h

F-{ P.r.T ilJUilG EIU LESTAm FU[.P &pApER

'fifl-
:Li-.--.-d Po. Box 16. NrRU-rEBAr AcuNG Doc No POD/FO3
}/RJARA ENIM, SOTJTH SUHATRA TNDONESIA tssue Otiginal
PHONE : (0713) 324150, 324160, 32/t(X0 lssue Dete 1&Febl3
FAx :(0713)324180, 324181,324182

ExFrlonsrFengararoaa fcrra
(e)gerieme in paBt 2 )rcars)

F. thls form prsprrcd by, Form anl dl bl oleh

Namdrvarna
Deslgnauon/Jabaraa
Dawfanggal
Tdaphona f,lorf,lo. f€bpdl .! 9 L fi..1 3....:..1 2.1 lt :. 9.3:0..9.
.

Fomat:
+(country code/kode n6g6raxarea cod€y'|(ode areaxphono ncfno. tolepon)

Sehty ConcemlPrlhal X6sohrnatan

@ Wnhg A om4y wttt, alt geneEll satety ales tl:F,t apfly in the PT.TEL stfih aq' /Bers€dia mematuhi sGluruh peraturan umum sd€ty )rang b€rlaku
dilir€kungan pabrik PT.TEL soperti;
- Wearlldmll$enggnrElGnHelmet.
- Wear saf*y sho€s/iremakai sepatu safuty.
- No smoking in any area/Tidak merokok disembarang t8mpat
- No rllear short panE/Tidak m€makai celana pendd(.
- Understand of saf€tyflrst/ldengFrti tentang keutamaan kesdamatan keda.

V Winrrg A @rW Pets,Ml Putectiva Equipnant while unt(xtding cr,errxcars as rnaskei gqgb, glwe, snd ercJBors€dla memakai Alat PolindurE
Oiri (ApO) saat pombongkaran bahan kimia 83, sep€rti Mask6r, Kaca lilata Sa6ty, dan Sarung Tangan.

H. EnylrDntlont Gonccm I Prlhal Llngkutt6h

Q Wiilirrg to *rW with dt envlanfi,ilnt regulatio/- in PT.TEllkrsedia mematuhi s€luruh pcraturan tentarE lir€kungan di PT.TEL.
lA wi,lw to ptU/ytule tlabnat Safdy Dfila Sr,so, rMSDS) for a,t 83 ilrafiicdsJBarssdia men)r€diakan Materiat Salety Dsta Sh€et untuk soturuh bakah
- kimh 83.
fl wmiry a pw w dl t ra u*d Wd<aging d Bit cheniets ff rreedad.lB€E€dia msngambil ksmbeli kemasan bok6 (botot, tabung, karung, &b.)
bahan kimia B3 jika dibutuhkan.

@ wffing a ff ainbin &enltness in PT.TEL arcd by do td thtow a.ry garba4le il en$ of PT. 7EL arcal8€rsedia meniaga keborsihan lirpkungan
pabrlk PI.Tet (brEan tdax membuang sdunn sampCh botas lka sedang memasuki unalah pf .TEL.

fi Wiling to cBate tt o tdw d efxcl, BS chentcals u, Wkq@./B€rs€dh memhJat label bahan kimia B:t di pacl€girE masirE:maslng matorial.
@ eftenAon A a.E,nicf,,t ctras 83 ltem duit g t re proGss of tendarJMemparhatikan isyarat itern bahan kimia Bi, saat pro3es tarxrer.

We hercby confrm that the following partieulars doclal€d abot,6 ar6 tru€ and accurate / DengEn ini kami menyatakan bahwa datadata diatas adalah
benar adanya.

PagB 4