Anda di halaman 1dari 2

No Dokumen : TRIAL

PUSAT PENELITIAN FISIKA - LIPI


Komplek PUSPIPTEK Gd 440-442 Tangerang Selatan 15314 Ed./Revisi : 1/00
Tel. 021-7560570 Fax. 021-7560554
Halaman : 1/2
FORMULIR
Tanggal : 26-06-2019
IZIN PENGGUNAAN FUMEHOOD

Formulir izin penggunaan fumehood adalah daftar kontrol penggunaan fumehood yang ditetapkan
oleh laboratorium.
Formulir izin penggunaan fumehood ini harus diisi dan ditandatangani.

Asal Instansi/Keltian :
Nama pengguna :
Nomor HP dan email :
Nama Pembimbing/Penyelia :
Tanggal selesai pengenalan Laboratorium :

Mengajukan izin penggunaan Fumehood Pusat Penelitian Fisika – L I P I


Laboratorium :
yang dituju
Kepentingan :
Deskripsi singkat :
Penelitian
(meliputi peralatan,
bahan kimia,
pekerjaan atau
ekperimen singkat)

Waktu Pelaksanaan
Hari :
Tanggal :
Jam :

Demikian form izin penggunaan Fumehood di Pusat Penelitian Fisika – LIPI ini saya ajukan dan saya siap
bertanggung jawab apabila ada kerusakan pada Fumehood dan peralatan laboratorium yang dipinjam.

1
No Dokumen : TRIAL
PUSAT PENELITIAN FISIKA - LIPI
Komplek PUSPIPTEK Gd 440-442 Tangerang Selatan 15314 Ed./Revisi : 1/00
Tel. 021-7560570 Fax. 021-7560554
Halaman : 2/2
FORMULIR
Tanggal : 26-06-2019
IZIN PENGGUNAAN FUMEHOOD

Pernyataan yang perlu dipahami:


Semua orang yang menandatangani form ini telah membaca dan memahami manajemen/analisis
risiko pekerjaan yang akan dilakukan, Prosedur keselamatan kerja/SOP penggunaan peralatan.

Calon Pengguna Pembimbing/Penyelia Penanggung Jawab Penanggung Jawab


Keltian Laboratorium

.………………………..…………. .………………………..…………. .………………………..…………. .………………………..………….


(Nama dan TTD) (Nama dan TTD) (Nama dan TTD) (Nama dan TTD)