RSU AL-ROHMAH

JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL ROHMAH

NOMOR: /SK-DIR/RSUAR/IV/2015
TENTANG
PEMILIHAN DAN PENETAPAN
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM AL ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL ROHMAH

Menimbang :
1. Bahwa rumah sakit harus menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang mengacu kepada misi, sumber daya, kebutuhan dan jenis
pelayanan rumah sakit yang dapat diukur sebagai penyedia data dari peningkatan mutu
dan keselamatan rumah sakit.
2. Bahwa untuk memperoleh data yang dapat menunjukkan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, rumah sakit harus menetapkan indikator klinik yang dapat di ukur
atau di nilai yang merepresentasikan area klinik yang diidentifikasi.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan 2 diatas,
Rumah Sakit Umum Al –Rohmah perlu menetapkan indikator mutu Rumah sakit Al
Rohmah.

Mengingat :
1. UU NO 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Bab VIII Pasal 32 Tentang Hak Pasien.
2. UU NO 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Bab V Pasal 43 Tentang Keselamatan
Pasien.
3. PMK No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al – Rohmah Nomor: /SK-DIR/RSUAR/IV/2015
Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Al Rohmah.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAL
ROHMAH TENTANG INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
 UMUM AL ROHMAH.
KEDUA : Rumah Sakit menetapkan minimal 5 indikator mutu terkait area
klinik dan 3 indikator mutu terkait upaya manajemen dari beberapa
indikator mutu pelayanan Rumah Sakit.
KETIGA : Jenis indikator yang ditetapkan Rumah Sakit Umum Al - Rohmah
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan selanjutnya dapat
ditinjau kembali apabila ada perubahan yang mendasar.

Banyuwangi , 15 April 2015

Direktur RSU AL-ROHMAH

dr. Yesi Kurnia D,ST.

NIK : 2008.07.0028
 Lampiran
Keputusan Direktur RSU Al - Rohmah
Nomor : /SK-DIR/RSUAR/IV/2015
Tanggal : 15 Juli 2015

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT

Indikator mutu rumah sakit terkait area klinik, antara lain meliputi:
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset klinik

B. INDIKATOR KUNCI RSU AL – ROHMAH TERKAIT AREA KLINIK

Dari 11 indikator area klinik Rumah Sakit menetapkan 5 indikator kunci sebagai indikator mutu
rumah sakit yang diukur pada tahun 2015 adalah sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah
ini:
INDIKATOR PENILAIAN
AREA KLINIK
STRUKTUR/INPUT PROSES HASIL/OUTCOME
Prosedur bedah: Adanya Ceklis Terlaksananya Tidak adanya kejadian
Penerapan Ceklis Keselamatan Pasien prosedur sign in, time salah lokasi, salah
Keselamatan Operasi. out, dan sign out. prosedur, dan salah
Pasien Operasi. pasien operasi.
Penggunaan darah Adanya blood Terlaksananya Kejadian reaksi
dan Produk darah. warmer. prosedur tranfusi tranfusi kurang dari
darah. 0,01%.
Pelayanan Adanya Petugas Pelayanan radiologi Data Reject kurang
radiologi dan Proteksi Radiasi dilaksanakan sesuai dari 2 %.
diagnostic imaging (PPR) dengan SPO.
Ketersediaan, isi Adanya General Ketepatan pengisian Kelengkapan catatan
dan penggunaan Inform Consent di catatan medic. medic 100%.
catatan medik bagian Rekam
Medic.
Kesalahan medis Adanya formulir Pelaksanaan Adanya dokumen
dan Kejadian pelaporan insiden. pelaporan insiden dan pelaporan insiden,
Nyaris cedera Adanya TKPRS RS dokumentasi tindak tindak lanjut dan
Al - Rohmah. lanjut. rencana perbaikan.
Pencegahan dan Adanya tim PPI RS Monitoring kejadian Angka kejadian
kontrol infeksi, Al - Rohmah infeksi. infeksi kurang dari
surveilans dan Kegiatan pencegahan 1,5%.
pelaporan infeksi.

C. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL

Indikator mutu rumah sakit terkait area manjerial antara lain:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Manajemen resiko.
4. Manajemen penggunaan sumber daya.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6. Harapan dan kepuasan staf.
7. Demografi pasien dan diagnostic klinik.
8. Manajemen keuangan.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

D. INDIKATOR KUNCI RSU AL – ROHMAH TERKAIT AREA MANAJEMEN

Dari 9 indikator area manajemen, Rumah Sakit menetapkan 3 indikator kunci sebagai indikator
mutu rumah sakit yang diukur pada tahun 2015 adalah sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini:
AREA INDIKATOR PENILAIAN
STRUKTUR/INPUT PROSES HASIL/OUTCOME
MANAJERIAL
Kepuasan Pasien Kuesioner Kepuasan Wawancara langsung Angka kepuasan
pasien rawat inap pasien rawat inap > 90
%
Angka Peraturan jam kerja Penggunaan finger 100% tidak ada
keterlambatan karyawan scan sebagai alat karyawan yang
karyawan Absensi karyawan terlambat
(kedisiplinan) Alat finger scan
Angka ketepatan Jadwal pemeliharaan Prosedur Angka ketepatan
waktu alat pemeliharaan alat waktu pemeliharaan
pemeliharaan alat alat 100%

E. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit menjadi indikator mutu yang menjadi salah
satu prioritas dalam penilaian mutu Rumah Sakit. Indikator sasaran keselamatan pasien
tersebut, meliputi:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh