PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT/TIM P3KGB ………………...………….

Sekretariat : ----------------------------------------------------------------
Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

Format 6
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
……………... , ………………………...20….

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NPA / KTA :
KOMPETENSI :
Alamat Lengkap :
HP / Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Berakhir Sertifikat Kompetensi :

Hasil check list kelengkapan dokumen :

DOKUMEN untuk ADMINISTRASI KOMISI P3KGB
a. Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening
0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat Sebesar Rp. 250.000.-(Untuk Dokter Gigi)
b. Form 6 (Surat Tanda Terima Berkas (STTB)) rangkap 2 (Asli dan FC)
c. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
d. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KOLEGIUM (SERTIFIKAT KOMPETENSI)

a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
b. FC Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
c. FC Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
d. Form 4 (Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi )
e. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
f. Form 2 ( Borang Penilaian Kegiatan P3KGB )
g. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB ( bukti kegiatan yang telah dilegalisir
oleh Unit/Tim P3KGB )
h. Form 3 ( Hasil Verifikasi Dokumen )
i. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KKI (REGISTRASI STR ULANG)

a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
b. Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI nomor rekening 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp. 300.000.-
c. Form 5 ( Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang ditandatangani
oleh Dokter yang memiliki SIP )
d. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
e. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas adalah sah dan/atau sesuai aslinya.
● Sebagai bukti bahwa sedang perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan
bahwa Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
 Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan
bahwa Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.

Unit/Tim P3KGB ……………… Pengurus PDGI Cabang …………………..

Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua Cabang

( drg........................................) ( drg............................................................)