Anda di halaman 1dari 436

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  SK Ka Puskesmas  Hasil analisis  Kepala Puskesmas: 
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan  kebutuhan masyarakat  dasar menetapkan 
yang disediakan.  sebagai dasar  jenis-jenis 
RUK yang disusun  penetapan jenis-jenis  pelayanan yang 
terdapat analisis  pelayanan, bukti  disediakan oleh 
kebutuhan  pertemuan oleh tim  puskesmas
masyarakat sebagai  perencanaan untuk  Lakukan Skala Prioritas dalam
dasar penetapan  membahas analisis  menetapkan jenis - jenis pelayanan
jenis-jenis pelayanan kebutuhan masyarakat 
yang digunakan untuk 
dasar menetapkan 
prioritas dan 
menyusun rencana 
(RUK/Renstra)
5 SK ada, perlu direvisi
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Brosur, flyer, dsb  poster, web, papan 
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan media  pengumuman, MMC, 
informasi yang  dsb
ditetapkan oleh 
puskesmas)
5 Brosur ada, perlu revisi
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  SK, Panduan, SOP  Bukti-bukti  Kepala Puskesmas, 
dengan masyarakat. komunikasi dengan  pelaksanaan  penanggung jawab 
masyarakat komunikasi timbal  dan koordinator 
balik dengan  UKM, pelaksana, 
masyarakat bagaimana proses 
menjalin 
komunikasi timbal 
balik dengan 
5 ada panduan, perlu di review masyarakat
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Hasil-hasil identifikasi 
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  kebutuhan dan 
survei atau kegiatan lainnya. harapan masyarakaat 
yang dikumpulkan 
melalui kegiatan 
survei dan/atau 
kegiatan lain

5 tahun2018 belum
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Rencana Lima  Hasil analisis  lakukan perencanaan berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  Tahunan, RUK dan  kebutuhan  analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  RPK masyarakat. Bukti 
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  lokmin penyusunan 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan 
kehadiran lintas 
program dan lintas 
sektor
5 tahun 2018 belum
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Notulen rapat  Cocokan program  Bagaimana kepala 
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  penyusunan  dengan visi, misi,  puskesmas dan 
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  perencanaan  tupoksi puskesmas,  penanggung jawab 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  Puskesmas terdapat  dan hasil analisis  program 
agenda paparan ka  kebutuhan masyarakat menyelaraskan 
puskesmas ttg visi,  rencana yang 
misi, fungsi dan  disusun dengan visi 
tupoksi puskesmas,  misi tupoksi 
dan paparan hasil  puskesmas dan  Lakukan penyelarasan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
analisis kebutuhan  hasil analisis  dengan Visi, Misi, fungsi dan tupokasi
masyarakat sebagai  kebutuhan  Puskesmas.
dasar dalam  masyarakat
penyusunan RUK dan 
RPK

5
Jumlah 30

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Bukti-bukti adanya 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  umpan balik 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  masyarakat (survey, 
pelayanan Puskesmas   pertemuan, kotak 
5 2018 belum ada saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  SK, Panduan, SOP  Hasil identifikasi dan  Bagaimana proses 
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan  analisis umpan balik  mengidentifikasi 
masyarakat untuk  masyarakat tanggapan 
mendapat umpan  masyarakat thd  hasil analisis Umpan balik perlu
balik dari  mutu/kinerja  disempurnakan dengan 5W1H
masyarakat (lihat  puskesmas
pada 1.1.1)
5 ada, tp belum di review
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  Upaya apa yang 
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  Dokumen bukti  dilakukan untuk 
memberikan kepuasan bagi pengguna  respons terhadap  menanggapi 
tanggapan  agar difokuskan pada uapaya
pelayanan. umpan balik  perbaikan kualitas pelayanan dan
masyarakat, dan  masyarakat thd 
dilakukan secara periodik
pemanfaatan umpan  mutu/kinerja 
balik pelanggan untuk  puskesmas
5 belum dibuat buku keluhan perencanaan
Jumlah 15
Kriteria 1.1.3. SKOR
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  Lakukan identifikasi dan diberi
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  tanggapan terhadap masukan
Bukti pelaksanaan  pelanggan untuk perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  pelayanan
pertemuan pada 
perbaikan tingkat puskesmas 
maupun unit 
pelayanan/UKM 
membahas 
permasalahan dan 
proses tindak lanjut 
(sesuai siklus PDCA) 
Hasil identifikasi 
peluang perbaikan dan 
tindak lanjutnya
5
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  Notulen rapat pada  Bagaimana kepala 
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  waktu kepala  puskesmas 
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggun mendorong staf 
g jawab UKM/UKP  untuk berperan 
memberi  dalam melakukan 
pengarahan/dorongan  inovasi/upaya  Agar inovasi yang sudah
kepada anak buah perbaikan dan  dikembangkan dilengkapi dengan
pemenuhan  sumber daya yang memadai
dukungan sumber 
daya

5
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  Hasil-hasil perbaikan 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  inovatif (proses 
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  PDCA) dapat berupa 
kepada pengguna pelayanan. perubahan mekanisme 
kerja dan/atau 
penggunaan tehnologi  Manfaatkan teknologi informasi,
untuk perbaikan  misal : SMS, Call Center, Internet
mutu/kinerja  untuk perbaikan kinerja
pelayanan

5
Jumlah 15

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Rencana lima 
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  tahunan (kalau  Dianjurkan agar ke depan Draft
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  BLUD: rencana  RUK / RBA H+1 seharusnya sudah
masyarakat. strategi bisnis) RUK  dibuat diawal tahun berjalan. Buat
Puskesmas (kalau  RUK berdasarkan rencana 5 tahun
BLUD: Rencana  puskemas. Buat Rencana 5 tahun
Bisnis Anggaran) Puskesmas
5
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  RPK Puskesmas  Cocokan dengan 
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  lengkap dengan  alokasi anggaran dari 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  rencana anggaran Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 5
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Bukti pertemuan 
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan 
yang melibatkan lintas 
program dan lintas 
sektor
5
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  Cocokan apakah RUK  Tingkat pemahaman terhadap upaya
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi  integrasi tersebut kesemua PJ
program kegiatan baik  Program
UKM maupun UKP
10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  Renstra/rencana lima  Cocokan kesesuaian 
Agar RPK disesuaikan dengan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  tahunan, RUK, RPK Renstra/rencana lima  rencana 5 tahun Puskesmas. Agar
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  tahunan, RUK,dan   segera disusun rencana 5 tahun
Puskesmas. RPK, Puskesmas
10
Jumlah 35

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  SK, Panduan, SOP  Bukti-bukti 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  monitoring kinerja pelaksanaan 
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  monitoring kinerja 
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  sesuai dengan 
panduan dan SOP  Buat Kebijakan dan SOP monitoring
dengan perencanaan operasional. oleh pimpinan dan PJ untuk
yang disusun:  menjamin bahwa pelaksana
misalnya rapat,  melaksanakan kegiatan sesuai
lokmin bulanan,  dengan perencanaan operasional.
supervisi, audit 
internal, dsb

SK monitoring
5 belum ada, SOP ada Panduan belum ada
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  Bukti pelaksanaan 
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  monitoring  Buat Kebijakan dan SOP monitoring
pencapaian hasil pelayanan. SK Kepala  menggunakan  oleh pimpinan dan PJ untuk
Puskesmas tentang  indikator yang  menjamin bahwa pelaksana
penetapan indikator  ditetapkan melaksanakan kegiatan sesuai
prioritas untuk  dengan perencanaan operasional
termasuk indikatornya
monitoring dan 
5 SK ada perlu direvisi menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  SK Kepala  bukti pelaksanaan  bagaimana 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  Puskesmas tentang  monitoring dan tindak  mekanisme 
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  penetapan indikator  lanjutnya baik oleh  montioring kinerja 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk  kepala puskesmas  dilakukan di 
monitoring dan  maupun para  puskesmas untuk 
menilai kinerja.  penanggung jawab,  monitoring 
Catatan: monitoring  dengan menggunakan  penyelenggaraan 
minimal dilakukan  indikator yang  pelayanan baik 
dengan indikator  ditetapkan UKM maupun UKP
prioritas dalam PMK 
44/2016 tentang 
Manajemen 
Puskesmas yaitu:  Buat Kebijakan dan SOP monitoring
indikator utama dan  oleh pimpinan dan PJ untuk
indikator untuk  menjamin bahwa pelaksana
program prioritas),  melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
demikian juga 
perhatikan PMK 
43/2016 tentang 
SPM dan PMK 
39/2016 tentang PIS-
PK)

5
EP 4 Kebijakan untuk  Bukti perubahan 
melakukan revisi  rencana operasional  Buatkan mekanisme untuk
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  melakukan revisi terhadap
rencana operasional,  (jika diperlukan) 
terhadap perencanaan operasional jika  misalnya melalui  dalam rapat lokakarya  perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  lokakarya mini mini diperlukan berdasarkan hasil
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  monitoring pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan kebijakan
kebijakan pemerintah. pemerintah.
5
Jumlah 20

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  SK Kepala  Dokumentasikan dengan baik semua
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  Puskesmas ttg jenis  hasil pelaksanaan kegiatan dengan
pelayanan yang  prinsi Ringkas, Rapih , Resik, Rawat
kebutuhan dan harapan masyarakat disediakan oleh  dan Rajin
5 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Bukti-bukti adanya  Wawancara pada 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran 
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  sasi kepada  tentang jenis-jenis  Tingkatkan sosialisasi
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada 
di puskesmas
10
Jumlah 15

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Rekam bukti  wawancara dengan 
program  maupun lintas sektoral mendapat  pemberian informasi  staf puskesmas dan 
informasi yang memadai tentang tujuan,  lintas program dan  lintas sektor untuk 
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  lintas sektor tentang  mengetahui 
Puskesmas tujuan, sasaran, tugas  pemahaman mereka 
pokok, fungsi, dan  ttg tujuan, sasaran, 
kegiatan puskesmas tupoksi dan 
kegiatan puskesmas 

10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Hasil evaluasi dan  Penilaian surveior  wawancara pada 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  tindak lanjut terhadap  terhadap informasi  pasien/sasaran 
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  penyampaian  yang disampaikan  program tentang 
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  informasi kepada  apakah mudah  kejelasan dan 
masyarakat, sasaran  dipahami  ketepatan informasi  sebaiknya dibuat forum Kecamatan
terkait. untk memberi informasi kepada
program, lintas  yang diberikan oleh 
program, lintas sector puskesmas sesuai  masyarakat dengan agenda yang
jelas per program sehingga lebih
dengan kebutuhan  terfokus
pasien/sasaran 
program

5 Belum dievaluasi
Jumlah 15

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Hasil evaluasi tentang  penilaian surveior thd  wawancara dengan  lakukan evaluasi kemudahan akses
pelayanan akses terhadap  kemudahan akses:  pasien apakah  masyarakat terhadap Puskesmas dan
petugas yang  akses masuk  puskesmas mudah  pelayanan yang diberikan/
melayani program,  puskesmas, kejelasan  dijangkau disediaakan
dan akses terhadap  tanda penunjuk arah
Puskesmas
5 2018 belum ada
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  pengamatan proses  wawancara pada 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan pada pasien pasien/sasaran  Lakukan evaluasi kemudahan
pelayanan   program apakah  pelanggan memperoleh pelayanan di
prosedur pelayanan  Puskesmas sebagai bukti bahwa
mudah dan tidak  masyarakat mudah memperoleh
berbelit pelayanan
5
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Bukti evaluasi  Sebaiknya jadwal dilakukan evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan  secara periodik untuk mengetahui
terhadap jadual dan  keinginan dan harapan masyarakat
tindak lanjutnya terhadap terhadap jadwal tersebut
5
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam   Bukti tindak lanjut  sebaiknya mekanismenya dievaluasi
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  dalam bentuk  secara periodik
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme 
kerja atau penggunaan 
5 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Kebijakan, panduan, 
kemudahan akses masyarakat terhadap  SOP komunikasi 
Lakukan evaluasi secara periodik
pelayanan. dengan masyarakat  terhadap strategi komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk mengetahui
Bukti pelaksanaan  kemudahan akses masyarakat.
komunikasi dengan  Sebaiknya disediaakanmedia
komunikasi dua arah, misal SMS, WA,
masyarakat untuk  Internet, Call center
memfasilitasi 
5 perlu direvisi kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  Sebaiknya disediaakanmedia
dan pelaksana untuk membantu pengguna  komunikasi dua arah, misal SMS, WA,
Internet, Call center
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  Bukti adanya media 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang 
disediakan dan rekam 
bukti adanya 
komunikasi 
masyarakat/pengguna 
pelayanan dengan 
pengelola dan/atau 
5 pelaksana
Jumlah 30

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Jadwal pelaksanaan 
Puskesmas. 10 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati   Bukti upaya    bagaimana proses 
bersama. menyepakati jadual  menyepakati jadual 
baik dalam pertemuan  pelayanan baik  lakukan evaluasi secara periodik
apakah pelaksanaan kegiatan sudah
maupun  UKM maupun UKP dilaksnakan sesuai dengan jadwal
pemberiahuan  yang telah disusun
misalnya lewat telpon 
10 atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Mengambil sampel 
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan 
program UKM dan  lakukan evaluasi secara periodik
apakah pelaksanaan kegiatan sudah
Hasil evaluasi  bukti pelaksanaannya dilaksnakan sesuai dengan jadwal
terhadap pelaksanaan  yang telah disusun
kegiatan apakah 
5 Belum dievaluasi sesuai dengan jadwal 
Jumlah 25

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  SK, panduan , dan  Bukti pelaksanaan  Wawancara kepada 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  SOP koordinasi  koordinasi melalui  kepala 
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  minilokakarya lintas  puskesmas/penangg
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  sector dan lintas  ung 
pelayanan. program, dan  jawab/koordinator, 
mekanisme lain sesuai  dan wawancara 
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan 
pelaksana: 
bagaimana  Lakukan evaluasi secara periodik
koordinasi/komunik terhadap KS tersebut untu melihat
Kinerja antar Pihak
asi dilakukan di 
puskesmas untuk 
kelangsungan 
program kegiatan

10 Panduan belum ada


EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Pedoman/panduan  Bukti 
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian 
prosedur dan 
pencatatan kegiatan

agar melaksanakan dokumentasi


dengan prinsip Ringkas, Rapih, Resik,
Rawat dan Rajin

10
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Bukti pelaksanaan 
spesifik yang ada dalam proses  kajian masalah dan 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  tindak lanjutnya 
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  (bukti pelaksanaan  lakukan kajian secara menyeluruh
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang  pada setiap unit pelayanan
berkesinambungan 
dengan siklus PDCA)

5
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Hasil kajian dan 
yang potensial terjadi dalam proses  tindak lanjut thd 
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  masalah-masalah yang 
upaya pencegahan. potensial terjadi 
dalam penyelenggaran 
pelayanan (bukti 
pembahasan masalah  lakukan kajian secara menyeluruh
potensial, dan bukti  pada setiap unit pelayanan
proses penyusunan 
register risiko)

5
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Bukti pelaksanaan 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  kegiatan monitoring 
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  pelaksanaan kegiatan 
dan pelayanan  sebaiknya dilakukan evaluasi
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kepatuhan Petugas terhadap semua
Puskesmas, serta 
tindak lanjutnya. (lihat  SOP secara periodik
1.1.5 EP 1)
5
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten   Bukti pemberian  Agar dibuatkan SOP cara
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  informasi kepada  memberikan informasi yang akurat
masyarakat  kegiatan  dan konsisten
pihak terkait. 
program dan 
pelayanan Puskesmas. 
Hasil evaluasi 
pemberian informasi 
apakah sesuai 
kebutuhan dan 
konsisten. (lihat 1.2.2 
EP 2)

5
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Bukti-bukti perbaikan 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  alur kerja dalam 
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program 
dan pelayanan 
Puskesmas (melalui 
proses PDCA)
5
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Bukti pelaksanaan  bagaimana proses 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  konsultasi pelaksana  komunikasi dan 
dengan penanggung  konsultasi staf  Buatkan SOP
membutuhkan
jawab dengan atasan
5
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  SK, panduan , dan  Bukti pelaksanaan 
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  SOP koordinasi  koordinasi
(lihat EP 1)
5
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  Kebijakan tentang  lakukan observasi  sebaiknya dilakukan evaluasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  kewajiban  selama kegiatan  kepatuhan Petugas terhadap semua
menjalankan tertib  survei bagaimana  SOP secara periodik
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 
tidak terjadi penyimpangan maupun  administrasi dalam  pelaksanaan prosedur, 
keterlambatan.  penyelenggaraan  dan ketertiban 
pelayanan dan  dilakukan, dan bila 
administrasi  ada dukungan 
manajemen,ketersedi tehnologi  yang 
aan, SOP tentang  digunakan oleh 
penyelenggaraan  puskesmas dalam 
program, SOP   pelayanan
tentang 
penyelenggaraan 
pelayanan,  SOP 
tentang tertib 
administrasi 
(misalnya tertib 
administrasi surat 
menyurat, tertib 
adminstrasi 
keuangan, tertib 
adminstrasi 
kepegawaian, tertib 
administrasi logistic)

5 SK tertib admknistrasi,
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  cocokan hasil  Dukungan kepala 
 pimpinan Puskesmas wawancara dengan  puskesmas dan para 
bukti-bukti yang ada  penanggung jawab 
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana 
dalam bekerja dan  lakukan dokumentasi dengan baik
meningkatan  ( Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
kinerja

10
Jumlah 70

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  SK, panduan. SOP  bukti adanya umpan 
keluhan dan umpan balik dari pengguna  komunikasi dengan  balik masyarakat yang 
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  masyarakat (lihat  disampaikan sebaiknya survei pelanggan dilakukan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) secara periodik
Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 
Hasil analisis dan 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut 
keluhan dan umpan 
5 balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 
Bukti tindak lanjut 
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan 
umpan balik (lihat 
5 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 
Bukti evaluasi thd 
keluhan/umpan balik. tindak lanjut 
keluhan/umpan balik 
5 (lihat 1.1.2)
Jumlah 25

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  SK, Panduan, SOP  Bukti pelaksanaan 
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  penilaian kinerja penilaian kinerja 
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Bukti pelaksanaan 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan 
evaluasi kinerja

5 SK, Panduan, SOP ada perlu direvisi


EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Bukti tindak lanjut 
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  penilaian dalam  Sebaiknya setiap kegiatan dibuatkan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan  alur pelaksanaan yang lebih spesifik
kinerja sehingga lebih mudah melakukan
evaluasi kinerja yang pada gilirannya
bisa fokus pada tahap mana yang
mengalami kekurangan
5
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  SK tentang 
indikator-indikator  Agar indikator yang dibuat
penilaian kinerja memenuhi syarat : Spesifik, terukur,
yang digunakan 
realistis, dapat dicapai, mudah
untuk penilaian  dieroleh datanya , ada periodisasi
kinerja mengukurnya, sumber data harus
 Bukti pengumpulan  jelas
10 data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Rencana lima  surveior mengambil 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  tahunan, RUK, dan  sampel kegiatan yang 
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  RPK dengan  ada dalam 
pentahapan  perencanaan  Kepala Puskesmas agar menetapkan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  Tahapan pencapaian target indikator
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator  dicocokan dengan 
kinerja yang jelas target-target SPM dari 
Dinas Kesehatan
5
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  Sebaiknya MONEV dilakukan secara
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  Bukti pelaksanaan 
periodik berdasarkan pengtahapan
monitoring dan  upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja, hasil 
5 dan tindak lanjutnya
Jumlah 30

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Hasil penilaian kinerja 
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi 
hasil penilaian kinerja 
pada pihak-pihak 
terkait, misalnya 
distribusi notulen 
rapat lokakarya mini, 
distribusi hasil  Sebaiknya seluruh penilaian kinerja
Penilain Kinerja  di feedbackan ke seluruh pihak
Puskesmas (PKP),  terkait
distribusi hasil RTM, 
distribusi hasil audit 
internal, dsb

5
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan 
dilakukan juga kajibanding 
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil pembandingkan 
data kinerja terhadap 
standar dan 
kajibanding dengan 
Puskesmas lain, serta 
5 tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  sebaiknya hasil kaji banding
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  termasuk hasil penilaian kinerja
Puskesmas Bukti tindak lanjut 
digunakan seluruhnya untuk
penilaian kinerja  perbaikan/peningkatan kinerja
dalam bentuk upaya  Puskesmas
5 perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  pemanfaatan data 
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja 
agar hasil penilaian kinerja
untuk perencanaan seluruhnya dimanfaatkan untuk
Surveior melakukan  perencanaan periode berikutnya
pengecekan apakah  ( Contoh : Penilaian kinerja di IGD
RUK memuat data  dimanfaatkan untuk merencanakan
Pelatihan emergency
dan analisis penilaian  /kegwatdaruratan secara bertahap)
kinerja, sebagai dasar 
5 penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  Laporan penilaian 
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak 
lanjut kepada Dinas 
Kesehatan 
5 Kabupaten/Kota
Jumlah 25
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan 
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata 
tata ruang daerah ruang daerah dalam 
pendirian puskesmas

10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan 
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk 
pelayanan kesehatan dan ketersediaan 
10 pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional 
puskesmas (SK Kepala 
Daerah atau SK 
Kepala Dinas 
Kesehatan 
Kabupaten/Kota)

10
Jumlah 40

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan 
bangunan yang permanen. surveior 
10 terhadap 
bangunan 
puskesmas 
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain. apakah tidak 
bergabung 
dengan tempat 
tinggal atau 
unit kerja yang 
10 lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd  Pengamatan 
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik  surveior 
puskesmas dan tindak  terhadap 
lanjutnya (jika ada) pemenuhan 
bangunan 
puskesmas thd 
persyaratan 
lingkungan 
10 sehat
Jumlah 30

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi  Pengamatan 
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan  surveior thd 
persyaratan minimal  ketersediaan 
ketersediaan ruangan  ruangan 
10
(jika ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan 
dan kenyamanan. surveior thd  Agar direncanakan buat Pagar pada tahun
kemudahan  2017
akses, 
10
keamanan, dan 
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi  Pengamatan 
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- orang dengan  surveior thd 
anak, dan orang usia lanjut kebutuhan khusus dan  pengaturan 
tindak lanjut dalam  ruang apakah 
pengaturan ruang mengakomodas
10 i orang dengan 
Jumlah 30

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan  Observasi 
kebutuhan tindaklanjut terhadap  surveior thd 
kondisi prasaran  ketersediaan 
puskesmas apakah  prasarana 
sesuai dengan kebutuhan 
pelayanan

5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal   Bukti pelaksanaan  pemeriksaan 
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan prasarana 
puskesmas 
(sistem utilitas): 
5 listrik, air, gas 
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan 
prasarana Puskesmas monitoring, hasil  lakukan untuk semua prasarana
5 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi  lakukan untuk semua prasarana
prasarana Puskesmas yang ada 5 prasarana 
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut  Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring 5 monitoring  Monitoring secara periodik
Jumlah 25

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris  Ketersediaan 
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan non  peralatan medis 
medis Bukti evaluasi  dan non medis
dan tindak lanjut

5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan  Bukti pelaksanaan  Sampling 
terhadap peralatan medis dan non medis Pelaksanaan  pemeliharaan peralatan  simulasi 
pemeliharaan medis dan non medis pemeliharaan 
peralatan misal 
5 dental unit, 
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan  cek kondisi 
peralatan medis dan non medis monitoring, hasil  peralatan medis  Lakukan monitoring terhadap
monitoring, dan tindak  puskesmas,  pemeliharaan peralatan medis dan non
lanjut sebagai bukti  medis
bahwa 
0 pemeliharaan 
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan  Lakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil  peralatan medis dan non medis
0 monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd  Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring 0 hasil monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang 
dan non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi jadwal, 
dan bukti pelaksanaan 
kalibrasi
5
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang agar diinventarisir peralatan medis dan
non medis yang memerlukan izin memiliki
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan  izin yang berlaku kemudian diterbitkan
10 yang memerlukan izin  izinnya
Jumlah 25

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian 
Kepala Puskesmas yang 
menunjukkan bahwa 
kepala puskesmas  Agar Kepala Puskesmas mengikuti
adalah tenaga kesehatan pelatihan manajemen Puskesmas

10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang 
Puskesmas Persyaratan 
kompetensi Kepala 
Puskesmas, yang dapat 
dituangkan dalam 
bentuk SK atau pada 
pola ketenagaan

0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala 
Puskesmas Puskesmas

10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil 
penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan 
ditetapkan. persyaratan Kepala 
Puskesmas Kesesuaian 
profil kepegawaian  Agar semua PJ Program mengikuti
Kepala Puskesmas  pelatihan manajemen Puskesmas
dengan persyaratan

5
Jumlah 25

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis Lakukan analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang kebutuhan tenaga berdasarkan jenis pelayanan yang
disediakan 10 disediaakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan,
atau dalam pola
0 ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Hasil evaluasi rencana
dipersyaratkan pemenuhan pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan
terhadap tenaga
persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan
5 tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk
tenaga yang bekerja di Puskesmas tiap tenaga yang
ada (uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
10 name), lihat 5.3.1.
EP 3
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain izin sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
5 file kepegawaian
Jumlah 30

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
10 Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
SK Kepala
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
10 UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran amati proses bagaimana
pada posisi-posisi yang ada pada struktur SK Kepala koordinasi proses
Puskesmas antar unit koordinasi dan
tentang penetapan kerja selama komunikasi
penanggung pelaksanaan dilaksanakan di
jawab, diatur alur survei puskesmas
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme agar dibuatkan alur komunikasi dan
pengarahan, koordinasi pada posisi-posisi yang ada
komunikasi dan pada struktur
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP

10
Jumlah 30

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan
kewenangan yang berkait dengan struktur mulai dari Kepala
organisasi Puskesmas Puskesmas,
Penanggung
jawab program dan
pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung
jawab (lihat 5.3.1.
10 EP 1 dan EP 2)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami Bukti pelaksanaan pada beberapa
tugas, tanggung jawab dan peran dalam sosialisasi uraian petugas ttg Agar pimpinan Puskesmas melakukan
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. tugas, bukti pemahaman thd advokasi dan sosialisasi secara intes agar PJ
pelaksanaan uraian tugas Program memahami kewenangan dan
penjelasan uraian tanggung jawabnya
tugas kepada
5 karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
uraian tugas terhadap agar dilakukan evaluasi dan dibuatkan RTL
pelaksanaan uraian
0 tugas
Jumlah 15

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan apakah pernah
Puskesmas secara periodik hasil kajian terhadap dilakukan
struktur organisasi pertemuan
Puskesmas kajian thd agar dilakukan kajian terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas secara periodik
organisasi,
kapan
dilakukan, dan
5 yg di eval org2nya bagaimana
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
0 puskesmas
Jumlah 5

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, kompetensi Kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Puskesmas,
Pelaksana Kegiatan. Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian
dari uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau
pola ketenaggan
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola   Rencana Agar rencana pengemabangan secara
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan pengembangan bertahap berdasarkan skala prioritas
standar kompetensi. 10 kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,  agar pola ketenagaan yang disusun
disusun berdasarkan kebutuhan 10 pemetaan kompetensi berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk lakukan pemeliharaan dokumen sesuai
keterampilan dan pengalaman dengan sesuai dengan kompetensi,
semua pegawai di pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
Puskesmas yang pengalaman berdasarkan prinsip 5 R
10 update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
Bukti pelaksanaan
pengembangan pengelola dan pelaksana
rencana
pelayanan
pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
10 dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan sosialisasi hsl
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan, Bukti evaluasi dan agar dilakukan evaluasi terhadap hasil
penerapan hsl tindak lanjut pelatihan dengan peningkatan kinerja
Puskesmas
pelatih, SOP pasca terhadap penerapan
5 pelatihan; hsl eval hasil pelatihan
Jumlah 55

KRITERIA 2.3.5. SKOR SK Kepala


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya tentang kewajiban
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru mengikuti program
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. orientasi bagi
Kepala
Agar dibuatkan kebijakan orientasi bagi
Puskesmas, pegawai yang dirotasi
Penanggung
jawab program dan
pelaksana
kegiatan yang
10 baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada 
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelaksanaan  agar dilengkapi dengan Kurikulum
program orientasi pelatihan orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi. 5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat dukungan kepala 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar, puskesmas dalam 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pendidikan, dan memberikan  Agar dibuatkan SOP untuk mengikuti
kesempatan pada  seminar, pendidikan dan pelatihan.
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan pelatihan
karyawan untuk 
di tempat lain. 5 peningkatan 
Jumlah 20

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kepala Bukti pelaksanaan wawancara pada 
Puskesmas yang menjadi acuan dalam karyawan ttg 
Puskesmas lokakarya proses penyusunan 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tentang visi, misi, pembahasan visi,
Puskesmas visi, misi, tujuan, 
tujuan dan tata misi, tujuan, dan tata dan tata nilai 
10 nilai Puskesmas nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf 
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai 
pelaksana pelayanan, dan masyarakat misi, tujuan dan tujuan, dan tata nilai, dan tujuan 
tata nilai flyer, brosur yang puskesmas
Puskesmas berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan 
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan dilakukan tinjauan 
peninjauan ulang
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan kembali tata nilai ulang, kapan, dan 
tata nilai dan tujuan bagaimana 
harapan pengguna pelayanan dan tujuan penyelenggaraan mekanismenya
Puskesmas program dan
10 pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan panduan, dan SOP penilaian kinerja melakukan 
dan tata nilai Puskesmas. tentang penilaian yang dikaitkan penilaian kinerja 
kinerja (tahunan) dengan visi, misi, apakah sejalan 
dengan visi, misi, 
yang menjelaskan tujuan dan tata nilai
tujuan, dan tata 
dilakukannya Catatan:Form nilai puskesmas
penilaian penilaian kinerja
kesesuaian dapat juga
pencapaian kinerja ditambahkan kolom
puskesmas capaian kinerja dan
terhadap visi, misi, kesesuaian thd visi,
tujuan, tata nilai thd misi, thd tujuan,
Puskesmas dan thd tata nilai

0
Jumlah 30

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh pengarahan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kepala puskesmas dilakukan oleh 
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang dan penanggung pimpinan terhadap 
mewajibkan anak buah
tanggung jawab mereka. jawab
dilaksanakan
pengarahan, Buatkan mekanisme yang jelas ( SOP) utk
5 panduan dan SOP melakukan pengarahan
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses 
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja 
ditetapkan. monitoring kinerja evaluasi kinerja dilakukan agar semuaPJ program memahami
mekanisme tersebut
dan evaluasi sesuai dengan SOP
5 kinerja (lihat 1.1.5 yang disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada penilaian/kajian
tiap-tiap UKM danefektivitas struktur
unbit-unit yang ada, dan
5 pelayanan UKP tindak lanjutnya
(lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, Bukti pencatatan
yang dibakukan. panduan, dan SOP dan pelaporan.
pencatatan dan
5 pelaporan.
Jumlah 20

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kebijakan yang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya menjelaskan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk bahwa pimpinan
memfasilitasi kegiatan pembangunan puskesmas,
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan penanggung
masyarakat mulai dari perencanaan, jawab, dan Agar diperjelas tanggung jawab pimpinan
pelaksanaan, dan evaluasi. pelaksana wajib dan PJ Program dalam pembangunan
memfasilitasi berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
0 masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf 
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban 
pembangunan berwawasan kesehatan dan serta masyarakat dalam pelaksanaan untuk memfasilitasi 
Upaya Puskesmas. dalam SMD, MMD, dalam peran serta 
masyarakat/pemba
pembangunan pembentukan
nungan 
berwawasan UKBM, bukti berwawasan 
kesehatan pelayanan kesehatan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
5 masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana  Agar dilengkapi dengan dukumen
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian  pelaksanaan
Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari 
penyelenggaraan puskesmas kepada 
masyarakat, dan 
5 upaya puskesmas
sebaliknya 
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana 
bukti-bukti puskesmas 
SMD/MMD pd 2.3.8. memperoleh 
EP 2) umpan balik dari 
masyarakat dalam 
Jumlah 10

KRITERIA 2.3.9. SKOR Kerangka acuan,


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap SOP, instrumen Bukti pelaksanaan bagaimana proses  Lakukan kajian secara periodik
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya tentang penilaian penilaian penilaian  terhadap akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk kinerja akuntabilitas kinerja akuntabilitas para  Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai para penanggung penanggung jawab 
Penanggung
oleh pimpinan 
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, jawab program dan jawab dan tindak
puskesmas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi Penanggung lanjutnya
pelayanan. jawab pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas (bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
5 Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses  Buatkan kriteria yang jelas dalam
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Kebijakan Kepala pendelengasian  pendelagasian wewenang dari
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Puskesmas dan wewenang para  Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
SOP tentang manajerial  Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
pendelegasian dilakukan, dan apa  Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
wewenang, kriteria yang 
dengan kriteria ditunakan dalam 
pendelegasian 
10 yang jelas wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, Bukti pelaksanaan agar hasil umpan balik tersebut
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan SOP pertemuan evaluasi dipergunakan untuk perbaikan kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan tentang kinerja. dan tindak lanjut.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja penyampaian Laporan/penyampai
dan tindak lanjut. umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada
Penanggung pimpinan
jawab program dan
pimpinan
Puskesmas untuk
5 perbaikan kinerja.
Jumlah 20

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini peran lintas sektor 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas program dan (ditanyakan dalam 
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. lintas sektor tentang wawancara lintas 
identifikasi pihak- sektor) dan 
bagaimana peran 
pihak terkait dalam
lintas program 
penyelenggaran (ditanyakan dalam 
program dan wawancara 
kegiatan pimpinan)
10 Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang masing pihak terkait
terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
0
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana 
Bukti pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan 
koordinasi, pembinaan, 
pembinaan dan koordinasi dan 
komunikasi melalui komunikasi baik 
10 lokakarya mini lintas program 
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Bukti evaluasi thd maupun lintas 
Apakah peran 
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya peran pihak terkait lintas sektor dan 
Puskesmas. dalam upaya lintas program 
puskesmas dievaluasi, kapan  Lakukan evaluasi evaluasi terhadap peran
(evaluasi misalnya dilakukan, dan  serta pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
dilakukan melalui bagaimana 
forum rapat melakukannya
10 lokakarya mini)
Jumlah 30

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual)
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10 mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
Pedoman dan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas Agar dibuatkan pedoman atau panduan
panduan kerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya
penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
untuk masing- Puskesmas.
masing Upaya
10 Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Agar dibuatkan pedoman atau panduan
kegiatan-kegiatan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan. list SOPUpaya Puskesmas Puskesmas dan kegiatan pelayanan
baik UKM maupun Puskesmas.
10 UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
Kebijakan,
jelas untuk pengendalian dokumen dan Agar dibuatkan kebijakan, pedoman, dan
Pedoman, dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. prosedur yang jelas untuk pengendalian
SOP pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman
dokumen dan SOP pelaksanaan kegiatan namun belum semua
pengendalian
10 rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses 
pedoman dan prosedur. Panduan penyusunan penyusunan 
penyusunan pedoman dan SOP pedoman/panduan  lakukan evaluasi terhadap pedoman dan
pedoman, sesuai dengan dan SOP prsedur tersebut karena ada beberapa SOP
panduan, kerangka prosedur yang yang tidak seragam, Lihat pedoman
acuan, dan SOP penyusunan dokumen akreditasi FKTP
disusun
(panduan/pedoma
10 n tata naskah)
Jumlah 50

KRITERIA 2.3.12. SKOR


tentang
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
komunikasi internal di semua tingkat internal.
manajemen. (komunikasi
internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakar
ya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
10 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
10 EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan pelaksanaan
permasalahan dalam pelaksanaan komunikasi internal
Upaya/Kegiatan Puskesmas. dan bahasan yang
10 dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti lakukan secara sitematis dan
didokumentasikan. pendokumentasian dokumentasikan dengan baik dengan
pelaksanaan prisnsip Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, dan
Rajin
10 komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut segera dilakukan TL terhada rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
5 komunikasi internal.
Jumlah 45

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak
lingkungan. kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
0 bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Kebijakan Kepala
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas. tentang penerapan Buatkan secara tertulis tentang
pengelolaan risiko pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
akibat Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
penyelenggaraan Puskesmas.
upaya puskesmas.
Panduan
10 manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan apakah pernah 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tindak lanjut terjadi kejadian 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. terhadap akibat 
ganggung/dampak penyelenggaraan 
pelayanan yang 
negatif thd
berdampak negatif 
lingkungan dan pada lingkungan 
pencegahannya, atau masyarakat ? 
yang dituangkan Bagaimana analisis 
dalam register risiko. dan tindak 
Bukti dokumentasi lanjutnya
jika terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
0 (register risiko)
Jumlah 10

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan  Agar dilakukan identifikasi jaringan dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di jejaring faslitas pelayanan kesehatan
jaringan Puskesma yang ada di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas 0
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan  Buatkan program pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan
Program  kesehatan
kesehatan dengan jadual dan penanggung pembinaan 
jawab yang jelas
jaringan dan 
jejaring fasilitas 
pelayanan 
kesehatan, jadual 
dan penanggung 
jawab tiap 
kegiatan 
pembinaan 
(perencanaan 
program 
pembinaan bisa 
terintegrasi 
dengan kegiatan 
masing-masing 
UKM dan UKP)
0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan 
jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan pembinaan jaringan ada yang 
dilaksanakan sesuai rencana. jaringan dan diundang dalam 
jejaring wawancara lintas 
sektor, tanyakan 
apakah dilakukan 
pembinaan oleh 
puskesmas, 
pembinaan tentang 
apa, dan kapan 
dilakukan, 
0 bagaimana 
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil hasilnya, dan apa 
Bukti kegiatan
pembinaan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring
0 dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan dan jejaring dan
kesehatan 0 pelaporannya
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan minilokakarya 
pelaksana dalam pengelolaan anggaran perencanaan untuk 
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penyusunan program 
penggunaan anggaran maupun monitoring dan anggaran. Bukti 
penggunaan anggaran. keterlibatan 
penanggung jawab 
UKM dan UKP dalam 
monitoring dan 
evaluasi capaian 
kinerja dan 
5 penggunaan anggaran 
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas 
keuangan Puskesmas. dan tanggung jawab 
10 pengelola keuangan  
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Panduan penggunaan 
Puskesmas. 10 anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan  Bukti pelaksanaan 
10 anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian  Bukti pelaksanaan audit 
penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola  penilaian kinerja 
Puskesmas. 10 keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja 
5 keuangan.
Jumlah 50

