rajal
KaSubB
Ketersediaan klinik klinik
5 kualitatif 3 ag UGD
pelayanan klinik bedah bedah bedah
& Rajal
Ketersediaan KaSubB
Klinik
6 pelayanan klinik kualitatif 3 ag UGD
Syaraf
Syaraf & Rajal
KaSubB
Ketersediaan Klinik
7 kualitatif 3 ag UGD
pelayanan klinik THT THT
& Rajal
Ketersediaan
Klinik KaSubB
pelayanan klinik
8 kualitatif 3 Kulit & ag UGD
Penyakit Kulit &
Kelamin & Rajal
Kelamin
07.00 06.00
s.d. s.d.
jml hari buka pelayanan sesuai KaSubB
21.00 21.00
9 Jam buka pelayanan jadwal/ jml hari pelayanan 3 ag UGD
setiap setiap
total * 100% & Rajal
hari hari
kerja kerja
KaSubB
waktu tunggu di rawat Jml kumulatif waktu tunggu / ≤ 60 ≤ 60
10 3 ag UGD
jalan jumlas sampel menit menit
& Rajal
KaSubB
ag UGD
& Rajal/
kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
11 3 ≥ 90% ≥ 90% Satuan
rajal sampel * 100%
Pemerik
sa
Internal
KaSubB
penegakan diagnosis jumlah pemeriksaan TB ag UGD
TB melalui dengan pemeriksaan & Rajal
12 3 ≥ 60 % ≥ 100 %
pemeriksaan mikroskopis/ jumlah diagnosa dan PJ
mikroskopis TB TB *100% TB-
DOTs

25
 KaSubB
terlaksanannya ag UGD
jumlah penderita TB yang
kegiatan pencatatan & Rajal
13 dicatat & dilaporkan/ jumlah 3 ≥ 60 % ≥ 100 %
dan pelaporan TB di dan PJ
penderita TB*100%
rumah sakit TB-
DOTs
Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2016
2008 Pengum
pul data
C. Rawat Inap

Dokter Dokter
spesialis spesialis
Memberi pelayanan di
jumlah tenaga yang dan dan Ka Sub
rawat inap dokter
1 bersertifikat/jumlah seluruh 6 Perawat Perawat Bag
spesialis dan perawat
tenaga pelayanan*100% minimal minimal Ranap
minimal D3
pendidik pendidik
an D3 an D3
Dokter penanggung jml pasien yang memiliki KaSubB
2 jawab pasien rawat dokter penanggungjawab / jml 3 100% 100% ag
inap total pasien * 100% Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 1.
3 kualitatif 3 Anak ag
rawat inap anak Anak
Ranap
ketersediaan pelayanan 2. KaSubB
Penyakit
4 rawat inap penyakit kualitatif 3 Penyakit ag
dalam
dalam dalam Ranap
3. KaSubB
ketersediaan pelayanan Kebidan
5 kualitatif 3 Kebidan ag
rawat inap kebidanan an
an Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 4.
6 kualitatif 3 bedah ag
rawat inap bedah bedah
Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 5.
7 kualitatif 3 ag
rawat inap syaraf Syaraf
Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 6.
kualitatif 3 ag
rawat inap THT THT
Ranap
Ketersediaan 7.
KaSubB
pelayanan Rawat Inap Penyakit
8 kualitatif 3 ag
Penyakit Kulit & Kulit &
Ranap
Kelamin Kelamin
KaSubB
08.00 07.00
ag
s.d. s.d.
jumlah visite sesuai Ranap/
Jam visit dokter 14.00 21.00
10 jadwal/jumlah visite 3 Komite
spesialis setiap setiap
total*100% Medik/
hari hari
Panitia
kerja kerja
Mutu
Kasub
jumlah pasien dengan infeksi
Kejadian infeksi pasca Bag OK
11 pasca operasi/ jumlah seluruh 1 ≤ 1.5% ≤ 1.5%
operasi dan tim
operasi*100%
PPI

26
 KaSubB
ag
Ranap
jml pasien dg infeksi
Kejadian infeksi dan tim
12 nosokomial / jml seluruh 3 ≤ 1.5% ≤ 1.5%
nosokomial PPI/
pasien * 100%
Komite
mutu &
etik
Tidak adanya pasien jml pasien total - pasien jatuh KaSubB
13 jatuh yang berakibat dg kecacatan atau kematian / 3 100% 100% ag
kecacatan/ kematian jml pasien total *100% Ranap
KaSubB
kematian pasie ≥ 48 jml pasien meninggal ≥ 48
14 1 ≤ 0,24% ≤ 0,24% ag
jam jam / jml pasien ranap * 1000
Ranap
KaSubB
ag
jumlah pasien pulang paksa/ Ranap
15 kejadian pulang paksa jumlah pasien rawat 3 ≤ 5% ≤ 5% dan
inap*100% Komite
mutu &
etik
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
16 3 ≥ 90% ≥ 90%
ranap sampel * 100% sa
Internal
KaBag
a.Penegakan diagnosa jumlah pemeriksaan Tb
Ranap
TB melalui dengan pemeriksaan
17 3 100% 100% dan PJ
pemeriksaan mikroskopis/ jumlah diagnosa
TB-
mikroskopis TB *100%
DOTs
KaBag
b. Terlaksananya
jumlah penderita TB yang Ranap
kegiatan pencataan dan
18 dicatat & dilaporkan/ jumlah 3 100% 100% dan PJ
pelaporan TB di rumah
penderita TB*100% TB-
sakit
DOTs
D. Bedah Sentral
jml kumulatif waktu tunggu
waktu tunggu operasi ≤ 10 Kasub
1 pasien operasi efektif / jml 3 ≤2 hari
efektif jam Bag OK
pasien operasi elektif * 100%
jml pasien meninggal di meja 1+s
Kejadian kematian Kasub
2 operasi / jml total pasien enti ≤ 1% ≤ 1%
dimeja operasi Bag OK
operasi * 100% nel
ever Kasub
total pasien dioperasi - jml Bag
Tidak adanya kejadian
3 total operasi salah sisi / jml 100% 100% OK/
operasi salah sisi
total pasien operasi * 100% komite
medis
Kasub
total pasien dioperasi - jml
Bag
Tidak adanya kejadian pasien operasi salah orang /
4 100% 100% OK/
operasi salah orang jml total pasien operasi *
komite
100%
medis
5 Tidak adanya kejadian total pasien dioperasi - jml 100% 100% Kasub
salah tindakan pada pasien salah tindakan operasi / Bag
operasi jml total pasien operasi * OK/
100% komite
medis

27
 Tidak adanya kejadian total pasien dioperasi - jml Kasub
tertinggalnya benda pasien yang mengalami Bag
6 asing/ benda lain pada tertinggalnya benda asing di 100% 100% OK/
tubuh pasien setelah tubuh post operasi / jml total komite
operasi pasien operasi * 100% medis
Komplikasi anestesi Kasub
karena overdosis, jml total pasien dengan Bag
7 reaksi anestesi dan komplikasi anastesi / jml total ≤ 6% ≤ 6% OK/
salah penempatan pasien operasi * 100% komite
endotrakheal tube medis
Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2016
2008 Pengum
pul data

E. Persalinan dan Perinatologi

perdarah
perdarah
an ≤
Kejadian kematian ibu an ≤ 1%,
jml kematian pasien 1%,
karena persalinan preekla Ka Sub
persalinan / jml total pasien dg preekla
1 perdarahan ≤ 1 %, 3 msia ≤ Bag VK
pendarahan, preeklamsia, msia ≤
preeklamsia ≤ 30 %, 30%, & KIA
eklamsia dan sepsis *100% 30%,
dan sepsis ≤ 0,2 % sepsis ≤
sepsis ≤
0,2%
0,2%
Dokter Dokter
Pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Sp. OG, Sp. OG,
persalinan normal Dokter wanita, Bidan / jml Dokter Dokter
Komite
2 dokter Sp. OG, dokter seluruh tenaga yang 3 umum umum
mutu
umum terlatih APN, memberikan pertolongan terlatih terlatih
dan Bidan persalinan * 100% APN, APN,
Bidan Bidan
jml tenaga dokter Sp.OG,
dokter wanita, Bidan / jml Tim Tim
pemberi pelayanan Ka Sub
seluruh tenaga yang PONEK PONEK
3 persalinan dengan 3 Bag VK
memberikan pertolongan yang yang
penyulit & KIA
persalinan dengan penyulit * terlatih terlatih
100%
Dokter Dokter
pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Ka Sub
Sp. OG, Sp. OG,
persalinan dengan Sp.A, Sp.An / jml seluruh Bag VK
Dokter Dokter
4 tindakan operasi dokter tenaga yang memberikan 3 & KIA/
Sp. A, Sp. A,
Sp. OG, dokter Sp. A, pertolongan persalinan dengan Komite
Dokter Dokter
dan dokter Sp. An operasi * 100% mutu
Sp. A Sp. A
Ka Sub
jml BBLR 1500 - 2500 gram
Kemampuan Bag VK
yang berhasil ditangani / jml
5 menangani BBLR 3 100% 100% & KIA/
BBLR 1500 - 2500 yang
1500-2500 gram Komite
ditangani * 100%
mutu
Ka Sub
jml persalinan dg seksio Bag VK
Pertolongan persalinan
6 cesarea / jml seluruh 3 ≤ 20% ≤ 30% & KIA/
melalui seksio cesaria
persalinan * 100% Komite
mutu
7 a. Persentase KB jenis pelayanan KB mantap / 3 100% 100% Ka Bag
(Vasektomi dan jml peserta * 100% Pelayan
Tubektomi) yang an
dilakukan oleh tenaga medis
kompeten dr. Sp. OG,
dr. Sp. B, dr. Sp. U, dr.

28
 umum terlatih

Persentasi peserta KB Ka Bag

jml konseling layanan KB
mantap yang mendapat Pelayan
8 mantap / jml peserta KB 3 100% 100%
konseling KB Mantap an
mantap * 100%
oleh bidan terlatih medis
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
9 3 ≥ 80% ≥ 90%
ranap vk sampel * 100% sa
Internal

F. Radiologi
<= 1
jam
(non Ka Sub
≤ 3 jam
Waktu tunggu hasil jml komulatif waktu tunggu / expertis Bag
1 3 (expertis
pelayanan thorax foto jml pasien yang difoto ed), ≤ Radiolo
ed)
12 jam gi
(expertis
ed)
jumlah foto rontgen yang Dokter Dokter Ka Sub
dibaca oleh Sp.Rad/ jumlah spesialis spesialis Bag
2 Pelaksana expertisi 3
seluruh pemeriksaan radiolog radiolog Radiolo
rontgen*100% i i gi
jumlah foto rontgen yang Ka Sub
Kerusak Kerusak
Kejadian kegagalan tidak dapat dibaca / jumlah Bag
3 3 an foto an foto
pelayanan Rontgen seluruh pemeriksaan Radiolo
≤ 2% ≤ 2%
foto*100% gi
Satuan
jml pasien yang puas / jml Pemerik
4 Kepuasan pelanggan ro 3 ≥ 80% ≥ 90%
sampel * 100% sa
Internal

G. LABORATORIUM

≤140 ≤60
menit menit
Ka Sub
Waktu Tunggu (kimia (kimia
jumlah kumulatif waktu Bag
1 Pelayanan 3 darah darah
tunggu/ jumlah pasien Laborat
Laboratorium dan dan
orium
darah darah
rutin) rutin)
jumlah foto rontgen yang Ka Sub
dibaca oleh Sp.Rad/ jumlah Dokter Dokter Bag
2 Pelaksana expertisi 3
seluruh pemeriksaan sp. PK sp. PK Laborat
rontgen*100% orium
Tidak adanya kesalahn jumlah seluruh pasien - Ka Sub
pemberian hasil jumlah kesalahan Bag
3 3 100% 100%
pemeriksaan penyerahan/jumlah seluruh Laborat
laboratorium pasien*100% orium
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
4 3 ≥ 80% ≥ 90%
lab sampel * 100% sa
Internal

29
 Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2016
2008 Pengum
pul data

H. Rehab Medik/ Fisioterapis

Kejadian Drop Out
pasien terhadap jml pasien yg drop out / jml Ka Bag
1 pelayanan rehabilitasi pasien yang deprogram untuk 6 ≤ 50% <= 75% Jang
medik yang rehabilitasi * 100% Med
direncanakan
Tidak adanya kejadian Ka Bag
jml pasien - pasien salah
2 kesalahan tindakan 3 100% 100% Jang
tindakan / jml pasien * 100%
rehabilitasi medik Med
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
3 3 ≥ 80 % ≥ 90 %
fisio sampel * 100% sa
Internal

I. Farmasi
jml kumulatif waktu tunggu/ Ka Sub
Waktu tunggu ≤ 30 ≤ 15
1 jml pasien yang 3 Bag
pelayanan obat jadi menit menit
disurvey*100% Farmasi
jml kumulatif waktu tunggu/ Ka Sub
Waktu tunggu ≤ 60 ≤ 30
2 jml pasien yang 3 Bag
pelayanan obat racikan menit menit
disurvey*100% Farmasi
jml seluruh pasien yang
Tidak adanya kejadian Ka Sub
disurvey - jml kesalahan
3 kesalahan pemberian 3 100% 100% Bag
penyerahan obat / jml seluruh
obat Farmasi
pasien yang disurvey * 10%
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
4 3 ≥ 80% ≥ 90%
farmasi sampel * 100% sa
Internal
jml sampel resep sesuai Ka Sub
Penulisan resep sesuai
5 formularium / jml sampel 3 100% 100% Bag
Formularium
*100% Farmasi

J. Gizi
Ka Sug
jml pasien ranap yang
Bag
Ketepatan waktu disurvey yang mendapatkan
Gizi/
1 pemberian makanan makanan tepat waktu / jml 3 ≥ 90% ≥ 90%
Kasub
kepada pasien seluruh pasien ranap yang
bag
disurvey * 100%
Ranap
Ka Sug
jml kumulatif porsi sisa Bag
Sisa makanan yang
makanan dari pasien yang Gizi/
2 tidak termakan oleh 3 ≤ 20% ≤ 20%
disurvei / jml pasien yang Kasub
pasien
disurvei * 100% bag
Ranap
Ka Sug
jml pemberian makanan yang Bag
Tidak adanya
disurvei - jml pemberi Gizi/
3 kesalahan dalam 3 100% 100%
makanan yang salah diet / jml Kasub
pemberian diet
pasien yang disurvei * 100% bag
Ranap

30
 K. Transfusi Darah
yang
bertanggu
ngjawab
Kebutuhan darah bagi jml permintaan darah yang 100% 100% terhadap
1 setiap pelayanan terpenuhi/ jml permintaan 3 terpenuh terpenuh pengelolaa
transfusi darah * 100% i i n bank
darah/
KaSubBag
Ranap
KaSubBag
Kejadian reaksi jml reaksi transfusi / jml Ranap/
2 3 ≤ 0,01% ≤ 0,01%
transfusi transfusi darah * 100% Kepala
UTD

L. Rekam Medik
(jml rekam medis yang Ka Sub
Kelengkapan pengisian disurvei dalam 1 bln yang Bag RM
1 rekam medik 24 jam diisi lengkap / jml rekam 3 100% 100% &
setelah pelayanan medis yang disurvei dalam 1 Pendaftara
bln) * 100% n
jml pasien yang mendapatkan
tondakan medic yang disurvey
yang mendapatkan informasi Ka Sub
Kelengkapan informed
lengkap sebelum memberikan Bag RM
concent setelah
2 persetujuan tindakan medic 3 100% 100% &
mendapatkan informasi
dalam 1 bln / jml pasien yang Pendaftara
yang jelas
mendapatkan tindakan medic n
yang disurvei dalam 1 bln *
100%
jml kumulatif waktu
Ka Sub
penyediaan rekam medic
Waktu penyediaan Bag RM
sampel rawat jalan yang Rerata < Rerata ≤
3 dokumen rekam medik 3 &
diamati / total sampel 10 menit 7 menit
pelayanan rawat jalan Pendaftara
penyedia rekam medic yang
n
diamati
jml kumulatif waktu
Ka Sub
penyediaan rekam medic
Waktu penyediaan Rerata Bag RM
sampel rawat inap yang Rerata <
4 dokumen rekam medik 3 ≤10 &
diamati / total sampel 15 menit
pelayanan rawat inap menit Pendaftara
penyedia rekam medic yang
n
diamati
M. Pengolahan Limbah
jml limbah padat yang diolah Koord.
Pengolahan limbah
sesuai SOP yang diamati / jml LINEN,
1 padat berbahaya sesuai 3 100% 100%
total proses pengolahan SANITAS
dengan aturan
limbah padat)* 100% I & K3
(Hasil Lab. Pemeriksaan
Koord.
limbah cair RS yang sesuai
LINEN,
2 Baku mutu limbah cair dengan baku mutu / jml 3 100% 100%
SANITAS
seluruh pemeriksaan limbah
I & K3
cair) * 100%

