KUISIONER PRE TEST HOME VISIT ( MEROKOK )

Nama Responden :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

RT/RW :

1. Apakah anda mengetahui bahaya rokok bagi kesehatan ?

a. Ya

b. Tidak

2. Menurut anda apakah penyakut kanker paru-paru disebabkan karena rokok ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah ada keuntungan merokok bagi anda ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda tau perbedaan perokok aktif dan perokok pasif ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah perokok aktif lebih berbahaya dibandingkan perokok pasif?

a. Ya

b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui kandungan yang ada didalam rokok?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah rokok lebih berbahaya daripada asap rokoknya?

a. Ya
b. Tidak
 KUISIONER POST TEST HOME VISIT ( MEROKOK )

Nama Responden :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

RT/RW :

1. Apakah anda mengetahui bahaya rokok bagi kesehatan ?

c. Ya

d. Tidak

2. Menurut anda apakah penyakut kanker paru-paru disebabkan karena rokok ?

c. Ya

d. Tidak

3. Apakah ada keuntungan merokok bagi anda ?

c. Ya

d. Tidak

4. Apakah anda tau perbedaan perokok aktif dan perokok pasif ?

c. Ya

d. Tidak

5. Apakah perokok aktif lebih berbahaya dibandingkan perokok pasif?

c. Ya

d. Tidak
6. Apakah anda mengetahui kandungan yang ada didalam rokok?

c. Ya

d. Tidak

7. Apakah rokok lebih berbahaya daripada asap rokoknya?

c. Ya
d. Tidak