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan 
uraian tugas dan 
tanggung jawab 
10 pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas 
pengelola keuangan. dan tanggung jawab 
10 pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan  Bukti pengelolaan 
standar, peraturan yang berlaku dan rencana keuangan, dokumen  keuangan. Bukti 
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran,  pemeriksaan/audit 
operasional. dokumen proses  keuangan yang 
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala  agar dilengkapi dengan bukti-bukti
Puskesmas (yang juga  pelaksanaannya
menyatakan 
kesesuaian/ketidak 
sesuaian thd 
10 panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan  agar dilengkapi dengan bukti-bukti
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban  pelaksanaannya
10 keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. dan tindak lanjut Lakukan kinerja pengelola keuangan
10 BKU audit keuangan
Jumlah 50

KRITERIA 2.3.17. SKOR


SK Kepala Puskesmas 
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses 
tentang jenis data dan  pengelolaan data 
harus tersedia di Puskesmas. informasi yang perlu  Agar dibuatkan kebijakan data apa yang hrs
dan informasi di  tersedia di puskesmas
disediakan di  puskesmas
10 Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan 
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP 
kembali) data. pengelolaan data dan 
informasi: SOP 
pengumpulan, 
penyimpanan, dan 
retrieving (pencarian 
kembali) data. 
10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi. 10 SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan 
informasi. 10 distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Bukti evaluasi dan 
pengelolaan data dan informasi. tindak lanjut (kinerja)  lakukan sudah ada evaluasi dan TL dan ada
pengelolaann data dan  bukti pelaksanaan untuk semua kegiatan
0 informasi.
Jumlah 40

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah 
Puskesmas. beberapa 
karyawan 
untuk 
SK Kepala Puskesmas 
mensimulasika
tentang hak dan 
n tindakan 
kewajiban sasaran 
mereka ketika 
program dan pasien 
melaksanakan 
pengguna pelayanan 
kegiatan 
10 Puskesmas.  
pelayanan yang 
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan pada 
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pasien/masyara
Brosur, leaflet, poster ttg  kat tentang 
kewajiban mereka. hak dan kewajiban  pemahaman 
sasaran program dan  mereka 
pasien/pengguna jasa  ttentang hak 
Puskesmas. Bukti  dan kewajiban 
pelaksanaan sosialisasi  mereka
dan pemahaman 
karyawan akan hak dan 
10 kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Kebijakan yang 
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban menyatakan kewajiban 
pengguna. karyawan puskesmas 
untuk memberikan 
pelayanan dengan 
memperhatikan hak 
dan kewajiban 
masyarakat/pengguna. 
Prosedur pelayanan 
mencerminkan 
perhatian terhadap hak 
dan kewajiban 
pengguna, misalnya 
hak akan privasi, hak 
untuk dijaga 
kerahasiaan
10
Jumlah 30

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas  Bukti pertemuan untuk 
bersama oleh pimpinan Puskesmas, dan kesepakatan  menyusun dan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan tentang peraturan  menyepakati peraturan 
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya internal yang berisi  internal
peraturan bagi  agar Peraturan internal tersebut dilakukan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
karyawan dalam  evaluasi secara periodik
Puskesmas. pelaksanaan Upaya 
Puskesmas  dan 
kegiatan pelayanan di 
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Dalam notulen rapat 
dapat dibukti bahwa 
dalam pembahasan 
peraturan internal 
karyawan 
mempertimbangkan 
visi, misi, tata nilai 
10 dan tujuan Puskesmas
Jumlah 20

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan 
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Pengelola Kontrak 
Kerja

10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama SK, Panduan, SOP 
tentang proses  Dokumen 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang kontrak/perjanjian kerja 
berlaku. penyelenggaraan 
kontrak/PKS sama dengan pihak 
0 ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja SPK Lakukan 
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus pemeriksaan thd 
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- dokumen kontrak 
masing pihak, personil yang melaksanakan apakah 
memenuhi apa 
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
yang diminta 
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian pada EP 3
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 20

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen  Cek dalam 
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak/PKS dokumen kontrak 
Kejelasan indikator dan  kejelasan  Agar dibuatkan indikator kinerja pihak ke 3
kegiatan. standar kinerja pada  standar/indikator 
10 dokumen kontrak.  kinerja pihak 
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan  Agar dilakukan MONEV terhadap pengelola
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi  pelayanan yang dipihak ke 3 kan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. 0 kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil  Agar dilakukan TL berdasarkan hasil
dan evaluasi monitoring dan evaluasi  MONEV
0 kinerja pihak ketiga
Jumlah 10

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas 
inventaris Puskesmas. dan tanggung jawab 
10 pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  Daftar inventaris sarana 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan dan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan  pemeriksaan 
peralatan Puskesmas. dan bukti pelaksanaan  fasilitas ke 
5 program pemeliharaan seluruh unit 
pelayanan di 
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan  pemeriksaan 
program pemeliharaan  fasilitas ke  agar pemeliharaan Sarparas dan peralatan
peralatan sesuai program kerja. disesuaikan dengan program kerja
5 seluruh unit 
pelayanan di 
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat,  pemeriksaan 
dan pemenuhan  fasilitas ke  agar lebih ditngkatkan penataannya
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. dengan prinsip 5 R
10 persyaratan  seluruh unit 
penyimpanan pelayanan di 
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja  pemeriksaan 
Puskesmas. kebersihan lingkungan  fasilitas ke 
5 puskesmas seluruh unit 
pelayanan di 
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan  pemeriksaan  proses penanganan  simulasi 
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan  fasilitas ke  tumpahan dan B3 pelaksanaan 
puskesmas seluruh unit  kebersihan, 
pelayanan di  terutama pada 
10 puskesmas penanganan 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja  pemeriksaan  proses  simulasi 
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan  kendaraan,  pemeliharaan  pemeliharaan 
kendaraan terutama  kendaraan kendaraan 
ambulans dan  terutama 
puskesling ambulans dan 
puskesling, cek 
5 kelengkapan 
EP 9 Bukti pelaksanaan  peralatan, cek 
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 0 pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan 
inventaris. dan pelaporan barang 
5 inventaris. 
Jumlah 60
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab   SK 
manajemen mutu. Penanggung 
5 perlu revisi jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab  SK 
Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung 
jawab mutu, 
dengan 
kejelasan 
uraian tugas
5 perlu revisi
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  Pedoman mutu  bukti pertemuan  proses 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  dan kinerja penyusunan pedoman  penyusunan  Tingkatkan pemahaman kebijakan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  mutu pedoman mutu mutu kepada seluruh PJ Program
Puskesmas. 5 perlu revisi
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  SK Kebijakan  bukti pertemuan  proses 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  mutu dan tata  penyusunan kebijakan  penyusunan 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan  nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu  Tingkatkan pemahaman kebijakan
dan tata nilai mutu kepada seluruh PJ Program
tujuan Puskesmas.
5 perlu revisi
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Bukti pertemuan  bentuk-bentuk 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  penggalangan  komitmen dan 
komitmen Pernyataan  keterlibatan  lakukan dokumentasi dengan baik
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara  tentang keterlibatan semua PJ
konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama. dalam upaya 
perbaikan mutu  program secara kuntinyu dalam
menyusun kinerja peningkatan mutu
dan kinerja secara konsisten

5 perlu revisi
Jumlah 25  

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  rencana   
Puskesmas. program 
perbaikan mutu 
dan kinerja 
puskesamas

5 Ada, perlu revisi


EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  bukti pelaksanaan  bukti fisik hasil 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun  program kegiatan  upaya 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang  perbaikan mutu dan  perbaikan yang  Lakukan perbaikan mutu sesuai
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang  kinerja, bukti  dilakukan jadwal yang sudah ditentukan , jika
perlu dilaksanakan. pelaksanaan  tidak dilaksanakan sebaiknya
pertemuan tinjauan  dijelaskan penyebabnya
manajemen
5 belum dievaluasi
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik  notulen pertemuan  apa saja yang 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil  tinjauan manajemen,  dibahas dalam 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan  bukti tindak lanjut  pertemuan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  terhadap rekomendasi  tinjauan 
pertemuan tinjauan  manajemen Berikan penjelasana mengapa belum
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta  semua dikerjakan. Laksanakan RTM
manajemen secara tersruktur dan sistematis
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen  bukti rekomendasi 
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan 
tinjauan manajemen, 
Berikan penjelasana mengapa belum
bukti evaluasi thda  semua dikerjakan
tindak lanjut yang 
dilakukan
0
Jumlah 10  
 
KRITERIA 3.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  pemahaman 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan  tugas dan  Buatkan program kegiatan yang
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja  kewajiban  mengharuskan PJ Program
Puskesmas. untuk  meningkatkan pemahaman PJ dan
meningkatkan  Pelaksanan melalui bimbingan
mutu dan  secara intens melalui evaluasi per
kinerja bulan dan di TL
10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  bukti keterlibatan intas  peran lintas 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas  sektor dan 
program dalam  lintas program 
peningkatan mutu dan  dalam  Libatkan pihak2 terkait dalam
kinerja peningkatan  perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas
mutu dan 
kinerja
5 belum dievaluasi
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk  bukti tindaklanjut  ide-ide yang 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.  terhadap ide-ide dari  pernah 
lintas sektor dan lintas  disampaikan 
Lakukan evaluasi seluruh peran
program dalam  dan tindak  masing stakeholder
peningkatan mutu dan  lanjutnya
kinerja
5 belum dievaluasi
Jumlah 20  

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  bukti pengumpulan  tampilan grafik 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, bukti  data kinerja 
analisis, dan bukti 
Lakukan analisis terhadap data
tindak lanjut dalam  kinerja
perbaikan kinerja 
(lihat 1.3.1)
5 2018 belum
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  Adanya SK tim  bukti pelaksanaan 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai  audit, Audit  audit dan tindak lanjut 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang  plan, kerangka  audit dalam bentuk 
lakukan Audit Internal secara
ditetapkan. acuan kegiatan  perbaikan periodik
audit

5 SK ada, perlu revisi


EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada  laporan audit internal 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen  kepada kepala 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk  puskesmas, png jwb 
mutu agar seluruh PJ diberi laporan
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
0 audit sudah dilaksanakan, laporan on progress
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  ada bukti tindak lanjut  proses tindak 
audit lanjut hasil  Berikan penjelasan mengapa baru
rekomendasi dari hasil audit internal.  sebagian yang dikerjakan
0 audit sudah dilaksanakan, laporan on progress audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah  bukti dilaksanakan  ada atau tidak 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri  rujukan untuk masalah  adanya masalah 
oleh Puskesmas.  yang tidak dapat  yang dirujuk ke  Laksanakan rujukan untuk
diselesaikan sendiri Dinas  menyelesaikan masalah dari hasil
Kesehatan  rekomendasi jika tidak dapat
Kabupaten/kota diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
dan disertai bukti pelaksanaannya

0 audit sudah dilaksanakan, laporan on progress


Jumlah 10  

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  Kebijakan,  bagaimana 
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP  mekanisme 
untuk  untuk 
mendapat  mendapat 
umpan balik  masukan/umpa
dari penggunan  n balik dari  Buatkan kebijakan dan SOP untuk
(lihat 1.1.1. EP  pengguna mendapatkan asupan dari
3 dan 1.1.2.  masyarakat
dan 1.2.6)

5 Ada, perlu revisi


EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  bukti pelaksanaan 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  survei, bukti adanya 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari 
forum-forum 
pemberdayaan 
masyarakat (lihat 1.1.2 
agar maksud dan tujuan survei
dan 1.2.6) diperjelas

5 belum ditindak lanjuti


EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  bukti analisis dan 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap 
masukan atau umpan 
balik dari pengguna lakukan analisis dan TL terhadupa
masukan customer

0 belum ditindak lanjuti


Jumlah 10  

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  SK penentapan 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan  indikator mutu 
kinerja pelayanan. dan kinerja  lakukan secara periodik
(lihat 1.3.1)
5 sk, perlu revisi
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat  bukti tindak lanjut 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  hasil pengukuran 
pelayanan indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan 
tindak lanjut dalam  lakukan analaisis terhadapa
bentuk perbaikan  hubungan perbaikan kinerja sebagai
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.) upaya perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan Puskesmas

5 2018 belum
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif. SOP tindakan 
korektif 
terhadap 
masalah/ketida
k sesuaian
10
EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan 
preventif 
terhadap 
masalah yang 
berpotensi 
terjadi
10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai  bukti tindak lanjut 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,  dalam bentuk koreksi, 
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan  Berikan penjelasan mengapa baru
tindakan preventif sebagian yang dikerjakan

0 2018 belum
Jumlah 30  

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  rencana  bukti proses 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan rencana 
kajibanding yang 
Tingkatkan pemahaman terhadap
melibatkan kepala  rencana kaji banding tersebut
puskesmas dan para 
penanggung jawab
Kaji Bnading
5 sudah dilaksanakan, laporan, RTL dan TL belum dibuat
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Instrumen  ada bukti proses 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  kajibanding penyusunan instrumen 
banding. kajibanding yang 
melibatkan kepala  Tingkatkan pemahaman tentang
puskesmas dan para  instrumen Kaji banding
penanggung jawab

Kaji Bnading
5 sudah dilaksanakan, laporan, RTL dan TL belum dibuat
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana  bukti pelaksanaan 
kaji banding. Kaji Bnading
5 sudah dilaksanakan, laporan, RTL dan TL belum dibuat kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  bukti analisis hasil  lakukan identifikasi peluan
peluang perbaikan. Kaji Bnading
5 sudah dilaksanakan, laporan, RTL dan TL belum dibuat kajibanding berdasarkan hasil analisis
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut 
Kaji Bnading
5 sudah dilaksanakan, laporan, RTL dan TL belum dibuat kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  bukti pelaksanaan  lakukan tindak lanjut terhadap
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  tindak lanjut  pelaksanaan programnamun baru
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding sebagian
Kaji Bnading
5 sudah dilaksanakan, laporan, RTL dan TL belum dibuat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,  bukti evaluasi  Lakukan evaluasi terhadap
tindak lanjut  dan manfaatnya. pelaksanaan  pelaksanaan kaji banding, tindak
kajibanding lanjut dan manfaatnya.
5
Jumlah 35  
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
5
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.

5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.
5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM
5
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

10
Jumlah 40

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
5
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.

5
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
5
Jumlah 25

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.
5
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

5
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi. 5
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 

5
Jumlah 25

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana. 5
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.

5
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.

5
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.
5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
5
Jumlah 25

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.
5
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.

5
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
lintas sektor terkait. 5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
5
Jumlah 25

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.

5
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
5
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.

5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM

5
Jumlah 30

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.

5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan. 5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 5
Jumlah 25

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan. 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan. 5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan. 5
Jumlah 25

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.

5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan. 5
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan. 5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.

5
Jumlah 25

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan. 5
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.
5
Jumlah 25

Total Skor 270


Total EP 530
CAPAIAN 50.9434
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI


Panduan/SOP identifikasi 
kebutuhan dan harapan 
masyarakat/ sasaran terhadap 
kegiatan UKM.

Kerangka acuan identifikasi 
kebutuhan dan harapan 
masyarakat/sasaran kegiatan 
UKM

Rencana (Kerangka acuan) 
kegiatan program UKM yang 
ditetapkan oleh kepala 
Puskesmas

Pedoman/SOP koordinasi dan 
komunikasi lintas program dan 
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan 
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan 
penyusunan RUK Puskesmas, 
apakah kegiatan yang diusulkan 
didasarkan pada analisis 
kebutuhan masyarakat)

Kerangka acuan untuk 
memperoleh umpan balik 
(asupan)  dari masyarakat 
tentang pelaksanaan program 
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual 
dan tempat pelaksanaan kegiatan 
yang mencerminkan 
kesepakatan bersama dengan 
sasaran kegiatan UKM dan/atau 
masyarakat

SOP tentang penyusunan jadual 
dan tempat pelaksanaan kegiatan 
yang mencerminkan 
kesepakatan bersama dengan 
lintas program dan lintas sektor
 

SK/Ketetapan tentang Media 
komunikasi yang digunakan 
untuk menangkap keluhan 
masyarakat atau sasaran 
kegiatan UKM ditetapkan dalam 
kebijakan Kepala Puskesmas 
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media 
komunikasi yang digunakan 
untuk umpan balik terhadap 
keluhan masyarakat atau sasaran 
kegiatan UKM  (lihat 1.2.6)

SK Kepala Puskesmas tentang 
indikator dan target pencapaian 
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA


Bukti dilaksanakannya  Bagaimana cara puskesmas 
identifikasi kebutuhan dan  (penanggung 
harapan masyarakat, kelompok  jawab/koordinator program) 
masyarakat, dan individu yang  melakukan identifikasi 
merupakan sasaran kegiatan  kebutuhan dan harapan 
UKM masyarakat/kel 
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang 
digunakan untuk Analisis 
kebutuhan masyarakat (instrumen 
pendataan keluarga, instrumen 
SMD, instrumen survei, dsb)

Bukti Catatan hasil analisis dan 
identifikasi kebutuhan kegiatan 
UKM dan rencana kegiatan 
UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi  Check saat wawancara lintas 
kegiatan kepada masyarakat,  sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan 
sasaran.

