SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rustam Effendi
Alamat : Jalan G.M. Arsyad
Nomor identitas
: 6201021808740003
kependudukan

Menerangkan bahwa saya sebagai penanggung biaya pendidikan calon mahasiswa Universitas
Brawijaya atas nama Nurlinda memiliki penghasilan sebesar:

2.500.001 - 3.000.000 per bulan

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat berwenang, Penanggung biaya pendidikan,
.........................., 25-03-2019

Meterai
........................................................................ Rp. 6.000,-

(.......................................................................) ( Rustam Effendi )

Keterangan:
1. Yang dimaksud dengan pejabat berwenang adalah sebagai berikut (dipilih salah satu):
Ketua Rukun Tetangga / Pejabat Keuangan pada tempat bekerja.
2. Surat Pernyataan ini harus distempel resmi oleh pejabat penandatangan.