Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
Jumlah 0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
Jumlah 0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan Hasil evaluasi kemudahan akses:
tentang akses akses masuk
terhadap petugas puskesmas, kejelasan
tanda penunjuk arah
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,ketersed tehnologi yang
iaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.6. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.5.2. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi,
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan
tata nilai
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
Kerangka akuntabilitas kinerja
acuan, SOP, para penanggung
instrumen jawab dan tindak
tentang lanjutnya
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya mini
lintas program dan
lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
Panduan dan SOP sesuai
dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
Bukti pengelolaan
pengelolaan
keuangan. Bukti
keuangan,
pemeriksaan/audit
dokumen
keuangan yang
rencana
dilakukan oleh
anggaran,
Kepala Puskesmas
dokumen
(yang juga
proses
menyatakan
pengelolaan
kesesuaian/ketidak
keuangan.
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen Kejelasan indikator
kontrak/PKS dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
visi, misi, tujuan, dan
tata nilai puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam dokumen
kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat, 0
kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6
6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada 0
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 0
Jumlah 0
Jumlah 0
0
EP 2
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh 0
pelaksana yang kompeten.
EP 3
Jumlah 15
Jumlah 0
EP 6
Jumlah 0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
0
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
0
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
0
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
0
Jumlah 0
Total Skor 15
Total EP 530
CAPAIAN 2.830189
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
Identifikasi
1. permasalahan dlm
pelaksana penyelenggaraan
UKM
2. perubahan regulasi , (-)
3. pengembangan
teknologi 4.
perubahan pedoman
acuan
tahun sebelumnya
Bukti Pembahasan
melalui forum komunikasi (-)
(MMD)
1. Form Evaluasi
2. Form TL
(-)
3. Lihat di buku
Monitoring
1. Buku koordinasi
tentang penyampaian (-)
informasi kegiatan
2. Lihat 1.2.2
1. Notulen Pra Lokmin (-)
dan lokmin
1. Form Monitoring
rencana dan pelaksanaan (-)
kegiatan
2. Buku monitoring
1, Form jadwal
pelaksanaan kegiatan (-)
2. buku monitoring
1, Form jadwal
pelaksanaan kegiatan
2. Bukti sosialisasi ,
notulen yg berisi ttg alur (-)
dan tahapan program
kegiatan.
daftar hadir, Foto
Form evaluasi akses (-)
buku monitoring
1. Surat bukti
penyampaian informasi
tentang waktu dan tempat
jika terjadi perubahan (-)
jadwal
2. Lihat di buku kegiatan
tentang kesesuaian rencana
jadwal pelaksaaan kegiatan
1. Form memonitor
rencana dan pelaksanaan
2. Buku (-)
Monitoring
1. Form Evaluasi terhadap
saat pelaksaaan kegiatan (-)
2. Buku
Kegiatan
1. Notulen Lokmin LP
yang memuat identifikasi
masalah, analisis dan TL
dalam pelayanan UKM
Matrik PDCA
Bukti pelaksanaan TL
hasil PDCA
1. Form evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan
bukti PDCA
SK/Ketetapan tentang Media
1. SK/Ketetapan tentang komunikasi yang digunakan
Media komunikasi yang untuk menangkap keluhan
digunakan untuk masyarakat atau sasaran
menangkap keluhan kegiatan UKM ditetapkan
2. SOP dalam kebijakan Kepala
ttg Media komunikasi Puskesmas (lihat 1.2.6)
untuk menangkap keluahan
3. Form Buku
catatan keluhan dan
tanggapan masyarakat
4. Ada di 1.2.6
1. bukti pelaksanaan
analisis keluahn PDCA
2. ada di 4.2.5
Bukti penyampaian
informasi umpan balik
dan tindak lanjut
1. Surat
2. Foto
3. Notulen
ada di 1.2.6
1. SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan
target pencapaian kinerja
2. SOP Monitoring SK Kepala Puskesmas
Kinerja tentang indikator dan target
2. bukti pertemuan pencapaian kinerja UKM.
penyusunan dan (lihat 1.3.1)
kesepakatn indikator
kinerja UKM
4 Ada di 1.3.1
1. Dokumentasi hasil
analisis dan TL Capaian
kinerja 2.
ada di 4.2.5
rogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Bagaimana cara
Bukti dilaksanakannya
puskesmas (penanggung
identifikasi kebutuhan dan
jawab/koordinator
harapan masyarakat, kelompok
program) melakukan
masyarakat, dan individu yang
identifikasi kebutuhan dan
merupakan sasaran kegiatan
harapan masyarakat/kel
UKM
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
Bukti pelaksanaan evaluasi, jawab/koordinator
dan komunikasi hasil-hasil program UKM, lintas
program inovasi. sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
Bukti pelaksanaan masyarakat/sasaran
penyampaian jadual kegiatan bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
2.83%
SIMULASI REKOMENDASI
Buat kerangka acuan umpan balik
Buat SOP
Lakukan monitoring
lakukan evaluasi
lakukan identifikasi
Lakukan Analisis
lakukan evaluasi
Buat SK tentang Media komunikasi
lakukan analisis
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 6
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2
EP 3
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP
SK penetapan
1. SK penetapan Penanggung Penanggung jawab UKM
jawab (lihat 2.3.2)
2. Ada di 2.3.2
SK kebijakan Kepala
1. Kebijakan pengeloaan UKM Puskesmas tentang
di Puskesmas kewajiban mengikuti
2. SK Kapus tentang kewajiban program orientasi.
mengikuti program orientasi.
Ketetapan tentang
1. Kebijakan pengeloaan UKM di Tujuan, sasaran, tata nilai
Puskesmas UKM Puskesmas yang
2. Form SK Visi, misi dan tata dituangkan dalam
nilai puskesmas kerangka acuan program
2. KAP program UKM yang kegiatan UKM atau
memuat tentang Ketetapan dapat juga ditetapkan
tentang Tujuan, sasaran, tata dalam SK (lihat 2.3.6 EP
nilai UKM 1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
1. Notulen Lokmin LP/LS sasaran dan tata nilai
tentang penyampaian tujuan, kepada pelaksana,
sasaran dan tata nilai sasaran, lintas program,
2. ada di 1.2.2. EP 1 dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
1. Kebijakan pengeloaan UKM pembinaan
di Puskesmas
2. buku pembinaan PJ UKM
3.Form catatan harian konsultasi
Bukti pelaksanaan
buku koordinasi PJ UKM ke LS koordinasi lintas
dan LP program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
1. SK Penetapan peran LP dan
sektor yang dibahas
LS
pada lokmin lintas
2. RTL Lokmin yang
program dan lokmin
Memuat Peran LP dan LS
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
1. Form Panduan komunikasi tindak lanjut
dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
2. Form Log Book komunikasi dan koordinasi lintas
lewat telp /HP program dan lintas
3. Form Rapat evaluasi sektor.
pelaksanann komunikasi dan
koordinasi
4. Bukti hasil evaluasi dan
RTL pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi
Rencana upaya
1. Form Register risiko pelayanan pencegahan risiko dan
UKM minimalisasis risiko
2. bukti pelaksanaan. dengan bukti
pelaksanaan.
Rencana, kerangka
1. Rencana pemberdayaan masy acuan, SOP
2.kerangka acuan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat. (lihat juga
3. Form SOP 2.3.8)
Pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
4. Form SOP SMD
5. Form SOP
MMD 4. ada
di 2.3.8
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
1. Dok pelaksanaan SMD pelaksanaan, monitoring
2. Dok perencanaan, dan evaluasi
pelaksanaan, dan monev pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan UKM (lihat bukti-bukti
masyarakat pelaksanaan SMD,
3. Bukti ada kegiatan yang MMD, bukti keikut
dibiayai oleh masyarakat/swasta sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
RUK 2020 kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
RPK 2019 dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
1. RUK sumber pembiayaan
2. RPK untuk tiap kegiatan
3.check sumber pembiayaan
Kerangka acuan
Kerangka acuan kegiatan tiap kegiatan tiap program
program UKM. UKM.
Jadwal kegiatan tiap program Jadwal kegiatan tiap
UKM yang ditanda tangani oleh program UKM.
PJ dan Pelaksnana
Hasil kajian
1. Hasil kajian kebutuhan kebutuhan
masyarakat. masyarakat.(lihat 4.1.1
2. ada di 4.1.1 dan 4.1.2 dan 4.1.2)
1. Hasil kajian kebutuhan Hasil kajian kebutuhan
masyarakat. dan harapan sasaran.
2.ada 4.1.1 dan 4.1.2
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
1. Hasil analisa kajian kebutuhan
masayarakat dan sasaran
dan harapan
2. ada 1.1.1.EP 3
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
Notulen Lokmin LS penyusunan adalah pembahasan hasil
RPK kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
1. Jadwal pelaksanaan sesuai kegiatan apakah sesuai
dengan usulan dengan usulan
2. Ada di 4.2.1 masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
1. Buku monitoring Kegiatan UKM
PJ UKM
Bukti pembahasan,
Notulen rapat lokmin LP dan LS rekomendasi hasil
pembahasan hasil monitoring monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
Revisi RPK berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Dokumentasi hasil
Dokumentasi hasil monitoring
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
dokumentasi pembahasan terjadi perubahan
perubahan rencana rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
1. Buku Koordinasi PJ UKM
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
1. Buku Koordinasi PJ UKM
2. Buku Koordinasi Pelaksanan
SK Kepala Puskesmas
1. SK Kapus tentang monitoring tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan √
UKM pelaksanaan UKM
2. ada di 1.1.5 Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
1. Buku monitoring PJ UKM
2. Hasil
monitoring PJ UKM
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
a. pertemuan monitoring oleh PJ pelaksana. (lihat 2.3.7.
UKM bersama pelaksana EP 1)
Bukti pelaksanaan
laporan capaian kinerja monitoring dan evaluasi
masing-masing program kinerja tiap-tiap
(mingguan, bulanan) program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
TL terhadap hasil penilaian tindak lanjut.
kinerja
Dokumentasi hasil
Dokumen hasil kajian dan kajian dan pelaksanaan
pelaksanaan TL tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
Lokmin Bulanan puskesmas pertemuan penilaian
membahas penilaian kinerja kinerja.
Bukti pelaksanaan
1. Bukti dilakukan rapat tinjauan pertemuan penilaian
manajemen kinerja: lokmin
2. Bukti dilakukan rapat (lokmin) penilaian kinerja
penilaian kinerja tahunan semester/rapat tinjauan
3. Bukti-bukti tindak lanjut manajemen/lokmin
terhadap hasil penilaian kinerja evaluasi kinerja tahunan
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
sda
√
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
0.00%
REKOMENDASI
Lubuk Tarok : Belum ada laporan orientasi Laporan orientasi atas
nama Lidawati (Surveilance, Busriati (DBDChi) Wahyu Fitria Roma
(Diare) dan Sri Maryati (UKK)
Jumlah 0
EP 2
Jumlah 0
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
1. SK Kapus ttg Kebijakan peningkatan kinerja
peningkatan mutu dan UKM (lihat 1.3.1. &
kinerja 4.3.1)
2. ada di 1.3.1. dan 4.3.1
1. SK Kapus ttg Penetapan SK penetapan tata
visi misi tujuan dan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
nilai puskesmas EP 1)
2. ada di 2.3.6. dan 5.1.3
rencana program
mutu dan kinerja
1. Rencana program yang memuat
peningkatan mutu dan rencana program
kinerja peningkatan mutu
dan kinerja UKM
2. ada di 3.1.2 (lihat 3.1.2. EP 1)
1. Hasil kegiatan inovasi Bukti-bukti
akibat perubahan regulasi pelaksanaan PDCA
dan teknomogi sdh dibuat dan hasil-hasil
oleh 4.1.3 kegiatan inovatif yang
2.Form PDCA perbaikan dilakukan (lihat juga
kinerja 4.1.3)
bukti pelaksanaan
1. Bukti petemuan pra pertemuan
lokmin dan lokmin pembahasan capaian
membahas kinerja dan kinerja dan tindak
lanjutnya
upaya perbaikan
bukti-bukti
keterlibatan dalam
Form matrik PDCA rencana peningkatan kinerja
perbaikan kinerja (PDCA)
bukti adanya
Pertemuan penyusunan pertemuan
rencana perbaikan kinerja penyusunan rencana
meliputi : perbaikan kinerja dan
1. Daftar Hadir tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
2. Undangan kinerja
3. Perbaikan RPK dari
masing masing pelaksanan
UKM
bukti kegiatan PDCA
bukti pelaksanaan yang dilakukan oleh
perbaikan kinerja (Form masing-masing
matrik PDCA) pada program UKM
masing masing program
UKM
bukti pelaksanaan
Bukti petemuan lokmin LP lokmin lintas program
dan LS yang membahas dan lintas sektor
evaluasi kinerja (lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
Notulen rapat LP dan LS perhatikan usulan-
memberikan saran inovatif usulan yang
utk perbaikan kinerja disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
1. RTL lokmin LS lokakarya mini
menunjukan peran untuk (-) monitoring dan
lintas program dan penilaian kinerja dan
sektoral tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
Bukti pelaksanaan oleh LS program dan lintas
dan LP dalam pelaksanaan sektor dalam kegiatan
peran perbaikan kinerja
UKM
1. Bukti survey IKM terdiri
dari :
a. Surat Tugas
b. SPPD dgn TT bukti pelaksanaan
Pejabat 2. Bukti survei, dan bukti
masukan dari LSM
pelaksanaan survei PIS PK maupun sasaran
yang terdiri dari : program
a. Surat tugas
b.SPPD dgn
TT Pejabat
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
Bukti MMD hasil survei tokoh masyarakat,
PIS PK yang terdiri dari : LSM, dan sasaran
a. Undangan untuk memberikan
b. Daftar hadir (-) masukan perbaikan
c. Notulen kinerja UKM
d. Foto
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
Bukti Pelaksanaan RTL dalam pelaksanaan
oleh TOMA, LSM dan/atau (-) perbaikan kinerja
sasaran UKM
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
Lokmin Lintas Program dan (-) lintas program, dan
sektoral lintas sektor
bukti pelaksanaan
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
dan MDGs. (SKM).
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
-
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.2. SKOR
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.3. SKOR
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Panduan/prosed Hasil-hasil
ur survey survey
pelanggan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
SOP
pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyaraka ketersediaan
t (lihat 1.1.1) informasi
tentang sarana
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Bukti sosialisasi
SOP alur SOP alur
pelayanan pelayanan. Hasil
pasien evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
Perjanjian kerja rujukan.pelayana
sama dengan n klinis dengan
sarana kesehatan fasiltas
untuk rujukan pelayanan
klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan bekerjasama
rujukan
konsultatif,
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)
Pedoman/SOP
Triase
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
Dalam SK Ka
Puskesmas
tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifik
harus diikuti at, kerangka
oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
SOP pemeliharaan,
pemeliharaan jadual kalibrasi
peralatan, SOP Bukti
sterilisasi pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan
perlu alat dan kalibrasi
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
SOP
pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan Bukti
pemeliharaan pelaksanaan
sarana dan pemeliharaan
peralatan, dan
kebijakan sarana, dan
menjamin peralatan.Bukti
keamanan pengecekan
peralatan yang peralatan yang
digunakan telah
termasuk tidak
boleh disterilisasi.ukti
menggunakan monitoring
ulang (reuse) penggunaan
peralatan yang peralatan
disposable.
disposable
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang
kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan Bukti evaluasi
SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Bukti SOAP
pada rekam
medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana psikologis,
proses social, spiritual,
penyusunan dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam
dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
SOP layanan bukti pelaksanaan
terpadu, jika layanan dengan
pendekatan tim
perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
Dokumentasi
SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Daftar tindakan
yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti catatan
rujukan dalam
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan.
panduan dan
SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasia
n rekam medis
baik tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan Form
pengobatan
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Kebijakan/pedo Bukti catatan
man pelayanan dalam rekam
medis thd
klinis memuat pelaksanaan
kewajiban penyuluhan/pendi
praktisi klinis dikan
untuk pasien/keluarga
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg
metoda yang
digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak rujukan balik
lanjut terhadap
umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi
memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Catatan dalam
rekam medis
yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
Berorientasi Pasien (LKPP).
Bagan alur
pendaftaran
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendal
digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.4.4. SKOR
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
SOP pelaporan hasil menentukan kriteria
pemeriksaan hasil lab yang krities,
laboratorium yang dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis
untuk evaluasi bukti evaluasi dan
reagensi, tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang
pemeriksaan
bekerja sama untuk
laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
Kerangka
program
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
dan SOP pelaporan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka
program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen FMEA dan
risiko pelayanan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan
perbekalan yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program program pengendalian
pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat yang
habis digunakan,
yang didalamnya
berisi ketentuan
tentang pemilahan
alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf
klinis meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus
untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Pedoman
pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi mandiri evaluasi perilaku
dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Program Bukti pertemuan
peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan peningkatan mutu
klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti
penghitungan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
Keputusan Kepala area prioritas
Puskesmas tentang pelayanan klinis
area prirotias
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti
pengumpulan data
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
dengan kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
tugas, program kegiatan tim mutu
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung
Rencana danjawab
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
layanan klinis dan Bukti-bukti
keselamatan pelaksanaan
program
pasien, bukti peningkatan mutu
pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 15 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 15 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
2.83%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.19%
4.1.1.
4.1.2. Perencanaan (P1)
4.1.3
4.2.1.
4.2.2. cantumkan di buku harian
4.2.3. siapkan 4 buku (Kegiatan, monitoring pembinaan dan koordinasi)
Pelaksanaan (P2)
4.2.4.
4.2.5
.4.2.6
4.3.1 (P3)