Bukti pelaksanaan komunikasi  Check saat observasi  Check saat wawancara lintas 


dan koordinasi lintas program  lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis  Bagaimana proses menyusun 
kebutuhan masyarakat sebagai  usulan rencana kegiatan tiap-
dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan 
jenis kegiatan yang diusulkan  disusun berdasarkan analisis 
pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat

Dokumen hasil identifikasi 
umpan balik, analisis dan tindak 
lanjut terhadap hasil identifikasi 
Bagaimana proses 
umpan balik.
identifikasi dan penajasam 
umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan, 
hasil pembahasan, tindak lanjut 
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana 
pelaksanaan program kegiatan 
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi 
terhadap perbaikan yang 
dilakukan
Hasil identifikasi masalah,  Tanyakan bagaimana proses 
perubahan regulasi/kebijakan  identifikasi masalah dan 
pemerintah, perubahan tehnologi,  tindak lanjut jika terjadii 
perubahan pedoman/acuan yang  permasalahan dalam 
terkait dengan pelayanan  penyelenggaraan UKM, 
puskesmas (forum untuk  perubahan regulasi, 
melakukan identifikasi misalnya  pengembangan tehnologi, 
dapat dilakukan dalam lokakarya  maupun pedoman/acuan
mini perencanaan pada awal 
tahun, maupun pertemuan 
pembahasan yang lain) Catatan: 
kriteria ini perlu dipahami dalam 
konteks perencanaan 
program/kegiatan UKM: dengan 
adanya permasalahan, perubahan 
regulasi,tehnologi, 
pedoman/acuan, adakah peluang 
inovatif/perbaikan yang perlu 
dilakukan dalam pelaksanaan 
kegiatan UKM

Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses 
peluang perbaikan inovatif untuk  identifikasi peluang 
mengatasi masalah atau tidak  perbaikan dan inovasi 
tercapainya kinerja perbaikan, serta  tindak 
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui 
forum-forum 
komunikasi/pertemuan dengan 
masyarakat, sasaran kegiatan 
UKM, lintas program, dan lintas 
sektor untuk membahasa inovasi 
maupun upaya perbaikan.  
Inovasi tidak harus diartikan 
sebagai sesuatu yang benar-benar 
baru (invention), tetapi upaya 
perbaikan berdasar permasalahan 
ataupun perubahan yang terjadi 
terkait regulasi maupun 
pedoman/acuan

Bukti-bukti pelaksanaan program 
inovasi, monitoring dan 
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan 
komunikasi hasil-hasil program 
Tanyakan pada kepala 
inovasi.
puskesmas, penanggung 
jawab/koordinator program 
UKM, lintas sektor 
bagaimana pelaksanaan 
komunikasi hasil-hasil 
pelaksanaan dan evaluasi 
program inovasi

Jadual kegiatan, rencana program 
kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan 
dengan kejelasan petugas yang 
bertanggung jawab, check 
kompetensi petugas

Bukti pelaksanaan penyampaian   
jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh 
masyarakat/sasaran 
bagaimana jadual dan 
kegiatan disampaikan pada 
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu 
pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan kegiatan 
tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi    Check saat wawancara lintas 
kepada masyarakat, kelompok  sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM

Bukti penyampaian informasi 
kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara 
pimpinan bagaimana proses 
penyampaian informasi 
kegiatan dilakukan secara 
lintas program
Bukti penyampaian informasi  Check saat wawancara lintas 
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian 
informasi kepada sasaran, lintas 
program, dan lintas sektor terkait

Bukti  tindak lanjut terhadap 
evaluasi penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindak  tanyakan pada para 
lanjutnya terhadap pelaksanaan  penanggung 
kegiatan UKM untuk   jawab/koordinator program 
memastikan ketepatan waktu dan  bagaimana memastikan 
pelaksanaan UKM Puskesmas,  waktu dan tempat 
kemudahan akses terhadap  pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode 
dan teknologi dalam pelaksanaan 
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan  Tanyakan pada sasaran/tokoh 
kegiatan, dan bukti  masyarakat/kader bagaimana 
penyamppaian informasi kepada  alur/tahapan kegiatan 
lintas sektor terkait. Lihat juga  dikomunikasikan kepada 
jadwal sosialisasi, daftar hadir,  mereka
notulen dalam 
mengkomunikasikan alur dan 
tahapan program kegiatan  UKM 
dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi 
akses

Dokumen bukti penyampaian  Bagaimana penyampaian 
informasi tentang waktu dan  informasi kepada pihak 
tempat pelaksanaan, termasuk  terkait tentang waktu dan 
jika terjadi perubahan jadwal.  tempat pelaksanaan kegiatan, 
Bukti evaluasi tentang kejelasan  termasuk jika terjadi 
dan kemudahan  perubahan.  Bagaimana 
masyarakat/sasaran mengakses  Penanggung 
informasi dari puskesmas tentang  jawab/koordinator program 
kegiatan UKM, waktu dan  mengetahui bahwa informasi 
tempat pelaksanaan kegiatan  yang disampaikan jelas dan 
UKM mudah diakses oleh 
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan 
monitoring ketepatan waktu, 
sasaran, dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan 
evaluasi ketepatan waktu, 
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan  Tanyakan pada Kepala 
hambatan pelaksanaan kegiatan  Puskesmas, penanggung 
UKM. jawab/koordinator program 
UKM bagaimana 
identifikasi, analisis, dan 
tindak lanjut jika terjadi 
masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis 
masalah dan hambatan, rencana 
tindak lanjut. (bukti PDCA)

Rencana tindak lanjut perbaikan 
terhadap masalah yang dianalisis 
(bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut 
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi 
terhadap tindak lanjut perbaikan 
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti 
PDCA), lihat 4.2.5

Bukti pelaksanaan tindak lanjut 
terhadap keluhan. (bukti PDCA), 
lihat 4.2.5

Bukti penyampaian informasi 
tentang umpan balik dan tindak  Tanyakan pada Kepala 
lanjut terhadap keluhan. (lihat  Puskesmas dan para 
1.2.6) penanggung jawab 
bagaimana menyampaikan 
umpan balik kepada 
masyarakat/sasaran ttg 
tindak lanjut thd keluhan

Hasil pengumpulan data 
berdasarkan indikator yang 
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 
1.3.1)

Hasil analisis pencapaian 
indikator pencapaian untuk 
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(lihat 4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan 
tindak lanjut terhadap capaian 
kinerja (lihat 4.2.5)
50.94%
SIMULASI REKOMENDASI
BA

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi. 5
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.

5
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas. 5
Jumlah 20

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan. 5
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

5
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
5
Jumlah 20

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

5
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.

5
Jumlah 15

KRITERIA 5.1.4 SKOR


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.
5
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.

5
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait. 5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.

5
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.

5
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.
5
Jumlah 35

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.

5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.

5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
5
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

5
Jumlah 30

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.

5
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.

5
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

5
Jumlah 25

KRITERIA 5.2.1. SKOR


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
5
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat. 5
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas. 5
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 5
Jumlah 25

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
5
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan 5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.

5
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.

5
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.

5
Jumlah 25

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

5
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.
5
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana. 5
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

5
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.
5
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan. 5
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.

5
Jumlah 35

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas. 5
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas. 5
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan. 5
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.

5
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas

5
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas. 5
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.

5
Jumlah 35

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.

5
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
5
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
5
Jumlah 20

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana. 5
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 5
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian. 5
Jumlah 20

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait. 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

5
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.
5
Jumlah 25

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

5
Jumlah 20

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

5
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan. 5
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal. 5
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.

5
Jumlah 20

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring. 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.

5
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.

5
Jumlah 25

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja. 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.
5
Jumlah 25

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

5
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.
5
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.
5
Jumlah 15

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.

5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja. 5
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas. 5
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.   5
Jumlah 25
KRITERIA 5.6.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 

5
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.

5
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.

5
Jumlah 15

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan. 5
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.
5
Jumlah 10

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.

5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.

5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.

Jumlah 15

Total Skor 500


Total EP 1010
CAPAIAN 49.50495
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK/Kebijakan persyaratan 
kompetensi Penanggung 
jawab UKM Puskesmas. 
Catatan: penetapan ini 
dapat juga dilihat pada pola 
ketenagaan, atau uraian 
jabatan (jika dalam uraian 
jabatan juga memuat 
persyaratan jabatan)

SK penetapan Penanggung 
jawab UKM (lihat 2.3.2)

Hasil analisis kompetensi 
para penanggung 
jawab/koordinator 
program UKM (lihat 
2.3.4. EP 1)

 
Rencana peningkatan 
kompetensi (lihat 2.3.4 EP 
2)

 
 

SK kebijakan Kepala 
Puskesmas tentang 
kewajiban mengikuti 
program orientasi.
Kerangka acuan program 
orientasi yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.

Kerangka Acuan Kegiatan  Bukti pelaksanaan 
orientasi penanggung  orientasi (laporan 
jawab dan pelaksana yang  pelaksanaan orientasi). 
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)

Hasil evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap 
pelaksanaan orientasi. 
(lihat 2.3.5)

 
 

Ketetapan tentang Tujuan, 
sasaran, tata nilai UKM 
Puskesmas yang 
dituangkan dalam kerangka 
acuan program kegiatan 
UKM atau dapat juga 
ditetapkan dalam SK (lihat 
2.3.6 EP 1)  Catatan: Tata 
nilai tidak harus dibuat 
untuk tiap program UKM, 
gunakan tata nilai 
Puskesmas

Bukti pelaksanaan 
komunikasi tujuan, 
sasaran dan tata nilai 
kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program, dan lintas 
sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap sosialisasi 
tujuan, sasaran, dan tata 
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)

SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan 
pembinaan

Bukti pembinaan yang 
berisi: penjelasan tentang 
tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, dan 
tehnis pelaksanaan 
kegiatan

Bukti pelaksanaan 
pembinaan dan jadwal 
pelaksanaan pembinaan.

Rencna/tahapan 
pelaksanaan, jadwal 
kegiatan UKM, dan bukti 
sosialisasi.

Bukti pelaksanaan 
koordinasi lintas program 
dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan 
peran lintas program dan 
lintas sektor yang dibahas 
pada lokmin lintas 
program dan lokmin lintas 
sektor (lihat juga di 
2.3.10)

 Bukti hasil evaluasi dan 
tindak lanjut pelaksanaan 
komunikasi dan 
koordinasi lintas program 
dan lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko 
terhadap lingkungan dan 
masyarakat akibat 
pelaksanaan kegiatan 
UKM, yang dituangkan 
dalam register risiko, dan 
mengidentifikasi jika 
terjadi kejadian tidak 
diharapkan. Catatan: yang 
dimaksud dengan risiko 
adalah risiko yang 
mungkin terjadi akibat 
dilaksanakannya kegiatan 
UKM, maupun risiko 
yang diakibatkan oleh 
ketidak berhasilan capaian 
program/kegiatan UKM

Hasil analisis risiko, yang 
dituangkan dalam register 
risiko, atau analisis jika 
terjadi kejadian tidak 
diharapkan
Rencana pencegahan dan 
minimalisasi risiko yang 
dituangkan dalam register 
risiko, atau rencana 
pencegahan dan 
minimalisasi risiko jika 
terjadi kejadian

Rencana upaya 
pencegahan risiko dan 
minimalisasis risiko 
dengan bukti pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap 
upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan 
tindak lanjut jika terjadi 
kejadian tidak diharapkan.

 SK Kepala Puskesmas 
tentang kewajiban 
Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan pelaksana 
untuk memfasilitasi peran 
serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, 
SOP pemberdayaan 
masyarakat. (lihat juga 
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan 
SMD, dan hasil SMD. 
Bukti keterlibatan 
masyarakat dalam SMD, 
kegiatan perencanaan, 
pelaksanaan, monitoring 
dan evaluasi pelaksanaan 
kegiatan UKM (lihat 
bukti-bukti pelaksanaan 
SMD, MMD, bukti keikut 
sertaanya tokoh 
masyarakat/kader dalam 
lokmin perencanaan, 
dalam monitoring dan 
evaluasi kegiatan UKM)

SK Komunikasi dengan  Bukti pelaksanaan 
masyarakat dan sasaran  komunikasi dengan 
UKM Puskesmas, dalam  masyarakat
SK tersebut memuat media 
komunikasi yang 
digunakan (lihat 1.1.1 EP 
3)

Bukti-bukti adanya 
kegiatan UKM Puskesmas 
yang bersumber dari 
swadaya 
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan 
kejelasan kegiatan tiap 
UKM. 
RPK Puskesmas, dengan 
kejelasan kegiatan tiap 
UKM.
RUK dan RPK, check 
sumber pembiayaan untuk 
tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan 
tiap program UKM.

Jadwal kegiatan tiap 
program UKM.

Hasil kajian kebutuhan 
masyarakat.(lihat 4.1.1 
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan 
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian 
kebutuhan dan harapan  
masayarakat dan sasaran 

Bukti lokakarya mini 
penyusunan RPK yang 
salah satu agendanya 
adalah pembahasan hasil 
kajian kebutuhan 
masyarakat sebagai dasar 
penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan 
kegiatan apakah sesuai 
dengan usulan 
masyarakat/sasaran.(lihat 
4.2.1)
Bukti pelaksanaan 
monitoring kegiatan UKM

Kebijakan, panduan, SOP  Bukti  pelaksanaan 
monitoring (lihat 1.1.5 EP  monitoring. 
1)
Bukti pembahasan, 
rekomendasi hasil 
monitoring

Bukti pelaksanaan 
lokakarya mini bulanan 
dan lintas sektor untuk 
melakukan penyesuaian 
rencana kegiatan berdasar 
hasil monitoring dan jika 
ada perubahan yang perlu 
dilakukan

Kebijakan, SOP perubahan  Bukti perubahan rencana 
rencana kegiatan (1.1.5 EP  kegiatan
4)

Dokumentasi hasil 
monitoring.
Dokumentasi proses dan 
hasil pembahasan jika 
terjadi perubahan rencana 
kegiatan (lihat 
dokumentasi lokakarya 
mini)

Dokumen uraian jabatan   
Penanggung jawab. (lihat 
2.3.2)

Dokumen uraian jabatan   
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian 
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian 
tugas tiap karyawan yang 
berisi pokok dan tugas 
integrasi (lihat 2.3.1)

Bukti pelaksanaan 
sosialisasi uraian tugas. 

Bukti pendistribusian 
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan 
sosialisasi/penyampaian 
informasi tentang uraian 
tugas pada lintas program.

Hasil monitoring terhadap 
penanggung 
jawab/koordinator UKM 
dalam pelaksanaan uraian 
tugas mereka (lihat 2.3.9. 
EP 1)

Hasil monitoring terhadap 
para pelaksana dalam 
pelaksanaan uraian tugas 
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)

Bukti tindak lanjut jika 
terjadi penyimpangan 
terhadap penanggung 
jawab/koordinator 
program UKM dalam 
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika 
terjadi penyimpangan 
terhadap para pelaksana 
dalam pelaksanaan uraian 
tugas

SK Kepala Puskesmas 
tentang periode kajian 
ulang uraian tugas

Bukti pelaksanaan kajian 
ulang thd uraian tugas dan 
Hasil tinjauan ulang.

Bukti revisi uraian tugas, 
jika diperlukan

Penetapan uraian tugas 
yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak 
terkait, baik lintas 
program maupun lintas 
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas 
program  untuk tiap 
program Puskesmas.(lihat 
2.3.10)

Uraian peran lintas sektor  
untuk tiap program 
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program 
memuat peran lintas 
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan 
pertemuan lintas program 
dan lintas sektor.

SK dan SOP  Kepala 
Puskesmas  tentang 
mekanisme komunikasi 
dan koordinasi program. 
(lihat 1.2.5,  2.3.1, dan 
2.3.10)

Bukti pelaksanaan  
komunikasi  lintas 
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan 
koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana 
tindak lanjut, dan tindak 
lanjut terhadap 
pelaksanaan koordinasi 
lintas program dan lintas 
sektor.
SK dan SOP Kepala 
Puskesmas tentang 
pengelolaan dan 
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)

 Panduan Pengendalian 
dokumen Kebijakan dan 
SOP. (lihat 2.3.11)

SOP Pengendalian 
dokumen eksternal.(lihat 
2.3.11)

Bukti Penyimpanan dan 
pengendalian arsip 
perencanaan dan 
penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas 
tentang monitoring 
pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM 
Puskesmas. (lihat 1.1.5).  
Monitoring pada EP ini 
arahnya adalah monitoring 
kepatuhan terhadap 
regulasi baik eksternal 
maupun internal

 SOP monitoring, 
Jadwal monitoring dan 
bukti pelaksanaan 
monitoring (chek bukti 
monitoring untuk tiap 
program UKM) dan Hasil 
monitoring: kesesuaian 
terhadap rencana, jadual, 
pedoman/panduan/kerang
ka acuan, SOP.

Bukti pelaksanaan 
evaluasi dan hasil evaluasi 
terhadap kebijakan dan 
prosedur monitoring.

Kebijakan tentang evaluasi 
kinerja UKM (lihat 1.3.1)

SOP evaluasi kinerja.

Bukti, hasil evaluasi 
kinerja.(lihat 1.3.1), 
perhatikan hasil evaluasi 
untuk tiap program UKM

Hasil evaluasi terhadap 
kebijakan dan prosedur 
evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP  Bukti pelaksanaan 
monitoring  pelaksanaan  monitoring, cocokan 
program kegiatan UKM.   dengan panduan/SOP 
(LIHAT 1.1.5).  Catatan:  monitoring yang disusun 
untuk kriteria 5.6.1 sesuai  oleh Puskesmas
dengan yang ada pada 
pokok pikiran, monitoring 
difokuskan pada 
pengelolaan (manajemen) 
dari tiap-tiap program 
UKM

Hasil dan bukti tindak 
lanjut hasil monitoring 
pelaksanaan kegiatan tiap 
program UKM.

Dokumentasi hasil 
monitoring dan tindak 
lanjut.

Bukti pelaksanaan 
pengarahan kepada 
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 
1)

Bukti pelaksanaan 
monitoring dan evaluasi 
kinerja tiap-tiap program 
UKM (lihat 1.3.1 dan 
1.3.2)

Bukti pelaksanaan tindak 
lanjut.

Dokumentasi hasil kajian 
dan pelaksanaan tindak 
lanjut.

Bukti pelaksanaan 
pertemuan penilaian 
kinerja.
  Bukti hasil penilaian 
kinerja: dapat dilihat pada 
laporan kinerja, lokmin 
evaluasi kinerja semester, 
rapat tinjauan manajeman, 
lokmin evaluasi tahunan

  Bukti pelaksanaan 
pertemuan penilaian 
kinerja: lokmin penilaian 
kinerja semester/rapat 
tinjauan 
manajemen/lokmin 
evaluasi kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil 
penilaian kinerja dan 
pelaporan ke Dinas 
Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban 
sasaran.

Bukti komunikasi hak dan 
kewajiban sasaran.

SK aturan, tata nilai, 
budaya dalam pelaksanaan 
UKM Puskesmas (tata nilai 
yang ditetapkan di 
puskesmas dapat 
digunakan untuk semua 
program UKM) (lihat 
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan internal 
dan tata nilai

Bukti penilaian perilaku 
karyawan dalam 
melaksanakan aturan/tata 
nilai (kaitkan dengan 
evaluasi karyawan thd 
uraian tugas pada 5.3.2)

Bukti tindak lanjut thd 
penilaian perilaku 
karyawan dalam 
melaksanakan aturan/tata 
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI


Tanyakan pada 
penanggung jawab atau 
pelaksana yang baru 
ditempatkan/ditunjuk 
(jika ada) bagaimana 
kegiatan orientasi yang 
dia ikuti

Tanyakan pada kepala 
puskesmas bagaimana 
pelaksanaan evaluasi 
thd kegiatan orientasi

Check saat wawancara 
lintas sektor
Lakukan cross check 
pada saat wawancara 
lintas sektor apakah 
informasi yang 
disampaikan oleh 
puskesmas dapat 
dipahami dengan baik

Tanyakan pada 
pelaksana bagaimana 
pembinaan dilakukan  
oleh penanggun jawab

Tanyakan pada 
pelaksana pembinaan 
meliputi apa saja

Tanyakan kapan waktu 
pelaksanaan pembinaan 
dilakukan

Lakukan cross chek 
pada penangung jawab 
program bagaimana 
pelaksanaan koordinasi 
lintas program. 
Tanyakan pada saat 
wawancara lintas sektor 
bagaimana pelaksanaan 
koordinasi
Bagaimana proses 
identifikasi risiko 
dalam pelaksanaan 
kegiatan UKM 

Bagaimana proses 
analisis risiko dalam 
pelaksanaan kegiatan 
UKM
Bagaimana 
merencanakan upaya 
untuk mencegah dan 
meminimalkan risiko
Bagaimana 
melaksanakan upaya 
untuk mencegah dan 
meminimalkan risiko

Bagaimana evaluasi 
terhadap upaya 
mencegah dan 
meminimalkan risiko

Pernahkan terjadi 
kejadian yang tidak 
diharapkan, bagaimana 
upaya yang dilakukan 
dan pelaporannya
Tanyakan pada saat 
wawancara lintas 
sektor/tokoh 
masyarakat/kader 
bagaimana keterlibatan 
masyarakat dalam 
kegiatan SMD dan 
kegiatan UKM

#DIV/0!
Tanyakan pada saat 
wawancara pimpinan 
bagaimana melakukan 
kajian kebutuhan 
masyarakat

Tanyakan pada 
penanggung 
jawab/koordinator 
UKM Bagaimana 
proses penyusunan 
jadual pelaksanaan 
kegiatan UKM, 
bagaimana 
mangakomodasi usulan 
dari masyarakat
Tanyakan pada para 
penanggung jawab 
bagaiman melakukan 
monitoring pelaksanaan 
kegiatan UKM

Bagaimana proses jika 
perlu dilakukan 
perubahan rencana 
kegiatan
Check pemahaman 
tugas, pada karyawan 
yang disampling oleh 
surveior

Bagaimana kepala 
puskesmas melakukan 
montoring terhadap 
penanggung 
jawab/koordinator 
UKM dalam 
pelaksanaan uraian 
tugas

Bagaimana 
penanggung 
jawab/koordinator 
UKM melakukan 
monitoring terhadap 
pelaksana dalam 
pelaksanaan uraian 
tugas

apa yang dilakukan jika 
terjadi ketidak sesuaian 
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana 
proses kajian ulang 
uraian tugas
Tanyakan bagaimana 
proses koordinasi dan 
komunikasi dilakukan 
baik pada penanggung 
jawab maupun pada 
saat wawancara lintas 
sektor

sda
Pemahaman 
Penanggung 
jawab/koordinator 
UKM  terhadap 
kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
Tanyakan pada para 
penanggung jawab 
bagaimana pelaksanaan 
monitoring

Penanggung jawab 
UKM memahami 
kebijakan dan prosedur 
evaluasi kinerja. 

Tanyakan pada para 
penanggung jawab 
bagaimana pelaksanaan 
evaluasi kinerja 
dilakukan
Tanyakan pada kepala 
puskesmas, 
penanggung 
jawab/koordinator 
program UKM 
bagaimana proses 
monitoring pelaksanaan 
kegiatan UKM

Tanyakan pada 
pelaksana bagaimana 
pengarahan oleh 
penanggung jawab 
dilakukan
Check pemahaman hak 
dan kewajiban kepada 
sasaran program UKM
Check pemahaman 
Penanggung jawab dan 
Pelaksana tentang 
aturan, tata nilai dan 
budaya. 

Selama survei lakukan  Bagaimana penilaian 
juga observasi  kinerja tiap-tiap 
bagaimana aturan tata  karyawan dalam 
nilai diterapkan melaksankan 
aturan/tata nilai dalam 
pelaksanaan tugas

49.50%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

5
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.

5
Jumlah 35

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

5
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 

5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.

5
Jumlah 25
KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
5
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.

5
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.

5
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.

5
Jumlah 20

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
5
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.

5
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.

5
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

5
Jumlah 20

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.

5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.

5
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.

5
Jumlah 15

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding. 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.  0
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 0
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.

0
Jumlah 0

Total Skor 115


Total EP 290
CAPAIAN 39.65517
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


Bukti pertemuan 
penggalangan 
komitmen, bukti 
pernyataan 
komitemen, bukti 
keterlibatan dalam 
kegiatan peningkatan 
mutu dan kinerja 
UKM (lihat 3.1.1. EP 
5)

SK kebijakan 
peningkatan kinerja 
UKM (lihat 1.3.1. & 
4.3.1)

SK penetapan tata 
nilai (lihat 2.3.6, 
5.1.3 EP 1) 

Rencana program 
mutu dan kinerja 
yang memuat rencana 
program peningkatan 
mutu dan kinerja 
UKM (lihat 3.1.2. EP 
1)
Bukti-bukti   
pelaksanaan PDCA 
dan hasil-hasil 
kegiatan inovatif 
yang dilakukan (lihat 
juga 4.1.3)

Bukti pelaksanaan 
pertemuan 
pembahasan capaian 
kinerja dan tindak 
lanjutnya

Kebijakan evaluasi  Bukti pelaksanaan 
kinerja, Panduan  penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP 
evaluasi kinerja, SK 
indikator kinerja 
UKM (lihat 1.3.1 dan 
4.3.1)

Bukti-bukti 
keterlibatan dalam 
peningkatan kinerja 
(PDCA)

Bukti adanya  
pertemuan 
penyusunan rencana 
perbaikan kinerja dan 
tindak lanjutnya 
berdasar hasil analisis 
kinerja

Bukti kegiatan PDCA 
yang dilakukan oleh 
masing-masing 
program UKM
Bukti pelaksanaan 
lokmin lintas 
program dan lintas 
sektor (lihat 5.1.4)

Notulen rapat 
lokakarya mini, 
perhatikan usulan-
usulan yang 
disampaikan dalam 
rapat lintas sektor

Bukti-bukti 
keteribatan lintas 
program dan lintas 
sektor dalam 
lokakarya mini 
monitoring dan 
penilaian kinerja dan 
tindak lanjutnya (lihat 
1.1.1 EP 5)

Bukti bukti 
keterlibatan lintas 
program dan lintas 
sektor dalam kegiatan 
perbaikan kinerja 
UKM

Bukti pelaksanaan 
survei, dan bukti 
masukan dari LSM 
maupun sasaran 
program

Bukti pelaksanaan 
pertemuan dengan 
tokoh masyarakat> 
LSM, dan sasaran 
untuk memberikan 
masukan perbaikan 
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan 
keterlibatan tokoh 
masyarakat, LSM, 
dan wakil dari 
sasaran dalam 
perencanaan 
perbaikan kinerja 
UKM

Bukti keterlibatan 
tokoh masyarakat, 
LSM, dan sasaran 
dalam pelaksanaan 
perbaikan kinerja 
UKM

Kebijakan, dan SOP 
dokumentasi kegiatan 
perbaikan kinerja 
(lihat 2.3.11 dan 
5.5.1)

Bukti-bukti 
dokumentasi 
perbaikan kinerja 
(PDCA)

Bukti sosialisasi 
perbaikan kinerja 
kepada pelaksana, 
lintas program, dan 
lintas sektor

Rencana kajibanding 
(lihat 3.1.7)

Instrumen 
kajibanding
Bukti pelaksanaan 
kajibanding

Bukti analisis hasil 
kajibanding

Tindak lanjut 
kajibanding
Bukti pelaksanaan 
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan 
evaluasi terhadap 
tindak lanjut pebrikan 
kinerja yang 
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam 
peningkatan mutu dan 
kinerja UKM

Pemahaman tentang  Simulasi penerapan 
program perbaikan  tata nilai dalam 
mutu dan kinerja dan  penyelenggaraan 
pemahaman terhadap  UKM
tata nilai dalam 
pelaksanaan kegiatan 
UKM
Wawancara pada 
kepala puskesmas 
bagaimana cara 
memberikan peluang 
inovasi. Wawancara 
kepada karyawan dan 
lintas sektor tentang 
ide-ide perbaikan 
yang diusulkan, 
tanggapan dan tindak 
lanjutnya

Tanyakan acuan yang 
digunakan dalam 
menyusun indikator 
penilaian kinerja
Cross check pada saat 
wawancara lintas 
sektor maupun 
wawancara pimpinan

sda

sda

 
 

apakah kegiatan 
perbaikan kinerja 
disosialisasikan 
kepada pelaksana, 
lintas program dan 
lintas sektor

 
 
REKOMENDASI
BAB.VI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 

10
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 

10
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
0
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
10
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas

10
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 

10
Jumlah 60

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
10

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 

10

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
0

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
0

Jumlah 30

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh  10
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
10

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
10

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran

10

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
0

EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien  10
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
0

Jumlah 50

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas

10

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
10

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
0

Jumlah 30

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani 10

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

Jumlah 10

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,  10
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

10

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan

10

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

10

Jumlah 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis

10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

5
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 

0
Jumlah 15

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.

EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten

10

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim

10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas  10
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

10

Jumlah 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna

10

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan

10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 

10

Jumlah 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.

10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu 0

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur

0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur

0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.

0
Jumlah 10

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan 10

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai  10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 

10

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 

10

Jumlah 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien  10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 

10

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia
10

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 

10

EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis  10

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
10

Jumlah 70

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  5
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
10

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 
10

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan. 10

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.

10

Jumlah 45

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 

10

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan

10

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan. 0

Jumlah 30

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien

10

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
10

EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
0
asuhan

Jumlah 20

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  0
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

5
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 

0
Jumlah 5

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.

10

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 

10

Jumlah 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis  10

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku   10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 

10

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
10

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.

10

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis

10

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai  10
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 70

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

10

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

10

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 

10

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
0
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien  10
berisiko tinggi.

Jumlah 40

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku 10

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur

10

Jumlah 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif

0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil  10
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan 10

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis
0

Jumlah 25

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan 10

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 

10

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
5

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien. 10

Jumlah 35

KRITERIA 7.6.6. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan

10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.

20
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.6.7. 0
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
0

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan  0
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan. 0
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.7.1. 10
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  10
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
0

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien

35
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.7.2. 0
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
10
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
0

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

10

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
10

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan 0

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis
0

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis

30
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.8.1. 0
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien

10

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.

10

EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
0

EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

20
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 

0
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus

0
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis

0
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan

0
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut

0
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien

0
Jumlah 0

Total Skor 735


Total EP 1510
CAPAIAN 48.6755
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Kepala 
Puskesmas 
tentang Kebijakan 
Pelayanan Klinis 
(mulai dari 
pendaftaran 
sampai dengan 
pemulangan dan 
rujukan), Panduan 
pendaftaran,  SOP 
pendaftaran

Bagan alur 
pendaftaran
Bukti pelaksanaan 
sosialisasi, bukti 
pelaksanaan 
monitoring 
kepatuhan thd 
prosedur 
pendaftaran

Panduan/prosedur   Hasil-hasil survey
survey pelanggan
Bukti pelaksanaan 
pertemuan 
pembahasan hasil 
survey dan 
complain 
pelanggan, 
rencana tindak 
lanjut, dan bukti 
pelaksanaan 
tindak lanjut

SOP pendaftaran, 
SOP identifikasi 
pasien

Media informasi 
di tempat 
pendaftaran

Hasil evaluasi 
terhadap 
penyampaian 
informasi di 
tempat 
pendaftaran
SPO  Brosur, leaflet, 
penyampaian  poster, 
informasi pada  ketersediaan 
pasien/masyaraka informasi tentang  
t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan, 
antara lain tarif, 
jenis pelayanan, 
rujukan, 
ketersediaan 
tempat tidur untuk 
Puskesmas 
perawatan/rawat 
inap dan informasi 
lain yang 
dibutuhkan

Logbook (catatan) 
tanggapan petugas 
ketika diminta 
informasi oleh 
pelanggan. Hasil 
evaluasi terhadap 
tanggapan petugas 
atas permintaan 
informasi

Ketersediaan 
media informasi 
ttg hak dan 
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi 
hak dan kewajiban 
pasien/pelanggan 
pada petugas

bukti-bukti 
pelaksanaan 
penyampaian 
informasi ttg hak 
dan kewajiban 
pasien
pemenuhan 
persyaratan 
kompetensi 
petugas 
pendaftaran, bukti 
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan 
kewajiban pasien

Persyaratan 
kompetensi 
petugas, pola 
ketenagaan, dan 
kesesuaian 
terhadap 
persyaratan 
kompetensi dan 
pola ketenagaan, 
pelatihan yang 
diikuti

Kebijakan,  bukti pelaksanaan 
panduan, SOP  koordinasi
koordinasi dalam 
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi 
hak dan kewajiban 
pasien baik 
kepada pasien 
(misal brosur, 
leaflet, poster) 
maupun karyawan 
(misal melalui 
rapat)

SOP alur 
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi 
SOP alur 
pelayanan.  Hasil 
evaluasi 
pemahaman 
petugas tentang 
alur pelayanan
Bukti 
penyampaian 
informasi ttg 
tahapan pelayanan 
klinis kepada 
pasien

Brosur, papan 
pengumuman 
tentang jenis dan 
jadwal pelayanan
Bukti-bukti 
pelaksanaan 
rujukan.pelayanan 
Perjanjian kerja  klinis dengan 
sama dengan  fasiltas pelayanan 
sarana kesehatan  kesehatan yang 
untuk rujukan  bekerjasama
klinis, rujukan 
diganostik, dan 
rujukan 
konsultatif, 
Bukti pelaksanaan 
pertemuan dan 
hasil identifikasi 
hambatan bahasa,  
budaya, bahasa, 
kebiasaan dan 
penghalang lain.

Bukti upaya 
tindak lanjut 
untuk mengatasi 
jika ada pasien 
dengan hambatan 
bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan 
penghalang lain 
dalam pelayanan.

Bukti adanya 
pelaksanaan 
tindak lanjut 
untuk mengatasi 
jika ada pasien 
dengan hambatan 
bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan 
penghalang lain 
dalam pelayanan.

SOP pengkajian 
awal klinis 
(screening), yang 
meliputi kajian 
medis, kajian 
penunjang medis, 
misalnya kajian 
gizi, dan kajian 
keperawatan
Persyaratan  Bukti hasil 
kompetensi, pola  kesesuaian tenaga 
ketenagaan, dan  yang ada dengan 
kondisi  persyaratan 
ketenagaan yang  kompetensi
memberikan 
pelayanan klinis

SOP pelayanan   
medis, SOP 
asuhan 
keperawatan, dan 
asuhan profesi 
kesehatan yang 
lain

Dalam kebijakan 
pelayanan klinis 
agar tercantum 
keharusan praktisi 
klinis untuk tidak 
melakukan 
pengulangan yang 
tidak perlu baik 
dalam 
pemeriksaan 
penunjang 
maupun 
pemberian terapi.  
SOP pengkajian 
mencerminkan 
pencegahan 
pengulangan yang 
tidak perlu

Kebijakan yang  Bukti pelaksanaan 
menetapkan  pertemuan dan 
informasi yang  kesepakatan isi 
harus ada pada  rekam medis
rekam medis
SOP kajian awal 
yang memuat 
informasi apa saja 
yang harus 
diperoleh selama 
proses pengkajian

Kebijakan,  Koordinasi dan 
panduan, SOP   komunikasi dalam 
koordinasi dan  pelayanan tercatat 
komunikasi  dalam rekam 
tentang informasi  medis
kajian kepada 
petugas/unit 
terkait

Pedoman/SOP 
Triase

Bukti pelaksanaan 
pelatihan dan 
bukti sertifikat 
kompetensi 
petugas yang 
melayanai di 
gawat darurat
SOP rujukan 
pasien emergensi 
(yang memuat 
proses stabilisasi, 
dan memastikan 
kesiapan tempat 
rujukan untuk 
menerima 
rujukan)

bukti kelengkapan 
STR, SIP, SIK 
petugas pemberi 
asuhan pelayanan 
klinis.  Bukti 
pelaksanaan 
kajian dalam 
rekam medis 
dilakukan oleh 
tenaga kesehatan 
yang kompeten

Dalam SK Ka 
Puskesmas 
tentang kebijakan 
SOP penangan 
kasus yang 
membutuhkan 
penanganan 
secara tim antar 
profesi bila 
dibutuhkan 
(termasuk 
pelaksanaan 
perawatan 
kesehatan 
masyarakat/home 
care) pelayanan 
klinis 
memuat :”jika 
diperlukan 
pananganan 
secara tim wajib 
dibentuk tim 
kesehatan antar 
profesi” 
SOP 
pendelegasian 
wewenang klinis
Persyaratan  Bukti mengikuti 
pelatihan yang  pelatihan:sertifikat
harus diikuti oleh  , kerangka acuan 
petugas, jika tidak  pelatihan  
tersedia tenaga 
kesehatan 
profesional yang 
memenuhi syarat

Daftar inventaris 
peralatan klinis di 
Dokumen 
eksternal: Standar 
peralatan klinis di 
Puskesmas 
Puskesmas, Bukti 
evaluasi 
kelengkapan 
peralatan 

SOP  Jadual 
pemeliharaan  pemeliharaan, 
peralatan, SOP  jadual kalibrasi 
sterilisasi  Bukti pelaksanaan 
peralatan yang  pemeliharaan alat 
perlu disterilisasi,  dan kalibrasi
jadwal 
pemeliharaan alat
SOP  Bukti pelaksanaan 
pemeliharaan  pemeliharaan 
sarana (gedung),  sarana, dan 
jadwal  peralatan.Bukti 
pelaksanaan, SOP  pengecekan 
sterilisasi  peralatan yang 
peralatan yang  telah 
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti 
Kebijakan  monitoring 
pemeliharaan  penggunaan 
sarana dan  peralatan 
peralatan, dan  disposable
kebijakan 
menjamin 
keamanan 
peralatan yang 
digunakan 
termasuk tidak 
boleh 
menggunakan 
ulang (reuse) 
peralatan yang 
disposable.

