Anda di halaman 1dari 2

Checklist Harian Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Provider BPJS

Checklist Harian Ketersediaan Obat Heparin di Depo Farmasi Hemodialisa

Bulan :

No Tanggal Jumlah Heparin yang Jumlah Heparin yang


diresepkan oleh dokter di Depo tersedia sesuai resep dokter
Farmasi HD (a) di Depo Farmasi HD (b)

Perhitungan Formula Indikator :


Jumlah heparin yang diresepkan oleh dokter (a) x 100%
Jumlah heparin yang tersedia sesuai resep dokter (b)

Catatan :
1. Pengumpul data adalah penanggung jawab yang ditunjuk untuk mengumpulkan data
di masing-masing depo.
2. Verifikator adalah apoteker yang ditunjuk sebagai penanggung jawab mutu farmasi
untuk memverifikasi data dari pengumpul data.
Checklist Harian Kepatuhan pemberian label high alert pada obat heparin di depo
farmasi hemodialisa

Bulan :

No Tanggal Jumlah Heparin yang Jumlah Heparin yang


diresepkan oleh dokter di Depo sudah diberi label high alert
Farmasi HD (a) sesuai yang diresepkan di
Depo Farmasi HD (b)

Perhitungan Formula Indikator :


Jumlah heparin yang diresepkan oleh dokter (a) x 100%
Jumlah Heparin yang sudah diberi label high alert sesuai yang diresepkan (b)

Catatan :
1. Pengumpul data adalah penanggung jawab yang ditunjuk untuk mengumpulkan data
di masing-masing depo.
2. Verifikator adalah apoteker yang ditunjuk sebagai penanggung jawab mutu farmasi
untuk memverifikasi data dari pengumpul data.