FORMULIR ISIAN ASN

PEGAWAI NEGERI SIPIL Pas Photo

Latar Merah
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU 4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Gelar Depan -
2 Nama (tanpa gelar) Helmi Afrizal Nasution
3 Gelar Belakang ST
4 NIP 198204262010011010
5 Pangkat / Gol. Terakhir Penata (III/c)
6 Jabatan Kasubbag Program dan Keuangan
7 Instansi Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. OKU
8 Tempat / Tgl. Lahir Martapura /26 April 1982
9 Jenis Kelamin Pria
10 Agama Islam
11 NPWP 16.028.578.9-302.000
12 No. HP 082175738882
13 Alamat Email Aktif helmi_konsuil@yahoo.com
14 Status Perkawinan Kawin

Jl Imam Bonjol no 09 Rt/Rw 001/007 desa Air paoh Kecamatan Baturaja

15 Alamat
Timut

Formasi Umum
TMT CPNS 01 Januari 2010
Nomor SK 813/11/KPTS/XXXI/2010
16 CPNS
Tanggal SK 05 Februari 2010
Golongan III/a
Pendidikan (awal CPNS) Sarjana
Nomor 800/209/XLII/III.1/2017
17 SPMT
Tanggal 29 Desember 2017
TMT PNS 01 Mei 2011
18 PNS Nomor SK 821/30/KPTS/XXXI/2011
Tanggal SK 21 Maret 2011
Nomor 268/DIKLAT PRAJAB III/BANDIKLAT/XXXII/2010
19 STTPL
Tanggal 29 Desember 2010

Keterangan Nomor
20
Dokter Tanggal
21 No. Seri KARPEG No P 446191
22 No. Seri TASPEN 820426100110100
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan

GELAR
NAMA SEKOLAH / TANGGAL NAMA KEPALA SEKOLAH/REKTOR/ GELAR
NO. TINGKAT JURUSAN NOMOR IJAZAH BELAKAN
PERGURUAN TINGGI LULUS DIREKTUR/DEKAN PROMOTOR DEPAN
G
SD NEGERI 10
1 SD - 11OAoa0052296 1994 LAMTANA
MUARADUA
2 SLTP SLTP N4 PENINJAUAN - 11OAoa0043248 1997 SAJI PRASMONO, SE

3 SLTA SMK N 2 PALEMBANG LISTRIK PEMAKAIAN 11Mk 0272884 2000 Drs. SAIFUL

4 DI

5 DII

6 DIII / AKADEMI

7 DIV
Prof.Dr.Ir.HAZAIRIN
8 S1 TRIDINANTI TEKNIK ELEKTRO 051223029 2005 ST
SAMAULAH,M.Eng
9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
* Sampai pendidikan terakhir yang diakui secara kepegawaian
2. KURSUS DIKLAT STRUKTURAL
NO. NAMA DIKLAT STRUKTURAL NOMOR SERTIFIKAT TGL. SERTIFIKAT

3. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA TGL-BLN-
NO. NAMA DIKLAT NO. SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
KURSUS (JAM) THN

III. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami ( Data diisi walaupun status perkawinan / cerai )
TANGGAL
SUAMI TEMPAT /
KAWIN / MENIKAH / NO. KARIS / STATUS
/ ISTRI NIP * (Apabila PNS) NAMA TANGGAL AKTE NIKAH / AKTE CERAI
KE CERAI CERAI / KARSU HIDUP
LAHIR
MENINGGAL
1 198505072010012012 SINTA SILVANARIA, SH,MM 07.05-1985 KAWIN 21 -12-2103 HIDUP

2. Anak ( dalam tanggungan maupun tidak dalam tanggungan )

ANAK
DARI
TEMPAT / TANGGAL STATUS
SUAMI NAMA L/P PEKERJAAN STATUS ANAK * STATUS HIDUP ANAK DARI ISTRI/SUAMI
/ ISTRI LAHIR PERKAWINAN **
KE
 1 SYAFARA JASMIN NASUTION 26-SEPTEMBER-2014 P KANDUNG HIDUP HELMI DAN SINTA
2 SYAKILA NASUTION 19 FEBRUARI 2016 P KANDDUNG HIDUP HELMI DAN SINTA

* Status Anak : Kandung / Tiri / Angkat ** Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda
3. Orang Tua Kandung
TANGGAL
TEMPAT /
ORANG TUA NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
TANGGAL LAHIR
sudah meninggal )
AYAH Djasman Nasution 19 -11-1958 Pensiunan POLRI Hidup
IBU Ruswita 1 -04-1963 IRT Hidup
4. Saudara Kandung
TANGGAL
TEMPAT / TANGGAL STATUS
NO NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
LAHIR PERKAWINAN
sudah meninggal )
Rosa Oktanarinda, S.Pd Kedaton 02-10-1985 Guru KAWIN HIDUP
Winda Mernasari, SE Baturaja 11-5-1989 PNS KAWIN HIDUP

5. Bapak / Ibu Mertua

TANGGAL
TEMPAT /
NO NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
TANGGAL LAHIR
sudah meninggal )
1 SINARUDIN SYAM GUMAY LAHAT 30-05- PENSIUNAN BRI HIDUP

1960
2 AZIZA KADAN, S.Pd MUARADUA GURU HIDUP

02-02- 1960
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan / Golongan

SURAT KEPUTUSAN
NO. PANGKAT GOL RUANG TMT
PEJABAT NOMOR TGL.

Penata
1 Muda III/a 01-05- 2011 - 821/30/KPTS/XXXI/2011 21-03-2011
Penata
2 Muda TK I III/b 01-04-2014 - 823.3/134/KPTS/XXXI/III.1/2014 10-03-2014
3 Penata III/c 01-04-2018 - 823.3/282/KPTS/XLII/III.2/2018 09-05-2018

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN TMT ESELON UNIT KERJA
NOMOR TANGGAL
Dinas
Pemberdayaan
Pj. Kasuubag Program Masnyarakat dan 28-12-
1 dan Keuangan 28-12-2017 IV.a Desa 821/795/KPTS/XLII/III.I/2017 2017
V. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TGL.

NO NO. KEPUTUSAN
PENGHARGAAN KEPUTUSAN

VI. PRESTASI KERJA 5 TAHUN TERAKHIR

TGL.
NO PRESTASI PEMBERI PENGHARGAAN
PENGHARGAAN

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Agustus 2019
PNS YANG BERSANGKUTAN

Helmi Afrizal Nasution, ST