Formulir Input Data BULANAN (F1) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

PUSKESMAS : MANGGAR BARU
BULAN : JANUARI NILAI
NO.
TAHUN : 2019
VARIABEL L P
1 Kasus gizi buruk LAMA (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu) 0 0
2 Kasus gizi buruk BARU pada BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
3 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI 0 0
4 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI 0 0
5 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI 0 0
6 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI 0 0
Kasus gizi buruk LAMA yang MEMBAIK pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi >= -3SD,
7 nafsu makan baik dan/atau berkurangnya tanda klinis & komplikasi gizi buruk 0 0

Kasus gizi buruk LAMA yang SEMBUH pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi > -2SD & tidak
8 ada gejala klinis gizi buruk 0 0

9 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 338 315
10 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 489 448
11 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 827 763
12 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 338 315
13 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 489 448
14 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 827 763
15 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 239 226
16 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 290 313
17 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 529 539
18 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 45 41
19 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 43 48
20 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 88 89
21 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 24 25
22 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 12 9
23 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 36 34
24 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 170 160
25 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 235 256
26 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 405 416
27 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 92 89
28 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 116 131
29 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 208 220
30 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 78 71
31 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 119 125
32 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 197 196
33 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 24 28
34 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 17 19
35 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 41 47
36 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 2 1
37 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 6 8
38 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 8 9
39 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 1 2
40 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 1 1
41 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 2 3
42 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 2 1
43 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 6 8
44 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 8 9
45 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 230 216
46 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 279 299
47 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 509 515
48 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 6 7
49 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 4 5
50 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 10 12
51 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI
52 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI
53 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 0 0
54 Jumlah BALITA 0-23 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI
55 Jumlah BALITA 24-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI
56 Jumlah BALITA 0-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 0 0
57 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI
58 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI
59 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 0 0
60 Jumlah BALITA 0-23 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI
61 Jumlah BALITA 24-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI
62 Jumlah BALITA 0-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 0 0
63 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI
64 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI
65 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 0 0
66 Jumlah BALITA 0-23 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI
67 Jumlah BALITA 24-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI
68 Jumlah BALITA 0-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 0 0
69 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI
70 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI
71 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 0 0
72 Jumlah BALITA 0-23 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI
73 Jumlah BALITA 24-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI
74 Jumlah BALITA 0-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 0 0
75 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 0 0
76 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 0 0
77 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 0 0
78 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K4 28
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada
79 BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan K1 / Kasus Baru 8

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang
80 mendapat PMT (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan 8
K1 / Kasus Baru
Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI -->
81 Kasus Baru 8 9

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT
82 (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Kasus Baru 8 9

83 Jumlah Ibu Nifas pada BULAN INI 26

84 Jumlah Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI 26
85 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI 9 6
86 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI yang MASIH ASI EKSKLUSIF 6 3
87 Jumlah Bayi Baru Lahir pada BULAN INI 13 13
88 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI 11 5
89 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI 1
90 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K1 30
91 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI --> Kasus Baru 14
92 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat TABURIA BULAN INI --> Kasus Baru 0
93 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI BULAN INI --> Kasus Baru 5 2
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi
( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )
NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
AI

TOTAL
0
0
0
0
0
0

653
937
1590
653
937
1590
465
603
1068
86
91
177
49
21
70
330
491
821
181
247
428
149
244
393
52
36
88
3
14
17
3
2
5
3
14
17
446
 578
1024
13
9
22
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28
8

17

17

26
26
15
9
26
16
1
30
14
0
7
 Formulir Input Data BULANAN (F1) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
PUSKESMAS : MANGGAR BARU
BULAN : PEBRUARI NILAI
NO.
TAHUN : 2019
VARIABEL L P
1 Kasus gizi buruk LAMA (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu) 0 0
2 Kasus gizi buruk BARU pada BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
3 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI 0 0
4 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI 0 0
5 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI 0 0
6 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI 0 0
Kasus gizi buruk LAMA yang MEMBAIK pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi >= -3SD,
7 nafsu makan baik dan/atau berkurangnya tanda klinis & komplikasi gizi buruk 0 0

Kasus gizi buruk LAMA yang SEMBUH pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi > -2SD & tidak
8 ada gejala klinis gizi buruk 0 0

9 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 338 315
10 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 489 448
11 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 827 763
12 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 338 315
13 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 489 448
14 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 827 763
15 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 292 313
16 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 360 345
17 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 652 658
18 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 64 61
19 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 68 59
20 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 132 120
21 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 28 35
22 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 32 25
23 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 60 60
24 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 200 217
25 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 260 261
26 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 460 478
27 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 102 116
28 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 139 136
29 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 241 252
30 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 98 101
31 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 121 125
32 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 219 226
33 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 19 16
34 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 21 19
35 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 40 35
36 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 2 3
37 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 6 8
38 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 8 11
39 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 1 2
40 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 1 1
41 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 2 3
42 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 2 1
43 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 6 8
44 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 8 9
45 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 284 310
46 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 345 326
47 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 629 636
48 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 5 0
49 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 8 10
50 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 13 10
51 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 15 9
52 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 16 18
53 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 31 27
54 Jumlah BALITA 0-23 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 35 19
55 Jumlah BALITA 24-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 31 33
56 Jumlah BALITA 0-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 66 52
57 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 292 313
58 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 360 345
59 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 652 658
60 Jumlah BALITA 0-23 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 36 26
61 Jumlah BALITA 24-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 47 54
62 Jumlah BALITA 0-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 83 80
63 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 3 2
64 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 4 2
65 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 7 4
66 Jumlah BALITA 0-23 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 34 11
67 Jumlah BALITA 24-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 20 31
68 Jumlah BALITA 0-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 54 42
69 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 249 295
70 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 330 286
71 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 579 581
72 Jumlah BALITA 0-23 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 6 5
73 Jumlah BALITA 24-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 6 26
74 Jumlah BALITA 0-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 12 31
75 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 292 313
76 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 360 345
77 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 652 658
78 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K4 27
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada
79 BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan K1 / Kasus Baru 0

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang
80 mendapat PMT (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan 0
K1 / Kasus Baru
Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI -->
81 Kasus Baru 11 8

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT
82 (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Kasus Baru 11 8

83 Jumlah Ibu Nifas pada BULAN INI 24

84 Jumlah Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI 24
85 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI 13 11
86 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI yang MASIH ASI EKSKLUSIF 11 10
87 Jumlah Bayi Baru Lahir pada BULAN INI 13 11
88 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI 3 1
89 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI 0 2
90 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K1 28
91 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI --> Kasus Baru 5
92 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat TABURIA BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
93 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI BULAN INI --> Kasus Baru 5 2
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi
( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )
NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
AI

TOTAL
0
0
0
0
0
0

653
937
1590
653
937
1590
605
705
1310
125
127
252
63
57
120
417
521
938
218
275
493
199
246
445
35
40
75
5
14
19
3
2
5
3
14
17
594
 671
1265
5
18
23
 24
34
58
54
64
118
605
705
1310
62
101
163
5
6
11
45
51
96
544
616
1160
11
32
43
605
705
1310
27
0

19

19

24
24
24
21
24
4
2
28
5
0
7
 Formulir Input Data BULANAN (F1) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
PUSKESMAS : MANGGAR BARU
BULAN : MARET NILAI
NO.
TAHUN : 2019
VARIABEL L P
1 Kasus gizi buruk LAMA (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu) 0 0
2 Kasus gizi buruk BARU pada BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
3 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI 0 0
4 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI 0 0
5 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI 0 0
6 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI 0 0
Kasus gizi buruk LAMA yang MEMBAIK pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi >= -3SD,
7 nafsu makan baik dan/atau berkurangnya tanda klinis & komplikasi gizi buruk 0 0

Kasus gizi buruk LAMA yang SEMBUH pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi > -2SD & tidak
8 ada gejala klinis gizi buruk 0 0

9 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 341 313
10 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 472 442
11 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 813 755
12 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 341 313
13 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 472 442
14 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 813 755
15 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 256 219
16 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 291 312
17 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 547 531
18 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 51 36
19 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 48 52
20 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 99 88
21 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 28 23
22 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 14 8
23 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 42 31
24 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 177 160
25 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 229 252
26 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 406 412
27 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 98 87
28 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 112 126
29 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 210 213
30 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 79 73
31 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 117 126
32 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 196 199
33 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 18 24
34 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 15 17
35 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 33 41
36 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 3 2
37 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 7 6
38 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 10 8
39 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 2 2
40 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 2 3
41 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 4 5
42 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 2 1
43 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 5 7
44 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 7 8
45 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 247 214
46 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 276 293
47 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 523 507
48 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 5 2
49 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 8 9
50 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 13 11
51 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 15 9
52 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 13 18
53 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 28 27
54 Jumlah BALITA 0-23 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 35 19
55 Jumlah BALITA 24-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 31 33
56 Jumlah BALITA 0-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 66 52
57 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 256 219
58 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 291 312
59 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 547 531
60 Jumlah BALITA 0-23 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 36 26
61 Jumlah BALITA 24-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 47 54
62 Jumlah BALITA 0-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 83 80
63 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 5 2
64 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 2 1
65 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 7 3
66 Jumlah BALITA 0-23 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 15 3
67 Jumlah BALITA 24-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 17 21
68 Jumlah BALITA 0-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 32 24
69 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 233 210
70 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 267 271
71 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 500 481
72 Jumlah BALITA 0-23 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 3 4
73 Jumlah BALITA 24-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 5 19
74 Jumlah BALITA 0-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 8 23
75 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 256 219
76 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 291 312
77 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 547 531
78 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K4 30
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada
79 BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan K1 / Kasus Baru 2

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang
80 mendapat PMT (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan 2
K1 / Kasus Baru
Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI -->
81 Kasus Baru 3 1

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT
82 (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Kasus Baru 3 1

83 Jumlah Ibu Nifas pada BULAN INI 35

84 Jumlah Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI 34
85 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI 0 0
86 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI yang MASIH ASI EKSKLUSIF 0 0
87 Jumlah Bayi Baru Lahir pada BULAN INI 20 15
88 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI 6 2
89 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI 1 2
90 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K1 31
91 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI --> Kasus Baru 0
92 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat TABURIA BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
93 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI BULAN INI --> Kasus Baru 4 2
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi
( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )
NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
AI

TOTAL
0
0
0
0
0
0

654
914
1568
654
914
1568
475
603
1078
87
100
187
51
22
73
337
481
818
185
238
423
152
243
395
42
32
74
5
13
18
4
5
9
3
12
15
461
 569
1030
7
17
24
 24
31
55
54
64
118
475
603
1078
62
101
163
7
3
10
18
38
56
443
538
981
7
24
31
475
603
1078
30
2

35
34
0
0
35
8
3
31
0
0
6
 Formulir Input Data BULANAN (F1) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
PUSKESMAS : MANGGAR BARU
BULAN : APRIL NILAI
NO.
TAHUN : 2019
VARIABEL L P
1 Kasus gizi buruk LAMA (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu) 0 0
2 Kasus gizi buruk BARU pada BULAN INI --> Kasus Baru 1 1
3 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI 0 0
4 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI 0 0
5 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI 0 0
6 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI 0 0
Kasus gizi buruk LAMA yang MEMBAIK pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi >= -3SD,
7 nafsu makan baik dan/atau berkurangnya tanda klinis & komplikasi gizi buruk 0 0

Kasus gizi buruk LAMA yang SEMBUH pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi > -2SD & tidak
8 ada gejala klinis gizi buruk 0 0

9 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 326 312
10 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 458 442
11 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 784 754
12 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 326 312
13 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 458 442
14 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 784 754
15 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 269 245
16 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 269 283
17 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 538 528
18 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 56 41
19 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 51 49
20 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 107 90
21 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 20 18
22 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 14 17
23 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 34 35
24 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 193 186
25 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 204 217
26 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 397 403
27 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 125 121
28 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 117 131
29 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 242 252
30 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 68 65
31 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 87 86
32 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 155 151
33 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 10 12
34 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 9 11
35 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 19 23
36 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 2 2
37 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 5 5
38 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 7 7
39 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 1 0
40 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 1 0
41 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 2 0
42 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 3 0
43 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 2 1
44 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 5 1
45 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 260 243
46 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 261 276
47 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 521 519
48 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 5 2
49 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 5 6
50 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 10 8
51 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 5 0
52 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 17 9
53 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 22 9
54 Jumlah BALITA 0-23 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 15 14
55 Jumlah BALITA 24-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 34 32
56 Jumlah BALITA 0-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 49 46
57 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 269 245
58 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 269 283
59 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 538 528
60 Jumlah BALITA 0-23 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 36 26
61 Jumlah BALITA 24-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 47 54
62 Jumlah BALITA 0-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 83 80
63 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 5 2
64 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 2 1
65 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 7 3
66 Jumlah BALITA 0-23 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 15 3
67 Jumlah BALITA 24-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 17 21
68 Jumlah BALITA 0-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 32 24
69 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 246 236
70 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 245 242
71 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 491 478
72 Jumlah BALITA 0-23 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 3 4
73 Jumlah BALITA 24-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 5 19
74 Jumlah BALITA 0-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 8 23
75 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 269 245
76 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 269 283
77 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 538 528
78 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K4 29
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada
79 BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan K1 / Kasus Baru 3

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang
80 mendapat PMT (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan 3
K1 / Kasus Baru
Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI -->
81 Kasus Baru 1 1

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT
82 (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Kasus Baru 1 1

83 Jumlah Ibu Nifas pada BULAN INI 31

84 Jumlah Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI 30
85 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI 2 2
86 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI yang MASIH ASI EKSKLUSIF 1 1
87 Jumlah Bayi Baru Lahir pada BULAN INI 14 17
88 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI 6 2
89 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI 1 2
90 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K1 30
91 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI --> Kasus Baru 7
92 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat TABURIA BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
93 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI BULAN INI --> Kasus Baru 4 2
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi
( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )
NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
AI

TOTAL
0
2
0
0
0
0

638
900
1538
638
900
1538
514
552
1066
97
100
197
38
31
69
379
421
800
246
248
494
133
173
306
22
20
42
4
10
14
1
1
2
3
3
6
503
 537
1040
7
11
18
 5
26
31
29
66
95
514
552
1066
62
101
163
7
3
10
18
38
56
482
487
969
7
24
31
514
552
1066
29
3

31
30
4
2
31
8
3
30
7
0
6
 Formulir Input Data BULANAN (F1) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
PUSKESMAS : MANGGAR BARU
BULAN : MEI NILAI
NO.
TAHUN : 2019
VARIABEL L P
1 Kasus gizi buruk LAMA (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu) 1 1
2 Kasus gizi buruk BARU pada BULAN INI --> Kasus Baru 0 1
3 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI 0 0
4 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI 0 0
5 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI 0 0
6 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI 0 0
Kasus gizi buruk LAMA yang MEMBAIK pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi >= -3SD,
7 nafsu makan baik dan/atau berkurangnya tanda klinis & komplikasi gizi buruk 0 0

Kasus gizi buruk LAMA yang SEMBUH pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi > -2SD & tidak
8 ada gejala klinis gizi buruk 0 0

9 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 299 309
10 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 454 446
11 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 753 755
12 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 299 309
13 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 454 446
14 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 753 755
15 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 244 226
16 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 241 244
17 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 485 470
18 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 46 41
19 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 37 35
20 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 83 76
21 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 13 14
22 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 5 4
23 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 18 18
24 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 185 171
25 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 199 205
26 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 384 376
27 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 123 117
28 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 112 121
29 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 235 238
30 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 62 54
31 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 87 84
32 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 149 138
33 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 8 13
34 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 17 15
35 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 25 28
36 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 3 2
37 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 6 5
38 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 9 7
39 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 3 2
40 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 4 7
41 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 7 9
42 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 11 2
43 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 19 19
44 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 30 21
45 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 228 221
46 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 211 216
47 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 439 437
48 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 2 1
49 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 7 2
50 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 9 3
51 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 7 0
52 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 5 5
53 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 12 5
54 Jumlah BALITA 0-23 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 11 4
55 Jumlah BALITA 24-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 26 18
56 Jumlah BALITA 0-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 37 22
57 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 190 196
58 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 163 167
59 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 353 363
60 Jumlah BALITA 0-23 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 36 26
61 Jumlah BALITA 24-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 47 54
62 Jumlah BALITA 0-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 83 80
63 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 0 1
64 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 5 6
65 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 5 7
66 Jumlah BALITA 0-23 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 15 3
67 Jumlah BALITA 24-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 21 14
68 Jumlah BALITA 0-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 36 17
69 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 225 220
70 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 204 220
71 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 429 440
72 Jumlah BALITA 0-23 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 4 2
73 Jumlah BALITA 24-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 11 4
74 Jumlah BALITA 0-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 15 6
75 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 244 226
76 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 241 244
77 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 485 470
78 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K4 29
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada
79 BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan K1 / Kasus Baru 3

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang
80 mendapat PMT (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan 3
K1 / Kasus Baru
Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI -->
81 Kasus Baru 0 1

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT
82 (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Kasus Baru 0 1

83 Jumlah Ibu Nifas pada BULAN INI 27

84 Jumlah Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI 27
85 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI 5 2
86 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI yang MASIH ASI EKSKLUSIF 3 0
87 Jumlah Bayi Baru Lahir pada BULAN INI 13 14
88 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI 6 2
89 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI 0 0
90 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K1 30
91 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI --> Kasus Baru 6
92 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat TABURIA BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
93 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI BULAN INI --> Kasus Baru 3 2
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi
( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )
NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
AI

TOTAL
2
1
0
0
0
0

608
900
1508
608
900
1508
470
485
955
87
72
159
27
9
36
356
404
760
240
233
473
116
171
287
21
32
53
5
11
16
5
11
16
13
38
51
449
427
876
3
9
12
 7
10
17
15
44
59
386
330
716
62
101
163
1
11
12
18
35
53
445
424
869
6
15
21
470
485
955
29
3

27
27
7
3
27
8
0
30
6
0
5
 Formulir Input Data BULANAN (F1) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
PUSKESMAS : MANGGAR BARU
BULAN : JUNI NILAI
NO.
TAHUN : 2019
VARIABEL L P
1 Kasus gizi buruk LAMA (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu) 1 2
2 Kasus gizi buruk BARU pada BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
3 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI 0 0
4 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI 0 0
5 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI 0 0
6 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI 0 0
Kasus gizi buruk LAMA yang MEMBAIK pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi >= -3SD,
7 nafsu makan baik dan/atau berkurangnya tanda klinis & komplikasi gizi buruk 0 0

Kasus gizi buruk LAMA yang SEMBUH pada BULAN INI --> Nilai Z-SCORE < -3SD menjadi > -2SD & tidak
8 ada gejala klinis gizi buruk 0 0

9 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 299 309
10 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 454 446
11 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI 753 755
12 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 299 309
13 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 454 446
14 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI 753 755
15 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 219 213
16 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 209 215
17 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG pada BULAN INI --> [D = N + T + O + B] 428 428
18 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 26 25
19 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 27 21
20 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 53 46
21 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 9 11
22 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 1 1
23 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 10 12
24 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 184 177
25 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 181 193
26 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI --> [D' = D - (O + B)] 365 370
27 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 145 129
28 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 118 132
29 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 263 261
30 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 39 48
31 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 63 61
32 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 102 109
33 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 6 9
34 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 8 11
35 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 14 20
36 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan pada BULAN INI 5 2
37 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan pada BULAN INI 2 2
38 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan pada BULAN INI 7 4
39 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 5 2
40 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 2 2
41 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB SANGAT KURANG (BB/U) < -3 SD pada BULAN INI 7 4
42 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 8 4
43 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 11 22
44 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB KURANG (BB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 19 26
45 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 203 206
46 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 191 187
47 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB NORMAL (BB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 394 393
48 Jumlah BALITA 0-23 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 3 1
49 Jumlah BALITA 24-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 5 4
50 Jumlah BALITA 0-59 bulan BB LEBIH (BB/U) > 2 SD pada BULAN INI 8 5
51 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 7 1
52 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 7 5
53 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT PENDEK (TB/U) < -3 SD pada BULAN INI 14 6
54 Jumlah BALITA 0-23 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 7 8
55 Jumlah BALITA 24-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 18 23
56 Jumlah BALITA 0-59 bulan PENDEK (TB/U) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 25 31
57 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 137 147
58 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 92 91
59 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (TB/U) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 229 238
60 Jumlah BALITA 0-23 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 68 57
61 Jumlah BALITA 24-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 92 96
62 Jumlah BALITA 0-59 bulan TINGGI (TB/U) > 2 SD pada BULAN INI 160 153
63 Jumlah BALITA 0-23 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 2 0
64 Jumlah BALITA 24-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 8 7
65 Jumlah BALITA 0-59 bulan SANGAT KURUS (BB/TB) < -3 SD pada BULAN INI 10 7
66 Jumlah BALITA 0-23 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 11 15
67 Jumlah BALITA 24-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 12 13
68 Jumlah BALITA 0-59 bulan KURUS (BB/TB) -3 SD s/d < -2 SD pada BULAN INI 23 28
69 Jumlah BALITA 0-23 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 204 196
70 Jumlah BALITA 24-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 181 189
71 Jumlah BALITA 0-59 bulan NORMAL (BB/TB) -2 SD s/d 2 SD pada BULAN INI 385 385
72 Jumlah BALITA 0-23 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 2 2
73 Jumlah BALITA 24-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 8 6
74 Jumlah BALITA 0-59 bulan GEMUK (BB/TB) > 2 SD pada BULAN INI 10 8
75 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 219 213
76 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 209 215
77 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan DITIMBANG (VALIDASI STATUS GIZI BB/U) 428 428
78 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K4 27
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada
79 BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan K1 / Kasus Baru 1

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang
80 mendapat PMT (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Ibu Hamil kunjungan 1
K1 / Kasus Baru
Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI -->
81 Kasus Baru 2 2

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT
82 (PMT lokal dan atau PMT pabrik/ Kemenkes) pada BULAN INI --> Kasus Baru 2 2

83 Jumlah Ibu Nifas pada BULAN INI 28

84 Jumlah Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI 28
85 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI 7 5
86 Jumlah Bayi Mencapai Usia 6 Bulan pada BULAN INI yang MASIH ASI EKSKLUSIF 5 3
87 Jumlah Bayi Baru Lahir pada BULAN INI 15 13
88 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI 3 6
89 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI 0 0
90 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI --> Ibu Hamil dengan kunjungan K1 28
91 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI --> Kasus Baru 1
92 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat TABURIA BULAN INI --> Kasus Baru 0 0
93 Jumlah Baduta 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI BULAN INI --> Kasus Baru 2 2
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi
( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )
NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
AI

TOTAL
3
0
0
0
0
0

608
900
1508
608
900
1508
432
424
856
51
48
99
20
2
22
361
374
735
274
250
524
87
124
211
15
19
34
7
4
11
7
4
11
12
33
45
409
378
787
4
9
13
 8
12
20
15
41
56
284
183
467
125
188
313
2
15
17
26
25
51
400
370
770
4
14
18
432
424
856
27
1

28
28
12
8
28
9
0
28
1
0
4
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEB
Nama
No. Remaja NIK 1 2 3 4 5 1
Putri
T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 ta
 :
:

FEBRUARI MARET
2 3 4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M T M T M

D
maja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Jumlah minggu APRIL
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD 1 2 3 4
Januari - Maret Terima (T) diminum (M)
T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 MEI
5 1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T M T M
 Jumlah
minggu
JUNI Jumlah
yang Jumlah TTD
2 3 4 5 dilalui TTD di diminum 1
T M T M T M T M dari Terima (T) T M
(M)
Januari -
Juni 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 JULI AGUSTUS
2 3 4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M T M T M
AGUSTUS SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M
 Jumlah
minggu
yang Jumlah OKTOBER
Jumlah
dilalui TTD
TTD di diminum 1 2 3 4 5
dari Terima (T)
Januari - (M) T M T M T M T M T M
Septembe 0 0
r
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M T M T M
 Jumlah
minggu
DESEMBER Jumlah
yang Jumlah TTD
3 4 5 dilalui TTD di diminum
T M T M T M dari Terima (T)
(M)
Januari -
Desember 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD Jumlah TTD di
Putri yang dilalui dari di Terima di Terima Minum
Januari - Maret (T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tah
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah mi
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah m

Catatan stok: :
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu :
2. Jumlah TTD yang diterima :
3. Jumlah total stok :
4. Jumlah TTD yang dipakai :
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2

% TTD Jumlah minggu % TTD % TTD

Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Terima (T) Minum
Januari - Juni

(8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

a putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

ma terhadap jumlah minggu
um terhadap jumlah minggu

tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW
Jumlah minggu Jumlah minggu
% TTD % TTD
yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD di yang dilalui
di Terima di Minum
Januari - Terima (T) Minum dari Januari -
September Desember
(16=15/14*100 (18=17/14*100
(14) (15) (17) (19)
) )
 TW 1 - TW 4

% TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Terima (T) Minum

(21=20/19*100 (33=22/19*100
(20) (22)
) )
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
W1 TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %

tri umur 12-18 tahun

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
 TW 1 - TW 3
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

 Formulir Input Data SEMESTERAN (F6) Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

PUSKESMAS : MANGGAR BARU

NO. BULAN : PEBRUARI NILAI
TAHUN :2019
VARIABEL L
1 Jumlah BAYI Usia 0 bulan yang di RECALL 2
2 Jumlah BAYI Usia 0 bulan yang MASIH ASI EKSKLUSIF 2
3 Jumlah BAYI Usia 1 bulan yang di RECALL 3
4 Jumlah BAYI Usia 1 bulan yang MASIH ASI EKSKLUSIF 3
5 Jumlah BAYI Usia 2 bulan yang di RECALL 2
6 Jumlah BAYI Usia 2 bulan yang MASIH ASI EKSKLUSIF 2
7 Jumlah BAYI Usia 3 bulan yang di RECALL 2
8 Jumlah BAYI Usia 3 bulan yang MASIH ASI EKSKLUSIF 1
9 Jumlah BAYI Usia 4 bulan yang di RECALL 1
10 Jumlah BAYI Usia 4 bulan yang MASIH ASI EKSKLUSIF 1
11 Jumlah BAYI Usia 5 bulan yang di RECALL 3
12 Jumlah BAYI Usia 5 bulan yang MASIH ASI EKSKLUSIF 3
13 Jumlah BAYI Usia 0 - 5 bulan yang di RECALL 13
14 Jumlah BAYI Usia 0 - 5 bulan yang MASIH DAPAT ASI EKSKLUSIF 12
15 Jumlah RUMAH TANGGA sampel survei konsumsi GARAM BERIODIUM 411
16 Jumlah RUMAH TANGGA dengan garam mengandung IODIUM 394
17 Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat vitamin A FEBRUARI atau AGUSTUS 84
18 Jumlah anak 12-59 bulan mendapat vitamin A FEBRUARI atau AGUSTUS 623
19 Jumlah anak 6-59 bulan mendapat vitamin A FEBRUARI atau AGUSTUS 707
20 Jumlah Remaja Puteri (Usia 12 - 18 Tahun) sampai dengan BULAN INI

21 Jumlah Remaja Puteri (Usia 12 - 18 Tahun) mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) sampai dengan
BULAN INI
[*SELURUH DATA VARIABEL WAJIB DIISI] [** MOHON TIDAK MERUBAH RUMUS]
Balikpapan, 5 Maret 2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Manggar Baru Penanggungjawab Program Gizi

( dr. Karunia Nente ) ( Fransisca. F.A Sitorus )

NIP. 19660121 200003 1 005 NIP. 19780709 200201 2 001
kat

NILAI

P TOTAL
2 4
2 4
2 5
1 4
3 5
2 4
1 3
1 2
2 3
2 3
1 4
1 4
11 24
9 21
411 411
394 394
80 164
575 1198
655 1362
276 276

0 0
 SPM BALITA 8X TIMBANG TAHUN 2019 IMD
L P Jumlah L P Jumlah
Januari 42 46 88 11 5 16
Pebruari 52 51 103 3 1 4
Maret 46 45 91 6 2 8
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Novem
Des
1605 140 142 282 20 8 28
18%