EVALUASI AKSES, KENYAMANAN DAN KEAMANAN

KLINIK PRATAMA SELALU CINTA

SESUAI TINDAK
NO PERSYARATAN BANGUNAN KLINIK YA TIDAK LANJUT
A. 1. Tata Ruang Bangunan
a. Apakah rencana tata ruang/
bangunan memperhatikan √
fungsi sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan
b. Apakah bangunan √
diselenggarakan sesuai dengan
peruntukan lokasi yang diatur
dalam RT/RW, kabupaten dan
tata bangunan yang √
bersangkutan
c. Apakah tata ruang Klinik
mengikuti Peraturan Tata Ruang
Daerah
2. Bangunan Klinik
a. Klinik Non Rawat Inap √
1) Apakah ada ruang √
pendaftaran
2) Apakah ada ruang tunggu √
3) Apakah ada ruang √
konsultasi/pemeriksaan
umum
4) Apakah ada ruang obat dan √
5) Apakah ada ruang tindakan √
6) Apakah ada ruang konsultasi √
gigi
7) Apakah ada ruang ASI √
8) Apakah ada ruang farmasi √
 9) Apakah ada ruang persalinan √
10) Apakah ada kamar √
mandi/WC pasien (laki-laki
dan perempuan terpisah)
11) Apakah ada kamar √
mandi/WC petugas
12) Apakah ada gudang umum √
13) Apakah ada parkir kendaraan √
roda 2 dan 4
14) Apakah ada dapur √
3. Prasarana Klinik
a. Atap
1) Apakah atap kuat terhadap √
kemungkinan bencana (angin
puting beliung, gempa, dan
lain-lain), tidak bocor, tahan
lama, dan tidak menjadi
tempat perindukan vector
2) Apakah material atap tidak √
korosif, tidak mudah terbakar
b. Langit-langit
1) Apakah langit-langit kuat , √
berwarna terang, dan mudah
dibersihkan, tanpa profil dan
terlihat tanpa sambungan
2) Apakah langit-langit dari √
lantai ada 2,8 m
c. Diding
1) Apakah material dinding √
keras, rata, tidak berpori,
tidak menyebabkan silau,
kedap air, mudah √
dibersihkan,
 2) Apakah dinding kamar √
mandi/WC kedap air dan
dilapisi keramik setinggi 150
cm
d. Lantai
Apakah material lantai kuat, √
kedap air, permukaan rata, tidak
licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan
sambungan seminimal mungkin
e. Pintu dan Jendela
1) Apakah bukan pintu utama √
dan ruang gawat darurat 120
cm dan dapat dilalui brankar
dan pintu-pintu yang buka
akses brankar memiliki lebar
90 cm
2) Apakah pintu KM/WC kedap √
air
f. Kamar mandi/WC
1) Apakah memiliki ruang √
gerak yang cukup untuk
masuk dan keluar oleh
pengguna
2) Apakah lantai terbuat dari √
bahan yang tidak licin dan
air buangan tidak tergenang
3) Apakah pintu harus mudah √
dibuka dan mudah ditutup
4) Apakah kunci-kunci dipilih √
sedemikian sehingga bisa
dibuka dari luar jika terjadi
kondisi gawat darurat
 5) Apakah pemilihan type √
kloset disesuaikan dengan
kebutuhan
6) Apakah menyediakan kamar √
mandi/WC untuk
penyandang disabilitas
g. Aksesibilitas penyandang
disabilitas dan lansia
1) Umum
Apakah bangunan √
menyediakan fasilitas dan
aksesibilitas untuk menjamin
terwujudnya kemudahan,
keamanan dan kenyamanan .
2) Persyaratan teknis
a) Apakah fasilitas dan √
aksesibilitas meliputi
KM/WC, tempat parkir,
telepon umum, jalur
pemandu, rambu dan
marka, tangga, pintu, ram
b) Apakah penyediaan √
fasilitas aksesibilitas
disesuaikan dengan
fungsi, luas, dan
tinggi bangunan klinik
B Struktur Bangunan
1. Apakah struktur bangunan klinik √
direncanakan kuat/kokoh dan stabil
dalam menahan beban muatan
sementara yang timbul antara lain
beban gempa dan beban angin, dan
memenuhi aspek selama umur
 layanan yang rencanakan dengan
mempertimbangkan fungsi
bangunan
2. Apakah ketentuan mengenai √
pembebanan , ketahanan, terhadap
gempa, dan atau angina dan
perhitungan strukturnya mengikuti
pedoman dan standar teknis yang
berlaku
C Persyaratan Prasarana Klinik
1. Sistem penghawaan
a. Apakah jumlah ventilasi sesuai √
dengan kebutuhan
b. Apakah ventilasi alami melebihi √