Kebijakan 
pelayanan klinis 
memuat Kebijaka
n penyusunan 
rencana layanan. 
SOP penyusunan 
rencana layanan 
medis. SOP 
penyusunan 
rencana layanan 
terpadu jika 
diperlukan 
penanganan 
secara tim.
Bukti Sosialisasi 
tentang kebijakan 
pelayanan klinis, 
dan prosedur 
penyusunan 
rencana layanan 
medis, dan 
layanan terpadu
Kebijakan, 
panduan, dan SOP 
Bukti evaluasi 
audit klinis
kesesuaian 
layanan klinis 
dengan rencana 
terapi/rencana 
asuhan (bukti 
pelaksanaan audit 
klinis)

Bukti tindak lanjut 
terhadap hasil 
evaluasi/audit 
klinis

Bukti evaluasi 
terhadap 
pelaksanaan 
tindak lanjut

Bukti SOAP pada 
rekam medis
Dalam kebijakan  Bukti kajian 
pelayanan klinis  kebutuhan 
memuat  biologis, 
bagaimana proses  psikologis, social, 
penyusunan  spiritual, dan tata 
rencana layanan  nilai dalam rekam 
dilakukan dengan  medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan 
biologis, 
psikologis, sosial, 
spiritual dan tata 
nilai budaya 
pasien. Form 
kajian kebutuhan 
biologis, 
psikologis, social, 
spiritual, dan tata 
nilai dalam rekam 
medis pasien

SK Kepala 
Puskesmas 
tentang hak dan 
kewajiban pasien 
yang di dalamnya 
memuat hak 
untuk memilih 
tenaga kesehatan 
jika 
dimungkinkan

SOP layanan  bukti pelaksanaan 
terpadu, jika perlu  layanan dengan 
pelayanan dengan  pendekatan tim
pendekatan tim
Dokumentasi 
SOAP dari 
berbagai disiplin 
praktisi klinis 
yang terkait dalam 
rekam medis

Dokumentasi 
pelaksanaan 
asuhan sesuai 
dengan berbagai 
disiplin praktisi 
klinis yang terkait 
dalam rekam 
medis

Bukti identifikasi 
risiko pada saat 
kajian pasien

Bukti catatan 
risiko pengobatan 
dalam rekam 
medis.  Bukti 
edukasi pasien ttg 
efek samping dan 
risiko pengobatan
Dokumentasi 
SOAP pada rekam 
medis
Bukti catatan 
pendidikan pasien 
pada rekam medis

Bukti pelaksanaan 
informed consent
Daftar tindakan  formulir informed 
yang memerlukan  consent
informed consent, 

Kebijakan, 
panduan dan SOP 
informed consent

Bukti 
dokumentasi 
informed consent
Bukti evaluasi dan 
tindak lanjut thd 
pelaksanaan 
informed consent 
(audit thd 
pelaksanaan 
informed consent)

Kebijakan, 
panduan, dan SOP 
rujukan (dalam 
panduan rujukan 
disebutkan 
kriteria rujukan)

Bukti rujukan 
pasien (cocokan 
dengan kriteria 
rujukan

SOP periapan 
pasien/keluarga 
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan 
komunikasi 
dengan faskes 
yang menjadi 
tujuan rujukan

SOP rujukan yang  Bukti catatan 
di dalamnya  rujukan dalam 
memuat informasi  rekam medis 
apa saja yang  apakah meliputi 
harus  yang diminta pada 
disampaikan EP 2

Bukti perjanjian 
kerjasama dengan 
fasilitas rujukan

Bukti resume 
klinis pada pasien 
rujukan

sda, periksa isi 
resume klinis 
apakah memuat 
kondisi pasien

sda, periksa isi 
resume klinis 
apakah memuat 
prosedur dan 
tindakan yang 
telah dilakukan
Perhatikan pada  sda, periksa isi 
kebijakan/pandua resume klinis 
n rujukan apakah  apakah memuat 
mengatur isi  kebutuhan pasien 
resume klinis  akan pelayanan 
lebih lanjut

Perhatikan dalam  Bukti dalam 
kebijakan/pandua rekam medis 
n rujukan apakah  kegiatan 
ada ketentuan  monitoring pasien 
untuk melakukan  pada rujukan 
monitoring  langsung
kondisi pasien 
pada pasien yang 
dirujuk

Perhatikan dalam  Bukti bahwa 
kebijakan/pandua monitoring 
n rujukan apakah  dilakukan oleh 
ada persyaratan  staf yang 
kompetensi untuk  kompeten
petugas klinis 
yang 
mendampingi 
selama proses 
rujukan

Panduan Praktik 
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang 
digunakan untuk 
menyusun PPK 
maupun SOP 
klinis
Bukti pelaksanaan 
audit/compliance 
thd SOP

Bukti kelengkapan 
SOAP pada rekam 
medis, cocokan 
kesesuaian dengan 
kondisi pasien 
(pada saat telaah 
rekam medis 
tertutup/terbuka)

Bukti 
dokumentasi 
SOAP pada rekam 
medis

Catatan dalam 
rekam medis 
tentang 
perkembangan 
pasien, 
perubahanrencana 
layanan, dan 
pelaksanaan 
layanan

Catatan dalam 
rekam medis 
tentang 
perkembangan 
pasien, 
perubahanrencana 
layanan, dan 
pelaksanaan 
layanan
Bukti pelaksanaan 
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat 
darurat/berisiko 
tinggi yang biasa 
ditangani. Bukti 
pelaksanaan 
pertemuan untuk 
mengidentifikasi 
kasus-kasus gawat 
darurat dan 
berisiko tinggi

Kebijakan 
pelayanan klinis 
memuat kebijakan 
tentang 
penanganan 
pasien gawat 
darurat,SOP 
penanganan 
pasien gawat 
darurat

Kebijakan 
pelayanan klinis 
memuat kebijakan 
tentang 
penanganan 
pasien berisiko 
tinggi.SOP 
penanganan 
pasien berisiko 
tinggi
Bukti PKS dengan 
sarana kesehatan 
lain, jika tidak 
tersedia pelayanan 
gawat darurat 24 
jam
Kebijakan, 
panduan, dan SOP 
kewaspadaan 
universal thd 
infeksi dan 
penanganan 
pasien berisiko 
tinggi

Kebijakan, 
panduan, dan SOP 
pemberian 
obat/cairan 
intravena

SK ttg indikator 
untuk monitoring 
dan evaluasi 
pelayanan klinis 
(dapat disatukan 
dengan SK 
indikator kinerja, 
lihat 1.3.1)

Bukti pelaksanaan 
monitoring dan 
evaluasi terhadap 
layanan klinis 
dengan 
menggunakan 
indikator yang 
ditetapkan
Bukti data hasil 
pengumpulan 
indikator

Bukti analisis thd 
indikator yang 
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut 
terhadap hasil 
analisis hasil 
monitoring/evalua
si pelayanan klinis

Kebijakan. 
panduan dan SOP 
identifikasi 
keluhan pasien 
dan penanganan 
keluhan (lihat 
1.2.6. EP 1)
Kebijakan, 
panduan, dan SOP 
untuk analisis dan 
tindak lanjut 
terhadap keluhan 
(lihat 1.2.6. EP 2)

Bukti tindak 
lanjut terhadap 
kelihan (lihat 
1.2.6. EP 3)

Bukti dikumentasi 
dan tindak lanjut 
thd keluhan 
pelanggan
SK Kepala 
Puskesmas 
tentang kebijakan 
pelayanan 
klinis/pedoman 
pelayanan kinis 
memuat 
kewajiban untuk 
menghindari 
pengulangan yang 
tidak perlu, antara 
lain dengan cara: 
penulisan lengkap 
dalam rekam 
medis: semua 
pemeriksaan 
penunjang 
diagnostik 
tindakan dan 
pengobatan yang 
diberikan pada 
pasien dan 
kewajban perawat 
dan petugas 
kesehatan lain 
untuk 
mengingatkan 
pada dokter jika 
terjadi 
pengulangan yang 
tidak perlu. 
Dalam SOP 
layanan klinis 
memuat jika 
SK Kepala 
Puskesmas 
tentang pelayanan 
klinis, pedoman 
pelayanan klinis 
juga memuat 
kewajiban untuk 
menjamin 
kesinambungan 
dalam 
pelayanan.SOP-
SOP layanan 
klinis yang berisi 
alur pelayanan 
klinis, 
pemeriksaan 
penunjang, 
pengobatan/tindak
an dan rujukan 
yang menjamin 
kesinambungan 
layanan

Kelengkapan 
pendokumentasian 
rekam medis baik 
tindakan, 
pengobatan 
maupun 
pemeriksaan 
penunjang sebagai 
upaya untuk 
mencegah 
pengulangan yang 
tidak perl
Kebijakan, 
panduan, SOP 
penolakan/tidak 
melanjutkan 
pengobatan
Form 
penyampaian 
informasi jika 
menolak atau 
tidak melanjutkan 
pengobatan dan 
form penolakan 
atau tidak 
melanjutkan 
pengobatan, dan 
bukti form yang 
terisi jika ada 
pasien yang 
menolak atau 
tidak melanjutkan 
pengobatan
bukti dokumentasi 
penyampaian 
informasi jika 
pasien 
menolak/tidak 
melanjutkan 
pengobatan

sda

sda

Ketersediaan 
pelayanan sesuai 
dengan kebijakan
bukti pelaksana 
adalah petugas 
yang kompeten
Kebijakan dan 
SOP pemberian 
anestesi lokal dan 
sedasi di 
Puskesmas. SK 
tentang jenis-jenis 
sedasi yang dapat 
dilakukan di 
Puskesmas.SK 
tentang 
persyaratan 
tenaga kesehatan 
yang mempunyai 
kewenangan 
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan 
monitoring dalam 
rekam medis

bukti pencatatan 
dalam rekam 
medis memuat 
jenis 
anestesi/sedasi, 
dan tehnis 
anestesi/sedasi 
yang dilakukan

Catatan pada 
rekam medis yang 
membuktikan 
pelaksanaan 
kajian sebelum 
dilakukan 
pembedahan
Catatan pada 
rekam medis yang 
membuktikan 
adanya rencana 
asuhan tindakan 
bedah

Catatan pada 
rekam medis yang 
membuktikan 
adanya penjelasan 
oleh dokter ttg 
risiko, manfaat, 
komplikasi 
postensial, dan 
alternatif kepada 
pasien/keluarga

bukti informed 
consent pada 
kasus pembedahan 
(lihat pada saat 
telaah rekam 
medis)

SOP-SOP 
tindakan  
pembedahan
Bukti catatan 
rekam medis 
berisi laporan 
operasi

Bukti catatan 
rekam medis 
berisi monitoring 
selama dan setelah 
pembedahan
Kebijakan/pedom Bukti catatan 
an pelayanan  dalam rekam 
klinis memuat  medis thd 
kewajiban praktisi  pelaksanaan 
klinis untuk  penyuluhan/pendi
melakukan  dikan 
penyuluhan dan  pasien/keluarga
pendidikan 
pasien.

Bukti catatan 
dalam rekam 
medis thd 
pelaksanaan 
penyuluhan/pendi
dikan 
pasien/keluarga 
yang berisi 
sebagaimana 
diminta pada EP 2

cek ketersediaan 
panduan, dan cek 
catatan ttg metoda 
yang digunakan 
dalam 
memberikan 
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien

Bukti evaluasi thd 
efektivitas 
penyampaian 
informasi/pendidi
kan/penyuluhan 
pada pasien (cek 
dalam rekam 
medis apakah ada 
catatan petugas 
menanyakan 
pemahaman thd 
apa yang 
disampaikan)
Lihat: Catatan 
pemberian nutrisi 
pada pasien 
(dalam rekam 
medis atau 
buku/form catatan 
khusus)

SOP penyediaan  bukti catatan 
makanan pada  pemesanan diit 
pasien pasien

bukti catatan 
asesmen status 
gizi pasien pada 
rekam medis 
(ADIME)

sda: cek apakah 
jika disediakan 
variasi menu, 
disesuaikan 
dengan kebutuhan 
dan kondisi 
pasien/hasil 
asesmen status 
gizi

Bukti catatan 
dalam rekam 
medis ttg edukasi 
pasien terkait 
dengan 
pembatasan diit 
(pada kasus-kasus 
yang memerlukan 
pembatasan diit), 
jika keluarga 
menyediakan 
makanan sendiri
SOP penyiapan 
makanan dan 
distribusi 
makanan 
mencerminkan 
upaya 
mengurangi risiko 
terhadap 
kontaminsasi dan 
pembusukan

Jadual 
pelaksanaan 
distribusi 
makanan, catatan 
pelaksanaan 
kegiatan distribusi 
makanan

Bukti Pelaksanaan 
asuhan gizi pada 
pasien dengan 
risiko nutrisi

SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan 
asuhan gizi pada 
pasien dengan 
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan 
monitoring status 
gizi pada rekam 
medis
Bukti catatan 
dalam rekam 
medis ttg respons 
pasien thd asuhan 
gizi yang 
diberikan

SOP pemulangan 
dan tindak lanjut

Kebijakan 
pelayanan klinis 
juga memuat 
siapa yang 
berhak/bertanggu
ng jawab untuk 
memulangkan 
pasien (DPJP)
Kebijakan 
pelayanan klinis 
yang memuat 
kriteria 
pemulangan 
dan/tindak lanjut 
pasien

Bukti pelaksanaan 
tindak lanjut 
SOP tindak lanjut  rujukan balik
terhadap umpan 
balik dari sarana 
kesehatan rujukan 
yang merujuk 
balik
SOP alternatif  Bukti 
penanganan  penyampaian 
pasien yang  informasi tentang 
memerlukan  (dan penyediaan) 
rujukan tetapi  alternative 
tidak mungkin  pelayanan pada 
dilakukan pasien yang 
semestinya 
dirujuk tatapi 
tidak mungkin 
dirujuk
Bukti pemberian 
informasi tentang 
tindak lanjut 
layanan pada saat 
pemulangan atau 
rujukan

Bukti bahwa 
pasien paham 
tentang informasi 
yang diberikan 
(dapat berupa 
paraf pada form 
informasi yang 
disampaikan)
SOP pemulangan  Bukti evaluasi thd 
pasien/rujukan  pelaksanaan 
yang didalamnya  prosedur 
memuat  penyampaian 
penyampaian  informasi tindak 
informasi tindak  lanjut pada saat 
lanjut pada saat  pemulangan/rujuk
pemulangan atau  an
rujukan

Kebijakan/pandua Bukti dilakukan 
n/SOP rujukan  identifikasi 
memuat  kebutuhan/pilihan 
kewajiban  pasien pada saat 
dilaksanakan  rujukan
identifikasi 
kebutuhah/pilihan 
pasien selama 
proses rujukan

Catatan dalam 
rekam medis yang 
menyatakan 
informasisebagai
mana diminta 
pada EP 2 sudah 
diberikan
Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan 
n/SOP rujukan  rujukan sesuai 
yang memuat  kriteria rujukan
kriteria rujukan

bukti pelaksanaan 
rujukan sesuai 
kriteria rujukan 
yang 
ditandatangani 
pasien atau 
keluarga
asi Pasien (LKPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur 
pendaftaran
Observasi thd  pemahaman petugas 
proses pendaftaran  ttg prosedur 
pasien yang  pendaftaran
dilakukan oleh 
petugas pendaftaran

Papan alur pasien,  pemahaman pasien 
brosur, leaflet,  ttg prosedur 
poster, dsb pendaftaran
Pengamatan  Bagaimana proses  simulasi proses 
terhadap proses  pendaftaran pendaftaran, perhatikan 
pendaftaran, yang  proses identifikasi 
memperhatikan  pasien, dan proses 
keselamatan pasien:  pengambilan rekam 
terutama pada  medis agar tidak terjadi 
proses identifikasi  kesalahan identitas
pasien, dan 
keamanan pada 
waktu proses 
pendaftaran

Ketersediaan media 
informasi di tempat 
pendaftaran.

wawancara pada 
pasien: apakah pasien 
mendapatkan 
informasi sesuai yang 
mereka butuhkan
Pengamatan  wawancara pada 
terhadap  pasien: apakah 
komunikasi petugas  mudah mendapat 
dan pasien pada saat  informasi seperti 
pendaftaran yang diminta pada 
EP 3

Pengamatan 
terhadap 
komunikasi petugas 
dan pasien pada saat 
pendaftaran

Ketersediaan 
informasi tentang 
fasilitas rujukan, 
MOU dengan 
tempat rujukan

Ketersediaan 
informasi tentang 
bentuk kerjasama 
dengan fasilitas 
rujukan lain
proses pelayanan  Pemahaman petugas  simulasi petugas ttg 
rawat jalan/rawat  ttg hak dan  pelayanan yang 
inap yang  kewajiban pasien memperhatikan hak dan 
memperhatikan hak  kewajiban pasien
dan kewajiban 
pasien

pemahaman petugas  simulasi petugas 
pendaftaran ttg hak  pendaftaran dalam 
dan kewajiban pasien pelayanan

observasi proses 
pendaftaran: 
keramahan, sikap 
tanggap, dan 
efisiensi dalam 
proses pendaftaran

proses pelaksanaan 
koordinasi
Proses pemberian 
pelayanan yang 
memperhatikan hak 
dan kewajiban 
pasien

pemahaman petugas 
ttg prosedur 
pelayanan klinis

wawanara pasien ttg 
pemahaman thd 
tahapan/prosedur 
pelayanan 
Pengamatan proses 
pelayanan jika ada 
pasien dengan 
kebutuhan khusus
observasi proses  wawancara pada 
pelayanan klinis,  petugas: acuan dalam 
telaah rekam medis  memberikan 
tertutup maupun  pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis 
tertutup maupun 
terbuka: dilihat 
pencatatan yang 
tertib thd 
pemeriksaan 
penunjang 
dtindakan dan 
pengobatan yang 
diberikan
telaah rekam medis 
tertutup maupun 
terbuka:Isi rekam 
medis meliputi 
informasi untuk 
kajian medis, kajian 
keperawatan, dan 
kajian profesi 
kesehatan lain

pengamatan proses  proses koordinasi 
koordinasi dalam  antar petugas 
pemberian  pemberi pelayanan 
pelayanan, telaah  klinis dan dengan 
rekam medis  petugas kesahatan 
tertutup dan telaah  yang lain
rekam medis 
terbuka 

proses pelaksanaan  pemahaman thd  simulasi pelaksanaan 


triase di ruang  proses triasi triase
gawat darurat/ruang 
pelayanan

proses pelaksanaan  pemahaman  simulasi pelaksanaan 


triase bagaimana  triase
memprioritaskan 
pasien berdasar 
urgensi
Bukti resume medis  proses rujukan 
pasien yang dirujuk  pasien, bagaimana 
yang menunjukkan  proses rujukan jika 
kondisi stabil pada  pasien dalam kondisi 
saat dirujuk (telaah  tidak stabil
rekam medis)

proses pelaksanaan 
kajian oleh tenaga 
yang kompeten

Bukti rekam medis  wawancara pada 
pada kasus yang  petugas bagaimana 
ditangani antar  penanganan pasien 
profesi yang memerlukan 
pendekatan tim, 
misalnya kasus tb 
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas 
tentang kbeijakan 
dan prosedur 
penyusunan rencana 
asuhan

proses penyusunan  Wawancara pada 
rencana asuhan:  pasien: bagaimana 
keterlibatan pasien  pasien dilibatkan 
dalam penyusunan  dalam asuhan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP 
pada telaah rekam 
medis baik tertutup 
maupun terbuka
apakah ada pilihan 
bagi pasien untuk 
memilih tenaga 
kesehatan yang 
memberi pelayanan

proses pelayanan 
dengan pendekatan 
tim
bukti SOAP pada   
telaah rekam medis 
dan kejelasan 
tahapan waktu 
pelayanan, 
misalnya: kapan 
tindakan akan 
dilakukan, kapan 
pasien harus kontrol

   

Proses asesmen 
risiko pada saat 
kajian awal pasien

Proses edukasi 
pasien ttg efek 
samping dan risiko 
pengobatan

Proses pelaksanaan  Wawancara pada 
informed consent pasien/praktisi klinis 
ttg pelaksanaan 
informed consent
Lakukan observasi  Wawancara pada 
proses rujukan, jika  praktisi klinis ttg 
pada saat survei ada  bagaimana proses 
pasien yang dirujuk  rujukan dilakukan, 
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan 
bagaimana 
memastikan pasien 
akan diterima di 
tempat rujukan
Lakukan observasi  Mintalah praktisi klinis 
proses rujukan, jika  untuk mensimulasikan 
pada saat survei ada  proses rujukan (berikan 
pasien yang dirujuk  skenario kasus)
ke faskes yang lain, 
perhatikan cata 
penyampaian 
kepada 
pasien/keluarga

sda, perhatikan isi  sda (perhatikan isi 
informasi informasi)
Bagaimana proses 
rujukan pada pasien 
kritis

Siapa petugas yang 
mendampingi, 
adakah kriteria 
tertentu untuk 
petugas yang boleh 
mendampingi, dan 
apa yang dilakukan 
petugas selama 
mendampingi
Tanyakan acuan yang 
digunakan dalam 
proses pelayanan 
baik pada dokter, 
bidan, perawat, dan 
praktisi klinis yang 
lain

Observasi pada saat 
pelayanan pasien
Amati Proses  Tanyakan bagaimana 
pemberian  proses pemberian 
obat/cairan  obat/cairan intravena
intravena (jika ada 
pasien yang 
mendapat terapi 
atau cairan 
intravena)

Tanyakan bagaimana 
proses monitoring 
dan evaluasi layanan 
klinis
Tanyakan bagaimana 
proses/upaya untuk 
mencegah terjadinya 
pengulangan yang 
tidak perlu
Tanyakan bagaimana 
proses/upaya untuk 
menjamin 
kesinambungan 
pelayanan pada 
pasien

Tanyakan bagaimana 
integrasi pelayanan 
klinis dan penunjang 
untuk mencegah 
terjadinya 
pengulangan yang 
tidak perlu
Menanyakan  Simulasi ttg apa yang 
bagaiaman proses  dilakukan oleh petugas, 
jika pasien  jika pasien 
menolak/tidak  menolak/tidak 
melanjutkan  melanjutkan 
pengobatan pengobatan (berikan 
skenario kasus)

tanyakan informasi 
apa saja yang 
disampaikan petugas 
pada pasien/keluarga 
jika menlak atau 
tidak melanjutkan 
pengobatan

sda

sda sda

sda sda
Amati proses  tanyakan bagaimana 
pemberian anestesi  pelaksanaan anestesi 
dan monitoring  dan monitoringnya
selama pemberian 
anestesi (jika ada 
kasus)
Tanyakan pada 
dokter bagaimana 
proses asesmen, 
rencana pembedahan, 
tindakan 
pembedahan, dan 
penyampaian 
informasi pada 
pasien
lakukan observasi  Tanyakan bagaimana  Mintalah simulasi 
pelaksanaan  melakukan  pelaksanaan edukasi 
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat 
han pada pasien,  an pada pasien jika  memberikan skenario 
perhatikan metoda  pasien mempunyai  kasus)
dan media yang  keterbatasan/kendala 
digunakan (bahasa, 
pendengaran, 
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi 
proses penyediaan 
makanan pada 
pasien rawat inap: 
perhatikan apakah 
disediakan secara 
reguler

Lakukan wawancara 
pada pasien/keluarga 
dan petugas gizi: 
apakah dan 
bagaimana edukasi 
tentang diit diberikan 
pada pasien/keluarga, 
jika pasien/keluarga 
membawa makanan 
sendiri
proses penyiapan 
makanan apakah 
mengurangi risiko 
kontaminasi dan 
pembusukan, 
perhatikan higiene 
dalam penyiapan 
makanan

proses penyimpanan 
makanan apakah 
mengurangi risiko 
kontaminasi dan 
pembusukan

Tanyakan pada   
pasien dan petugas 
gizi, jika ada 
permintaan khusus 
atau pasien dengan 
kebtuhan khusus
tanyakan pada 
petugas apakah 
tersedia peluang 
untuk memilih sarana 
rujukan dan 
bagaimana informasi 
ttg pilihan tsb 
disampaikan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas

10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan

10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 

10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman

0
Jumlah 30

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen

10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium  10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium 0
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)

10
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)

10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium

10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium

10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium 5
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur 0
Jumlah 75

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.

10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.

0
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
0
Jumlah 10

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes

10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 

10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 

10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring

10
Jumlah 50

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia

10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia

5
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi 0
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
10
Jumlah 35

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan

10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai

5
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
10
Jumlah 35

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur  0
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

0
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten   0
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
10
Jumlah 40

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas

10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya

10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 

10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.

10
Jumlah 70

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat

10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab  0
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 

10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 

10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.

10
Jumlah 10
80
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 

SKOR
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas

0
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 

0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat

10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien

10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

0
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 

0
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 

10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
5
Jumlah 35

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan

10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien

10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan

40
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
SKOR
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur. 0
Jumlah 5
10
KRITERIA 8.2.4. 0
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat 15
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

SKOR
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 10
0
KRITERIA 8.2.5. 20
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 

0
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
5
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 

10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0
Jumlah 15

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak 0
Jumlah 10

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.

Jumlah 0
KRITERIA 8.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan 5
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala

0
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

10
Jumlah 25

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 

10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
5
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin

5
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan

0
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan

10
Jumlah 30

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 485


Total EP 1720
CAPAIAN 28.19767
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK tentang jenis-jenis 
pemeriksaan 
laboratorium yang 
tersedia, SOP 
pemeriksaan 
laboratorium, brosur 
pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan, 
persyaratan kompetensi, 
ketentuan jam buka 
pelayanan: perhatikan 
apakah jenis dan jumlah 
tenaga sesuai dengan 
yang ada pada pola 
ketenagaan

Pemenuhan persyaratan 
kompetensi (cek profil 
kepegawaian petugas 
laboratorium apakah 
Persyaratan kompetensi  memenuhi persyaratan 
analis/petugas  kompetensi yang 
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan 
pelayanan laboratorium 
dan SOP permintaan 
pemeriksaan, 
penerimaan spesimen, 
pengambilan dan 
penyimpanan specimen

SOP pemeriksaan 
laboratorium

Bukti monitoring 
kepatuhan terhadap 
prosedur pelayanan lab, 
dan tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan 
tindak lanjut hasil 
evaluasi

Kebijakan pelayanan 
lab (didalamnya 
termasuk kebijakan 
pelayanan di luar jam 
kerja) dan SOP 
pelayanan di luar jam 
kerja

Kebijakan pelayanan 
lab (didalamnya 
termasuk kebijakan 
pemeriksaan lab yang 
berisiko tinggi)  SOP 
pemeriksaan 
laboratorium yang 
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan 
lab (didalamnya 
termasuk kebijakan 
keselamatan kerja, dan 
kewajiban penggunaan 
APD) SOP kesehatan 
dan keselamatan kerja 
bagi petugas
Bukti monitoring 
penggunaan APD dan 
tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, 
SOP pengelolaan 
limbah hasil 
pemeriksaan 
laboratorium
SOP pengelolaan 
reagen
SOP pengelolaan  Bukti monitoring dan 
limbah tindak lanjut thd 
pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan 
lab memuat waktu 
penyampaian laporan 
hasil pemeriksaan 
laboratorium dan 
pemeriksaan lab cito 

Bukti Hasil pemantauan 
pelaporan hasil 
pemeriksaan lab yang 
urgen/gawat darurat

Bukti Hasil pemantauan 
pelaporan hasil 
pemeriksaan 
laboratorium

Bukti pertemuan 
kolaboratif  untuk 
menentukan kriteria 
hasil lab yang krities, 
SOP pelaporan hasil  dan menyusun prosedur 
pemeriksaan  pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang 
kritis, 
panduan/SOP 
pelaporan hasil 
pemeriksaan 
laboratorium yang 
kritis memuat nilai 
ambang kritis untuk 
tiap tes

Panduan/SOP 
pelaporan hasil 
pemeriksaan 
laboratorium yang 
kritis, memuat siapa 
dan kepada siapa hasil 
kritis dilaporkan

Panduan/SOP 
pelaporan hasil lab 
kritis menyebutkan 
bagaimana pencatatan 
hasil lab kritis tersebut 
pada rekam medis 

Bukti monitoring 
pemeriksaan hasil lab 
kritis, tindak lanjut 
monitoring, rapat-rapat 
mengenai monitoring 
pelaksanaan pelayanan 
laboratorium

Kebijakan pelayana lab 
memuat juga kebijakan 
tentang jenis reagensia 
esensial dan bahan lain 
yang harus tersedia

Kebijakan pelayanan 
lab memuat juga 
tentang menyatakan 
kapan reagensia tidak 
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan 
order)
SOP penyimpanan dan 
distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk 
evaluasi reagensi, 
bukti evaluasi dan tindak 
lanjut thd pengelolaan 
reagen
Kelengkapan Pelabelan 
reagensia sesuai 
prosedur 

Kebijakan tentang 
rentang nilai yang 
menjadi rujukan hasil 
pemeriksaan 
laboratorium
bukti form laporan hasil 
pemeriksaan lab 
mencantumkan rentang 
nilai 

Laporan hasil 
Mewajibkan lab yang  pemeriksaan 
bekerja sama untuk  laboratorium luar
mencantumkan rentang 
nilai (lihat pada 
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan 
Hasil evaluasi rentang 
nilai dan tindak lanjut 

Kebijakan/panduan 
pelayanan lab memuat 
ketentuan tentang 
pengendalian mutu 
laboratorium. SOP 
pengendalian mutu 
laboratorium (prosedur 
PMI, prosedur PME, 
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan 
kalibarasi dan catatan 
validasi instrumen

Bukti-bukti 
catatan/dokumentasi 
pelaksanaan kalibrasi 
atau validasi
Bukti pelaksanaan 
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan  Bukti pelaksanaan 
laboratorium rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI 
dan PME

Bukti pelaksanaan 
program
Kerangka 
acuan/rencana program 
keselamatan/keamanan 
laboratorium, 

Program mutu 
puskesmas dan 
Keselamatan Pasien di 
Puskesmas didalamnya 
memuat program 
keselamatan/keamanan 
laboratorium
SOP pelaporan program  bukti pelaporan 
keselamatan dan SOP  pelaksanaan program 
pelaporan insiden  keselamatan pelayanan 
keselamatan pasien di  lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan 
lab didalamnya 
memuat kebijakan 
penanganan dan 
pembuangan bahan 
berbahaya. SOP tentang 
penanganan dan 
pembuangan bahan 
berbahaya

Bukti pelaksanaan 
manajemen risiko di 
laboratorium (bukti 
pelaksanaan FMEA dan 
adanya risk register 
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan 
orientasi untuk prosedur 
dan praktik 
keselamatan/keamanan 
kerja

Bukti pelaksanaan 
pendidikan dan pelatihan 
bagi petugas lab jika ada 
prosedur baru atau 
penggunaan bahan 
berbahaya atau peralatan 
yang baru

Kebijakan/Panduan 
pelayanan farmasi, 
yang didalamnya 
memuat metoda untuk 
menilai, 
mengendalikan 
penyediaan dan 
penggunaan obat.SOP 
penilaian dan 
pengendalian 
penyediaan dan 
penggunaan obat

SOP penyediaan dan 
penggunaan obat
SK Penanggung jawab 
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
kebijakan untuk 
menjamin ketersediaan 
obat. SOP tentang 
penyediaan obat yang 
menjamin ketersediaan 
obat (contoh: dalam 
SOP menyebutkan bila 
stok minimal mencapai 
batas ambang, maka 
pengadaan harus 
dilakukan, jika sampai 
obat tidak ada dalam 
stok, apa yang harus 
dilakukan) 

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang di 
dalamnya memuat jam 
buka pelayanan 
farmasi.  Untuk 
puskesmas dengan 
pelayanan gawat 
darurat buka  pelayanan 
obat 24 jam

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak 
lanjut ketersediaan obat 
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan 
tindak lanjut kesesuain 
peresepan thd 
formularium
Kebijakan pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
ketentuan tentang siapa 
saja petugas yang 
berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
tentang petugas yang 
berhak menyediakan 
obat

Kebijakan pelayanan 
faramasi yang 
didalamnya memuat 
ketentuan tentang 
petugas yang diberi 
kewenangan dalam 
penyediaan obat jika 
petugas yang 
memenuhi persyaratan 
tidak ada, dan 
kewajiban untuk 
mengikuti pelatihan 
khusus 

Kebijakan pelayanan 
farmasi memuat 
ketentuan tentang 
peresepan, pemesanan, 
dan pengelolaan obat. 
SOP peresepan, 
pemesanan, dan 
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
tentang larangan 
memberikan obat 
kadaluwarsa, dan upaya 
untuk meminalkan 
adanya obat 
kadaluwarsa dengan 
system FIFO dan 
FEFO.SOP penyiapan 
obat/pemberian obat 
pada pasien,memuat:  
dilakukan pengecekan 
apakah obat yang 
diberikan kadaluwarsa 
atau tidak untuk 
menjaga tidak 
terjadinya pemberian 
obat kedaluwarsa, 

Bukti pelaksanaan 
pengawasan dan tindak 
lanjut puskesmas thd 
hasil pengawasan

Kebijakan pelayanan 
faramasi yang 
didalamnya memuat 
ketentuan yang berhak 
meresepkan obat-obat 
psikotropika dan 
narkotika. SOP 
peresepan psikotropika 
dan narkotika

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
ketentuan tentang 
rekonsiliasi obat.SOP 
penggunaan obat yang 
dibawa sendiri oleh 
pasien/keluarga
bukti pelaporan 
SOP pengawasan dan  penggunaan obat 
pengendalian  psiktropika dan 
penggunaan  narkotika
psikotropika dan 
narkotika

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
tenteng persyaratan 
penyimpanan obat. 
SOP penyimpanan obat

cek bukti pelabelan obat 
yang memuat 
sebagaimana diminat 
pada EP 3

Kebijakan, panduan,   
SOP penanganan obat 
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat 
kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek 
samping obat
Bukti catatan efek 
samping obat dalam 
rekam medis

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang 
didalamnya memuat 
ketentuan tentang 
pencatatan, 
pemantauan, pelaporan 
efek samping obat, dan 
KTD. SOP pencatatan, 
pemantauan, pelaporan 
efek samping obat, 
KTD,

Bukti tindak lanjut 
terhdap kejadian efek 
samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan 
pelaporan kesalahan 
pemberian obat dan 
KNC

Laporan kesalahan 
pemberian obat dan 
KNC
SK Penanggung jawab 
tindak lanjut terhadap 
pelaporan insiden 
kesalahan pemberian 
obat (lihat juga pada 
Bab 9 ttg pelaporan 
insiden keselamatan 
pasien)

Laporan dan bukti 
perbaikan jika terjadi 
kesalahan pemberian 
obat dan KNC

Kebijakan pelayanan 
farmasi didalamnya 
memuat ketentuan 
tentang penyediaan dan 
penyimpanan, 
monitoring dan 
penggantian obat 
emergensi. SOP 
penyediaan, 
penyimpanan, 
monitoring, dan 
penggantian obat-obat 
emergensi di unit kerja. 
Daftar obat emergensi 
di unit pelayanan

bukti pelaksanaan 
monitoring dan 
penggantian obat 
emergensi
Kelengkapan berkas  
perijinan yang diminta 
oleh peraturan 
perundangan.  Dokumen 
eksternal:Peraturan 
perundangan tentang 
pelayanan 
radiodiagnostik 

Bukti evaluasi thd 
Kebijakan pelayanan  pelayanan 
radiodiagnostik (yang  radiodiagnostik, 
didalamnya memuat  termasuk di dalamnya: 
juga tentang jenis-jenis  monitoring compliance 
pelayanan yang  rate prosedur pelayanan 
disediakan). SOP  radiodiagnostik
pelayanan 
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan 
Kerangka  program pengamanan 
acuan/panduan  radiasi
program dan SOP 
pengamanan radiasi
Cek apakah program 
keamanan dan 
keselamatan pelayanan 
radiodiagnotik masuk 
dalam program mutu 
puskesmas dan 
keselamatan pasien

Kebijakan pelayanan 
radiodiagnostik dan 
SOP pelayanan 
radiodiagnostik yang 
sesuai dengan peraturan 
perundangan yang 
berlaku

SK dan SOP penangan 
dan pembuangan bahan 
infeksius dan 
berbahaya
Bukti pelaksanaan 
SOP manajemen risiko  FMEA dan penyusunan 
pelayanan  register risiko pelayanan 
radiodiagnostik, SOP  radiodiagnostik 
penggunaan peralatan 
khusus untuk 
mengurangi risiko 
radiasi
bukti pelaksanaan 
Kerangka acuan  program orientasi
program orientasi 
pelayanan 
radiodiagnostik 
bukti pelaksanaan 
pendidikan/pelatihan 
jika ada prosedur baru 
atau bahan berbahaya 
baru yang digunakan

SK penanggung jawab 
dan petugas 
pemeriksaan 
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan 
pemeriksaan oleh tenaga 
yang kompeten (cek file 
kepegawaian, cocokan 
dengan pola 
ketenagaan/persyaratan 
petugas)
Bukti interpertasi oleh 
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan 
laporan oleh petugas 
yang kompeten

Bukti pemenuhan 
kebutuhan staf (cek 
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan  
kerangka waktu 
pelaporan hasil 
pemeriksaan
hasil monitoring, dan 
tindak lanjut monitoring 
thd ketepatan waktu 
pelaporan hasil 

sda: lihat hasil 
monitoring apakah 
memenuhi kerangka 
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan 
Rencana program 
pemeliharan peralatan 
radiologi
Cek isi program apakah  cek bukti pelaksanaan 
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar 
inventarisasi

cek isi program apakah  bukti inspeksi dan testing
termasuk inspeksi dan 
testing peralatan

cek isi program apakah  bukti kalibrasi dan 
termasuk  kalibrasi dan  perawatan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah  bukti monitoring dan 
termasuk monitoring  tindak lanjut thd 
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi 
pelaksanaan testing, 
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film, 
reagensia, dan 
perbekalan yang harus 
disediakan
Hasil evaluasi terhadap 
ketersediaan X-ray film, 
reagensia dan perbekalan 
yang lain

Bukti monitoring 
penyimpanan dan 
distribusi sesuai dengan 
SOP
hasil 
monitoring.evaluasi, dan 
tindak lanjut
Pemberian label pada 
semua perbekalan

Kebijakan pelayanan 
radiodiagnostik 
didalamnya memuat 
persyaratan 
penanggung jawab 
pelayanan 
radiodiagnostik tentang 
persyaratan.  SK 
penetapan penanggung 
jawab pelayanan 
radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian 
petugas radiodiagnostik 
sesuai persyaratan 
kompetensi

Kebijakan pelayanan  Bukti pelaksanaan 
radiodiagnostik.  monitoring pelayanan 
Pedoman pelayanan  radiodiagnostik, hasil 
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak 
SOP pelayanan  lanjut
radiodiagnostik yang 
disediakan

Bukti pelaksanaan 
monitoring ketertiban 
adminstrasi 
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan 
program pengendalian 
Rencana program 
mutu, pelaporan, tindak 
pengendalian mutu 
lanjut
pelayanan 
radiodiagnostik (yang 
terintegrasi dengan 
rencana program mutu 
puskesmas dan 
keselamatan pasien)

Hasil pemantauan dan 
review pelayanan 
radiologi, tindak lanjut 
hasil pemantauan dan 
review

Bukti pelaksanaan 
program control mutu

Rencana program 
pengendalian mutu 
radiodiagnostik
Cek apakah dalam  Bukti pelaksanaan 
rencana program  program control mutu
pengendalian mutu 
termasuk validasi 
metoda tes

Cek apakah dalam  Bukti pelaksanaan 
rencana program  program control mutu
pengendalian mutu 
termasuk pengawasan 
harian hasil 
pemeriksaan

Cek apakah dalam  Bukti pelaksanaan 
rencana program  program control mutu
pengendalian mutu 
termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan 
kekurangan

Cek apakah dalam  Bukti pelaksanaan 
rencana program  program control mutu
termasuk 
pendokumentasian 
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis 
(pada waktu telaah 
rekam medis, bagaimana 
SK tentang standarisasi  penggunaan kode 
kode klasifikasi  klasifikasi diagnosis dan 
diagnosis dan  terminologi yang 
terminologi yang  digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi 
kode klasifikasi 
diagnosis dan 
terminologi yang 
digunakan

Keputusan tentang 
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan 
rekam medis yang 
didalamnya berisi 
tentang ketentuan akses 
terhadap rekam medis, 
Pedoman pengelolaan 
rekam mdis, dan SOP 
tentang akses terhadap 
rekam medis

