BIODATA PESERTA

PELATIHAN WASIT SEPAK TAKRAW TINGKAT KABUPATEN CILACAP

TAHUN 2019

1. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….

2. NIK :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….

3. Tempat Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………………………………………………….……….

4. Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….
Tinggi Badan / Berat
5. :
Badan …………………………………………………………………………………………………………………….……….

6. Agama :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….

7. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….

8. Unit Kerja :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….

9. Pendidikan Terakhir :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….
Alamat Tempat
10. :
Tinggal Jalan / RT / RW : …………………………..………………………………………………….……….

Dusun : ………………………………………………………………………………………………….……….

Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………….……….

Kecamatan : ……………………………………………………….
11. Asal Klub :
…………………………………………………………………………………………………………………….……….

12. Nomor Kontak :

…………………………………………………………………………………………………………………….……….

FOTO 4 X 6

Cilacap, September 2019

……………………………………………………………….……….
 PERSYARATAN PESERTA
PELATIHAN WASIT SEPAK TAKRAW TINGKAT KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2019

1. Peserta adalah berumur antara 18 s.d 45 Tahun;

2. Minimal Pendidikan SLTA dengan membawa Fotocopy Ijazah ( dibawa saat registrasi );

3. Mengisi Formulir Pendaftaran ( saat registrasi );

4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter ( dibawa saat registrasi );

5. Surat rekomendasi dari perkumpulan / Pengurus Cabang;

6. Pas Foto 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar dan Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar
( dibawa saat registrasi );

7. Pendaftaran di tutup tanggal 4 September 2018;

8. Peserta diwajibkan mempersiapan perlengkapan Kaos Olahraga dan Sepatu Olahraga

9. Peserta Kursus mentaati peraturan yang telah ditetapkan.