15% dari luas lantai ruangan
c. Apakah besarnya pertukaran √
udara yang disarankan untuk
berbagai fungsi ruangan di
bangunan klinik 12x pertukaran
udara per jam dan untuk kamar
mandi /WC 10x pertukaran
udara per jam
d. Apakah penghawaan dalam √
ruang sudah memperhatikan 3
elemen dasar yaitu :
1. Jumlah udara luar √
berkualitas baik yang masuk
dalam ruang pada waktu
tertentu,
2. Arah umum aliran udara √
dalam gedung yang
seharusnya dari area bersih
ke area terkontaminasi serta
 distribusi udara luar ke
setiap bagian ruangan,
3. Setiap ruang diupayakan √
proses udara didalam
ruangan bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara
didalam ruang dengan udara
dari luar
e. Apakah pemilihan ventilasi √
alami, mekanik, atau campuran
memperhatikan kondisi local,
seperti struktur bangunan, cuaca,
biaya, dan kualitas udara luar.
4. Sistem pencahayaan
a. Apakah bangunan klinik harus √
mempunyai pencahayaan alami
atau pencahayaan buatan
b. Apakah pencahayaan √
terdistribusikan rata dalam
ruangan
c. Apakah lampu-lampu yang √
digunakan hemat energi
5. Sistem sanitasi
a. Sistem air bersih
1) Apakah system air bersih √
direncanakan dan dipasang
dengan mempertimbangkan
sumber air bersih dan sistem
pengalirannya
2) Apakah sumber air bersih √
diperoleh langsung dari
sumber air berlangganan ,
dan atau sumber air dengan
 baku mutu yang memenuhi √
standar yang berlaku
b. Sistem penyaluran air kotor dan
atau limbah
1) Apakah tersedia pengolahan √
air limbah yang memenuhi
persyaratan kesehatan
2) Apakah saluran air limbah √
kedap air, bersih dari
sampah, dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol
c. Sistem pembuangan limbah
infeksius dan non infeksius
1) Apakah sistem pembuangan √
limbah infeksius dan non
infeksius direncakan dan
dipasang dengan
mempertimbangkan fasititas
pewadahan, TPS dan
pengolahannya
2) Apakah pertimbangan √
fasilitas pembuangan sampah
(TPS) yang terpisah
infeksius dan non infeksius
6. Sistem kelistrikan
a. Umum
1) Apakah sistem kelistrikan √
dan penempatannya mudah
dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak
membahayakan, tidak
menganggu lingkungan ,
bagian bangunan dan
 instalasi lain
2) Apakah perancangan dan √
pelaksanaannya memenuhi
SNI 0225-2011 TENTANG
Persyaratan Umum Instalasi
Listrik (PUILL 2011) atau
edisi terbaru
b. Sumber daya listrik
a. Apakah sumber daya listrik
yang dibutuhkan terdiri dari :
a) Apakah sumber daya √
listrik normal dengan
daya paling rendah
2200V A
b) Apakah sumber daya
listrik darurat 75% dari √
sumber daya listrik
normal
b. Apakah sumber daya listrik
normal diperoleh dari :
a) Apakah berlagganan √
(PLN)
b) Apakah sumber daya √
listrik darurat diperoleh
dari genset
7. System distribusi
Apakah system distribusi √
menggunakan panel-panel listrik,
instalasi perkabelan, instalasi
kontak-kontak dan sakelar
D Sistem Komunikasi
Apakah alat komunikasi yang digunakan √
dalam upaya mendukung pelayanan diklinik
 berupa telepon kabel, seluler, ITM
E System Gas Medik
Apakah system penggunaan gas medik √
Oksigen dengan mempertimbangkan
keselamatan pengguna
F System Proteksi Air
Apakah bangunan klinik sudah √
menggunakan system proteksi air
G Sistem Proteksi Kebakaran
Apakah klinik menyiapkan alat pemadam √
kebakaran untuk memproteksi kemugkinan
terjadinya kebakaran
H Sistem Kebisingan
Apakah bangunan klinik menggunakan √
pengendalian kebisingan
I Sistem Transportasi Vertikal dalam klinik
Apakah didalam klinik terdapat tangga
Apakah didalam klinik terdapat ram √

Mengetahui,
Pimpinan Klinik Pratama Omega Koordinator Umum

Pongky Andy Saputra Liah Marlina