31
 Penanggu
Standar
Target ngjawab/
NO Kegiatan Ket SPM
th 2016 Pengump
2008
ul data

N. Administrasi dan Manajemen

Jumlah pasien gawat
Jumlah pasien gawat darurat
darurat yang tidak
yang tidak membayar uang Kasubag
membayar uang muka/
1 muka/ jumlah seluruh pasien 3 100% 100% UGD&
jumlah seluruh pasien
yang datang di gawat darurat* Rajal
yang datang di gawat
100%
darurat* 100%
Tindak lanjut
Direktur
2 penyelesaian hasil Tindak lanjut 2 x 24 jam 12 100% 100%
RS
pertemuan direksi
Program kerja yang sudah
Kelengkapan laporan terlaksana / jumlah program Direktur
3 3 100% 100%
akuntabilitas kinerja kerja yang seharusnya RS
dilaksanakan*100%
jml pegawai yang diusulkan
tepat waktu sesuai periodik
Ketepatan waktu Koord.
kenaikan pangkat / jml
4 pengusulan kenaikan 12 100% 100% AKUTAN
seluruh pegawai yang
pangkat SI & SDM
seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat * 100%
jumlah pegawai yang
mendapatkan SK kenaikan
Ketepatan waktu Ka Bag
gaji berkala tepat
5 pengurusan kenaikan 12 100% 100% Umum &
waktu/jumlah seluruh pegawai
gaji berkala Keuangan
yang seharusnya mendapatkan
kenaikan gaji berkala*100%
Karyawan yang
Koord.
mendapat pelatihan jumlah pegawai yang
6 12 ≥ 60% ≥ 100% AKUTAN
minimal 20 jam mendapatkan pelatihan
SI & SDM
pertahun
jml pendapatan fungsional / Ka Bag
7 Cost Recovery jml pembelanjaan operasional 3 ≥ 40% ≥ 40% Umum &
* 100% Keuangan
jml laporan keuangan yang
Ketepatan waktu diselesaikan sebelum tgl 10 Ka Bag
8 penyusunan laporan setiap bulan berikutnya / jml 3 100% 100% Umum &
keuangan laporan keuangan yang harus Keuangan
diselesaikan * 100%
jml kumulatif waktu
Kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan Ka Bag
pemberian informasi
9 pasien ranap yang diamati / 3 ≤ 2 jam ≤ 2 jam Umum &
tentang tagihan pasien
jml total pasien ranap yang Keuangan
rawat inap
diamati * 100%
Ketepatan pemberian
Ka Bag
imbalan (insentif) jml bulan dengan kelambatan
10 6 100% 100% Umum &
sesuai kesepakatan pemberian insentif / 6 * 100%
Keuangan
waktu
O. Ambulance
total waktu buka (dalam jam) Koord
Waktu pelayanan pelayanan ambulance dalam 1 IPSRS/ PJ
1 3 24 jam 24 jam
ambulance bln / jml hari dalam bln tsb * Ambulanc
100% e

32
 jml penyedia ambulance atau
kereta jenazah yang tepat Koord
Kecepatan pemberian waktu dalam 1 bln/ jumlah IPSRS/ PJ
2 3 100% 100%
pelayanan ambulance seluruh permintaan ambulance Ambulanc
atau kereta jenazah dalam 1 e
bulan * 100%
P. Pemulasaran Jenazah
jam buka (dalam
Waktu tanggap
jam)pelayanan ambulance Tim Hu
1 pelayanan pemulasaran 3 ≤ 2 jam ≤ 2 jam
dalam satu bulan/ jumlah hari care
jenazah
dalam satu bulan
Q. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
jml laporan kerusakan alat
Kepatan waktu yang ditanggapi ≤ 15 menit
Koord
1 menanggapi kerusakan dalam 1 bln / jml seluruh 3 ≥ 80% ≥ 80%
IPSRS
alat laporan kerusakan alat dalam
1 bln *100%
jml waktu yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
Ketepatan waktu waktu dalam 1 bln/ jml Koord
2 3 100% 100%
pemeliharaan alat seluruh alat yang seharusnya IPSRS
dilakukan pemeliharaan dalam
1 bln * 100%
R. Pelayanan Loundry
jml linen yg dihitung dlm 4 Koord.
Tidak adanya kejadian hari samping dlm 1 bln / jml LINEN,
1 1 100% 100%
linen yang hilang linen yg seharusnya ada pd SANITAS
hari sampling tsb * 100% I & K3
Koord.
Ketepatan waktu jml hari dalam satu bulan dg
LINEN,
2 penyediaan linen untuk penyediaan linen tepat waktu/ 1 100% 100%
SANITAS
ruang rawat inap jml hari dalam 1 bln * 100%
I & K3
S. Pengecekan & Pengendalian Infeksi
Ketua
Ada anggota tim PPI jml anggota PPI yang terlatih /
1 12 ≥ 75% ≥ 75% Komite
yang terlatih jml anggota PPI * 100%
PPI
jml instansi yang
Tersedia APD disetiap
2 menyediakan APD / jml 1 ≥ 60% ≥ 60% Tim PPI
instalasi departemen
instansi * 100%
Kegiatan pencacatan
dan pelaporan infeksi
nosokomial/ HAI jml instansi yng melakukan
3 (Health care associated pencatatan dan pelaporan / jml 1 ≥ 75% ≥ 75% Tim PPI
infections) di rumah instansi * 100%
sakit (minimum 1
parameter)

33