Ketetapan tentang 
pemberian hak akses 
kepada praktisi 
kesehatan yang boleh 
mengakses 
Cek apakah dalam 
kebijakan atau 
pedoman pengelolaan 
rekam medis bahwa 
ada ketentuan bahwa 
hak akses 
mempertimbangkan 
kerahasiaan dan 
keamanan

Kebijakan pengelolaan 
rekam medis yang 
didalamnya berisi 
ketentuan tentang 
keharus tiap pasien 
mempunyai satu rekam 
medis dan metode 
identifikasi pasien 
(minimal dua cara 
identifikasi yang 
relative tidak berubah)

Cek apakah dalam 
Kebijakan pengelolaan 
rekam medis 
didalamnya memuat 
tentang sistem 
pengkodean, 
penyimpanan, 
dokumentasi rekam 
medis

Cek apakah dalam 
Kebijakan pengelolaan 
rekam medis 
didalamnya berisi 
tentang ketentuan 
penyimpanan rekam 
medis,  dan SOP 
penyimpanan rekam 
medis
Cek pada telaah rekam 
Cek apakah dalam  medis, kelengkapan 
Kebijakan pengelolaan  diagnosis, pengobatan, 
rekam medis  hasil pengobatan, dan 
didalamnya memuat  kontinuitas asuhan 
tentang ketentuan  (SOAP)
tentang  isi rekam 
medis

bukti pelaksanaan 
penilaian kelengkapan 
dan ketepatan isi rekam 
medis, hasil dan tindak 
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga 
kerahasiaan rekam 
medis

Program/jadual  Bukti pelaksanaan 
pemantauan fisik  pemantauan lingkungan 
lingkungan puskesmas.   fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik 
lingkungan puskesmas

Program/jadual  Bukti pelaksanaan 
pemantauan sistem  pemantauan sistem 
utilitas/prasarana.  SOP  utilitas/prasarana
pemantauan

Program pelatihan 
penanggulangan 
kebakaran.  SOP 
penanggulangan 
kebakaran

SK dan SOP 
pemantauan, 
pemeliharaan, 
perbaikan sarana dan 
peralatan
Program/jadual 
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi, 
pemantauan, 
pemeliharaan, dan 
perbaikan alat sesuai 
prosedur
Dokumen pelaksanaan 
pemantauan 
pemeliharaan dan 
perbaikan

SK, Panduan 
pengelolaan bahan 
berbahaya dan SOP 
inventarisasi, 
pengelolaan, 
penyimpanan dan 
penggunaan bahan 
berbahaya

SK, Panduan, dan SOP 
pengendalian dan 
pembuangan limbah 
berbahaya
Bukti pelaksanaan 
penanganan bahan 
berbahaya.Bukti 
pemantauan terhadap 
pelaksanaan penanganan 
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan 
penanganan limbah 
berbahaya. Bukti 
pemantauan, evaluasi 
dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan 
kebijakan dan prosedur 
penanganan limbah 
berbahaya

Rencana program 
keamanan lingkungan 
fisik Puskesmas

SK penanggung jawab 
pengelolaan keamanan 
lingkungan fisik 
Puskesmas
Cek apakah Rencana 
program keamanan 
lingkungan fisik 
Puskesmas memuat:  
perencanaan, 
pelaksanaan, 
pendidikan dan 
pelatihan petugas, 
pemantauan, dan 
evaluasi 

Bukti pelaksanaan 
program.Bukti 
monitoring, evaluasi dan 
tindak lanjut

Kebijakan pengelolaan 
alat yang habis 
digunakan, yang 
didalamnya berisi 
ketentuan tentang 
pemilahan alat yang 
bersih dan kotor, 
sterilisasi alat, 
peralatan yang 
membutuhkan 
penanganan khusus, 
dan penempatan 
alat.SOP memisahkan 
alat yang bersih dan 
alat yang kotor, SOP 
sterilisasi, SOP 
penanganan alat yang 
membutuhkan 
perawatan khusus. SOP 
penyimpanan alat.  
SOP penyimpanan alat 
yang membutuhkan 
persyaratan khusus

Kebijakan, panduan, 
dan SOP sterilisasi
   bukti pelaksanaan 
pemantauan, hasil 
pemantauan, tindak 
lanjut pemantauan

SOP tentang  Jika puskesmas 
penanganan bantuan  memperoleh bantuan 
peralatan alat, cek dokumentasi 
apakah persyaratan-
perayaratan yang 
diminta pada EP 4 
dipenuhi baik 
persyaratan fisik, tehnis, 
maupun 
kompetensi/pelatihan 
untuk petugasnya

Daftar inventaris 
peralatan klinis di 
Puskesmas

SK penanggung jawab 
pengelolaan peralatan 
dan kalibrasi

Rencana/Jadual 
pengendalian alat, 
testing, dan perawatan 
secara rutin. SOP 
kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan 
secara rutin untuk 
peralatan klinis yang 
digunakan

Bukti pelaksanaan 
perawatan dan uji fungsi. 
Bukti monitoring  
Kebijakan 
pemeliharaan alat yang 
didalamnya berisi 
ketentuan sesuai 
dengan yang ada pada 
pokok pikiran antara 
lain termasuk ketentuan 
penggantian dan 
perbaikan alat yang 
rusak.SOP penggantian 
alat yang rusak dan 
SOP perbaikan alat 
yang rusak

Pola ketenagaan dan  Bukti 
persyaratan kompetensi  penghitungan/analisis 
tenaga yang memberi  kebutuhan tenaga
pelayanan klinis

Kebijakan, panduan, 
dan SOP penilaian 
kualifikasi tenaga dan 
penetapan kewenangan 
(Kebijakan, panduan, 
dan SOP proses 
kredensial)

Bukti pelaksanaan 
kredensial, bukti bukti 
sertifikasi dan lisensi 
tenaga klinis
Rencana  bukti pelaksanaan diklat 
pengembangan/peningk untuk meningkatkan 
atan kompetensi staf  kompetensi klinis
klinis

SOP penilaian kinerja  Bukti pelaksanaan 
tenaga klinis.  evaluasi kinerja tenaga 
Instrumen penilaian  klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti 
tindak lanjut terhadap 
hasil evaluasi kinerja 
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan 
tenaga klinis dalam 
kegiatan mutu 
puskesmas dan 
keselamatan pasien.  
Bukti-bukti pelaksanaan 
perbaikan mutu 
berkesinambungan di 
unit masing-masing 
(PDCA)

Bukti penyediaan 
informasi tentang 
peluang pendidikan dan 
pelatihan

Bukti-bukti dukungan 
manajemen untuk 
pendidikan dan 
pelatihan: memberi 
kesempatan untuk 
mengikuti 
diklat/seminar/workshop

bukti pelaksanaan 
evaluasi dan tindak 
lanjut

Bukti-bukti dokumen 
pelaksanaan pendidikan 
dan pelatihan.  Cek file 
kepegawaian ttg 
kelengkapan sertifikat 
pelatihan, 
seminar/workshop
Uraian tugas petugas 
pemberi pelayanan 
klinis dan kewenangan 
klinis

SK tentang pemberian 
kewenangan khusus 
jika tidak tersedia 
tenaga kesehatan yang 
memenuhai 
persyaratan.  

Cek dalam  Bukti pelaksanaan 
kebijakan/panduan  penilaian (kredensial) 
kredensial apakah juga  pengetahuan dan 
mengatur pemberian  keterampilan bagi 
kewenangan khusus  petugas yang diberi 
untuk tenaga kesehatan  kewenangan khusus
yang diberi 
kewenangan khusus 
karena tidak tersedia 
tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan, 
dan bagaimana proses 
penilaian thd 
pengetahuan dan 
keterampilan yang 
bersangkutan

Bukti evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan uraian tugas 
dan wewenagn setiap 
tenaga kesehatan (yang 
terlibat dalam pelayanan 
klinis)
ayanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa 
petugas yang 
melakukan interpertasi 
hasil, apakah sesuai 
dengan persyaratan 
kompetensi: sudah 
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan 
APD di laboratorium
lakukan observasi  tanyakan pada petugas 
pembuangan limbah  bagaimana proses 
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan 
reagen sesuai dengan 
prosedur
tanyakan bagaimana 
proses rujukan lab ke 
luar
ularium obat
lakukan observasi 
penyimpanan 
psikotropika dan 
narkotika

lakukan observasi 
penyimpanan obat: 
penyimpanan di 
tempat pelayanan, 
gudang obat

lakukan observasi 
pada saat pemberian 
obat pada pasien 
apakah disertai 
penjelasan 
menggunakan bahasa 
yang dapat dimengerti 
oleh pasien

lakukan observasi 
pada saat pemberian 
obat pada pasien 
apakah disertai 
penjelasan sesuai 
dengan EP 5

lakukan observasi 
pada saat pemberian 
obat pada pasien 
apakah disertai 
penjelasan ttg 
penyimpanan obat di 
rumah
bukti ketersediaan 
obat emergensi pada 
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan 
program
i dan testing
Ketersediaan film, 
reagensia, dan 
perbekalan
cek penyimpanan dan 
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara: 
bagaimana kontrol 
mutu dilakukan dalam 
pelayanan 
radiodiganostik
Amati siapa saja yang  Tanyakan pada petugas 
dapat mengakses  rekam medis tentang 
rekam medis  siapa saja yang berhak 
mengakses rekam 
medis, dan bagaimana 
melakukan proteksi 
thd kerahasiaan isi 
rekam medis
sda sda

lakukan observasi  Tanyakan pada petugas 
bagaimana cara  rekam medis 
identifikasi rekam  bagaimana 
medis. Lakukan  cara/metoda 
observasi apakah  identifikasi rekam 
setiap pasien  medis
mempunyai rekam 
medis 
Adanya pelatihan  Mintalah simulasi 
penanggulangan  penggunaan APAR
kebakaran. 
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi:  Mintalah simulasi 
peletakan/penyimpana bagaimana penanganan 
n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan, 
ada jika terjadi paparan 
thd bahan berbahaya

Cek pelaksanaan 
pembuangan limbah 
berbahaya
Amati proses  Tanyakan proses 
pelaksanaan sterilisasi  sterilisasi alat 
alat dilakukan
Lakukan wawancara, 
bagaimana peran 
petugas dalam 
peningkatan mutu 
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.

5
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis. 5
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.

0
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
0
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
0
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.

5
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

5
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

0
Jumlah 30

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.

0
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 

10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 20

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.

0
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

0
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 

0
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi

0
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 

5
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki

0
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas

0
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

0
Jumlah 5

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
5
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 

10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
5
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis

10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur

10
Jumlah 40

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
0
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran. 5
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial

0
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran

0
Jumlah 5

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

0
Jumlah 20

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

0
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
5
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

5
Jumlah 10

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 

5
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik

5
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 

10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

5
Jumlah 25

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur

5
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
0
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
0
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
0
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 

0
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan

0
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

0
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
0
Jumlah 5

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien

0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
0
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.

0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

5
Jumlah 5

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

0
Jumlah 15

Total Skor 180


Total EP 580
CAPAIAN 31.034483
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti


Kebijakan kepala  Bukti pertemuan 
puskesmas yang  dengan agendanya. 
mewajibkan semua  Bukti kegiatan 
praktisi klinis  perbaikan mutu di 
berperan aktif dalam  tiap-tiap unit 
upaya peningkatan  pelayanan klinis
mutu mulai dari 
perencanaan 
pelaksanaan, 
monitorin dan 
evaluasi. (lihat pada 
pokok pikiran)

SK penetapan 
indicator-indikator 
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan 
data, bukti analisis, 
dan pelaporan 
berkala indikator 
mutu klinis 

Bukti kegiatan 
analisis dan tindak 
lanjut thd hasil 
monitoring dan 
penilaian 
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi, 
dokumentasi dan 
pelaporan kasus 
KTD, KTC, KPC, 
KNC, analisis dan 
tindak lanjutnya
SK dan SOP 
penanganan KTD, 
KTC, KPC, KNC.
 Bukti analisis, dan 
tindak lanjut KTD, 
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi 
risiko, analisis, dan 
tindak lanjut risiko 
pelayanan klinis 
(minimal dilakukan 
FMEA untuk satu 
kasus), disusun 
register risiko 
pelayanan klinis
 Bukti analisis dan 
upaya 
meminimalkan 
risiko, disusun 
register risiko 
pelayanan klinis

Bukti analisis dan 
Tindak lanjut 
terhadap insiden 
keselamatan pasien, 
dan monitoring serta 
evaluasi terhadap 
tindak lanjut yang 
dilakukan

Pedoman  Pelaksanaan evaluasi 
pelaksanaan evaluasi  perilaku petugas 
mandiri dan rekan  dalam pelayanan 
(self evaluation, peer klinis, bukti 
review) terhadap  pelaksanaan 
perilaku petugas  evaluasi, dan tindak 
klinis lanjut

Kebijakan yang 
menetapkan tata 
nilai budaya mutu 
dan keselamatan 
pasien
Bukti keterlibatan 
praktisi klinis dalam 
menyusun indicator 
perilaku petugas 
klinis

Rencana program 
peningkatan mutu 
dan keselamatan 
pasien dengan 
kejelasan alokasi dan 
kepastian 
ketersediaan sumber 
daya

Program  Bukti pertemuan 
peningkatan mutu  penyusunan program 
klinis dan  peningkatan mutu 
keselamatan pasien,  klinis yang 
melibatkan praktisi 
klinis
 Bukti Pelaksanaan, 
evaluasi, tindak 
lanjut program 
peningkatan mutu 
klinis  dan 
keselamatan pasien

Kebijakan penetapan  Bukti penghitungan 
area prirotias dengan  dengan kriteria 3 H 
mempertimbangkan  + 1 P untuk 
3 H + 1 P menentukan area 
prirotias  Hasil 
identifikasi 
pemilihan area 
prioritas
Dokumentasi 
penggalangan 
komitmen, 
Dokumentasi 
pelaksanaan 
sosialisasi tentang 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien 
yang dilaksanakan 
secara periodik

Bukti Sosialisasi dan 
pelatihan  
peningkatan  mutu 
klinis dan 
keselamatan pasien

Keputusan Kepala  Bukti keterlibatan 
Puskesmas tentang  praktisi klinis dalam 
area prirotias proses penetapan 
area prioritas 
pelayanan klinis

Rencana program  Bukti keterlibatan 
peningkatan mutu  praktisi klinis dalam 
klinis pada area  proses penyusunan 
prioritas program peningkatan 
mutu pada area 
priroitas, termasuk 
di dalamnya bukti 
implementasi FMEA 
pada area prioritas

 Bukti pelaksanaan 
kegiatan perbaikan 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien 
sesuai dengan 
program yang 
disusun, dan 
pelaksanaan PDCA 
di tiap-tiap unit 
Bukti evaluasi 
terhadap 
pelaksanaan program 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien, 
dan evaluasi 
terhadap 
pelaksanaan PDCA 
di tiap unit 
pelayanan

Pertemuan-
SOP klinis (medis,  pertemuan 
keperawatan,  penyusunan sop 
kebidanan, farmasi,  klinis
gizi, dsb)

Referensi yang 
digunakan untuk 
menyusun 
sop.Dokumen SOP 
mencantumkan 
referensi yang 
menjadi acuan
Referensi yang 
digunakan untuk 
menyusun sop
SOP tentang 
prosedur penyusunan 
layanan klinis

Bukti proses 
penyusunan 
standar/prosedur 
layanan klinis

SK tentang indikator  Bukti pertemuan 
mutu layanan klinis penyusunan 
indiaktor

SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan 
pasien
Bukti pengukuran 
mutu layanan klinis 
yang mencakup 
aspek penilaian 
pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, 
penggunaan obat 
antibiotika, dan 
pengendalian infeksi 
nosokomial, bukti 
monitoring dan 
tindak lanjut 
pengukuran mutu 
layanan klinis

 Bukti pengukuran 
sasaran keselamatan 
pasien, bukti 
monitoring dan 
tindak lanjut 
pengukuran mutu 
layanan klinis

SK Penetapan target 
yang akan dicapai 
dari tiap indikator 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien
Bukti pertemuan 
penyusunan 
indikator dan dasar 
penetapan target 
pada pertemuan 
tersebut

Bukti pertemuan 
penyusunan 
indikator melibatkan 
praktisi klinis
Bukti pengumpulan 
data mutu layanan 
klinis dan 
keselamatan pasien 
secara periodik

Bukti dokumentasi 
pengumpulan data 
layanan klinis

Bukti analisis, 
penyusunan strategi 
dan rencana 
peningkatan mutu 
layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Penetapan 
penanggung jawab 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien 
dengan kejelasan 
uraian tugas

Bukti-bukti 
SK pembentukan tim 
pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu 
tim mutu
layanan klinis dan 
keselamatan pasien. 
Uraian tugas, 
program kerja tim.
Uraian tugas dan 
tanggung jawab 
masing-masing 
anggota tim
Rencana dan 
program tim  Bukti-bukti 
peningkatan mutu  pelaksanaan program 
layanan klinis dan  peningkatan mutu 
keselamatan pasien,  klinis dan 
bukti pelaksanaan  keselamatan pasien
program kerja, 
monitoring, dan 
evaluasi
Bukti pengumpulan 
data monitoring 
mutu/kinerja 
pelayanan klinis dan 
keselamatan pasien

Bukti analisis 
terhadap masalah 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien

Bukti analisis 
penyebab masalah
Rencana program 
perbaikan mutu 
klinis dan 
keselamatan pasien

Kejelasan 
penanggung jawab 
untuk tiap kegiatan 
program peningkatan 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien

SK penanggung 
jawab untuk 
memantau 
pelaksanaan kegiatan 
perbaikan (auditor 
internal)

Tindak lanjut hasil 
audit internal 
terhadap pelayanan 
klinis
Bukti dokumentasi 
pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu 
klinis dan 
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan 
evaluasi penilaian 
kinerja pelayanan 
klinis dan 
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut 
terhadap hasil 
penilaian kinerja 
pelayanan klinis dan 
keselamatan pasien 
dalam bentuk 
perubahan/perbaikan 
SOP

bukti dokumentasi 
pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu 
klinis dan 
keselamatan pasien

SK, panduan, SOP 
pendisribusian 
informasi hasil-hasil 
peningkatan mutu 
klinis dan 
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan 
sosialiasiasi

Bukti pelaksanaan 
evaluasi terhadap 
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan 
hasil peningkatan 
mutu ke Dinas 
Kesehatan 
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).

Observasi Wawancara Simulasi


Bagaimana peran 
saudara sebagai 
tenaga klinis dalam 
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai  Tata nilai dalam  Penerapan tata nilai
dalam proses  pelayanan klinis, dan  dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana  klinis
penerapannya
Bagaimana proses 
penetapan area 
prioritas
Pemahaman 
pentingnya 
peningkatan mutu 
dan keselamatan 
pasien dalam 
pelayanan klinis
Proses penyusunan 
SOP klinis
Pertimbangan dalam 
menetapkan target 
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan 
dalam menyusun 
program mutu klinis 
dan keselamatan 
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 350 590
2 825 1210
3 140 320
4 270 530
5 500 1010
6 115 290
7 735 1510
8 485 1720
9 180 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3600 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

59.32%
68.18%
43.75%
50.94%
49.50%
39.66%
32.12%
28.20%
31.03%

46.39%

Anda mungkin juga menyukai