Lampiran 1

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Infeksi Nosokomial
Sasaran : Masyarakat yang berkunjung ke ruang bedah F RSUD. Soetomo
Surabaya
Tempat : RSUD. Soetomo Surabaya
Hari, Tanggal : Sabtu, 24 Agustus 2019
Waktu : 10.00 – 11.00 WIB

1. Tujuan
1.1 Tujuan Instruksional Umum
Tujuan umum kegiatan ini adalah supaya masyarakat terutama keluarga pasien yang
sering berada di rumah sakit RSUD. Soetomo Surabaya untuk mengetahui pentingnya
Infeksi Nosokomial pada lilngkungan rumah sakit.
1.2 Tujuan Instruksional Khusus
1.2.1
1.2.2
1.2.3
2. Sasaran
Adapun yang menjadi sasaran dalam program penyuluhan ini adalah Pengunjung dan
keluarga pasien yang sedang di rawat di RSUD. Soetomo Surabaya.
3. Materi
1) Pengertian Infeksi Nosokomial
2) Penyebab Infeksi Nosokomial
3) Cara pencegahan Infeksi Nosokomial
4) 6 langkah metode cuci tangan
4. Metode
1) Lecture
2) Discussion
5. Media
Leaflet
6. Kriteria Evaluasi
1) Evaluasi Struktur
 (1) Peserta hadir ditempat 5 menit sebelum acara.
(2) Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan di depan ruang rawat inap bedah F
RSUD. Soetomo.
(3) Pengorganisasian penyelenggaraan dilakukan pukul 07.00 WIB.
2) Evaluasi Proses
(1) Peserta antusias dalam mengikuti serangkaian acara.
(2) Tidak ada peserta yang meninggalkan tempat diselenggarakannya acara.
(3) Peserta mengajukan pertanyaan dan pemateri menjawab pertanyaan dengan tepat.
3) Evaluasi Hasil
(1) Peserta acara mengetahui materi yang diberikan.
(2) Jumlah peserta yang hadir dalam acara minimal 15 orang.
7. Kegiatan Penyuluhan

No. WAKTU KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA

1. 15 Menit Persiapan Penyuluhan Datang ke depan loket
09.45 –  Perkap : mengarahkan peserta Puskesmas dan persiapan
10.00 ke tempat presentasi dan mengikuti penyuluhan
WIB menyiapkan media penyuluhan
 KSK : menyiapkan absensi
peserta sebelum memasuki tempat
penyuluhan
 Acara : mempersiapkan MC
dan pemateri
2. 5 Menit Pembukaan Menyimak jalannya
10.00 –  Membuka acara dengan salam prosesi pembukaan
10.10  Memperkenalkan diri penyuluhan
WIB  Sambutan ketua panitia
 Sambutan pihak peserta
 Pubdok : mendokumentasikan
kegiatan
 5. 10 Menit Materi Menyimak materi yang
10.10–  Presentasi materi diberikan dan mengajukan
10.20 pertanyaan
WIB

7. 10 Menit Materi Menyimak materi yang

10.20 –  Diskusi diberikan dan mengajukan
10.30  Doorprize pertanyaan
WIB

8. 4 Menit Penutupan Menyimak jalannya

10.30 –  Penutupan acara oleh MC prosesi penutupan
10.35  Pubdok: mendokumentasikan penyuluhan
WIB

8. Setting Tempat
Materi

LCD Loket
Sound

Keterangan:

= MC = Peserta

= Observer = Pemateri

= Pubdok
Lampiran 2
LEMBAR PENYUSUNAN PENGORGANISASIAN

Pembimbing Akademik : Erna Dwi Wahyuni S.Kep., Ns.M.Kep.

Pelaksana
1. Moderator : a) Luluk Mardianty.
2. Penyaji Materi : a) Ayu Okta Miftachul J.
b) Zulfia Rahmih
3. Observer : a) Maya Rahma Ruski
b) Alfian Gafar
4. Dokumentasi : a) Abyan Shafly N. F.

Deskripsi Pengorganisasian
A. Moderator
Tugas :
(1) Mengatur jalannya penyuluhan
(2) Menyampaikan judul materi
(3) Mengatur kontrak waktu
(4) Menjelaskan tujuan umum dan tujuan khusus
(5) Memperkenalkan penyaji materi, memberi salam pembuka
B. Penyaji Materi
Tugas :
(1) Menyajikan materi penyuluhan tentang pencegahan infeksi nosokomial
(2) Menjawab pertanyaan dari peserta
C. Observer
Tugas : Mengamati dan menilai proses penyuluhan
D. Dokumentasi
Tugas : Mendokumentasikan seluruh aktivitas selama penyuluhan berjalan
 Lampiran 3
ANGGARAN DANAKEGIATAN
“PENTINGNYA ASI EKSKLUSIF”

1. Pemasukan
Iuran 5 orang @ Rp. 25.000,00 = Rp. 125.000,00

Total Rp. 1255.000,00

2. Pengeluaran
No. Jumlah Nama Barang Harga satuan Total
1. 30 Leaflet 2.000,00 60.000,00
2. 3 Doorprize 10.000,00 30.000,00
3. 1 Print SAP 10.000,00 10.000,00
4. 1 Print Foto Dokumentasi 5.000,00 5.000,00
Konsumsi Dosen
5. 2 20.000,00 20.000,00
Pembimbing
6. Jumlah 125.000,00
Lampiran 4
LEMBAR OBSERVASI PENYULUHAN

Topik : Infeksi Nosokomial

Sasaran : Masyarakat yang berkunjung ke ruang bedah F RSUD. Soetomo
Surabaya
Tempat : RSUD. Soetomo Surabaya
Hari, Tanggal : Sabtu, 24 Agustus 2019
Waktu : 10.00 – 11.00 WIB

Evaluasi Ya Tidak

1. Persiapan
2 Pelaksanaan oleh moderator
Pembukaan
- Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
- Melakukan kontrak waktu
- Menyebutkan maksud dan tujuan kegiatan penyuluhan
Pelaksanaan oleh penyaji
Isi
a. Menggali pengetahuan peserta penyuluhan tentang infeksi
nosokomial
b. Menyampaikan materi :
1) Menjelaskan pengertian Infeksi Nosokomial
2) Menjelaskan penyebab Infeksi Nosokomial
3) Menjelaskan cara pencegahan Infeksi Nosokomial
4) Menjelaskan dan demonstrasi 6 langkah metode cuci
tangan
c. Memberikan kesempatan kepada peserta penyuluhan untuk
bertanya tentang materi yang diberikan
d. Memberikan jawaban dan penjelasan dari pertanyaan yang
diajukan.
 Evaluasi dan penutup
a. Menanyakan kembali pada peserta penyuluhan tentang
materi yang telah diberikan
b. Memberi kesempatan pada pembimbing
c. Menyatakan kegiatan telah selesai oleh moderator
d. Mengucapkan terima kasih kepada peserta oleh moderator
e. Mengucapkan salam sebagai penutup acara oleh moderator

3 Evaluasi
a. Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan kegiatan.
b. Peran sesuai dengan perencanaan pengorganisasian.
c. Peserta tidak meninggalkan tempat selama kegiatan.
d. Peserta memberikan pertanyaan
 Lampiran 5
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN
“PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL”

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN