Saraf
Saraf
Mekanisme
1. Iskemik Manifestasi Klinis
Oklusi suplai darah kurang oksigen glukosa kurang
anaerobic asam laktat ningkat asidosis
metabolisme sel saraf terganggu mati
2. Perdarahan
Hipertensi: aneurisma
Non-hipertensi: trauma, kelainan perdarahan, malformasi
arterio-venous
Infark Pendarahan
Thrombosis Kardio Emboli Trombo embolik PIS PSA
Umur Tua (50-70) Semua umur Tua (40-60) Muda (20-30)
Awitan Istrahat / bangun Aktivitas aktivitas Aktivitas Aktivitas
tidur
Temporary worsening Max-improving Maksimum at Maksimum at onset Maksimumat onset
profile onset
RF Hipertensi, DM, as Gg irama jantung, Hipertensi, DM, Hipertensi, Aneurysma, AVM
urat, dyslipidemia, kelainan katup, as urat, trombositopenia,
merokok kelainan dinding dyslipidemia, AVM
jantung merokok
Gejala Bertahap Cepat Cepat Cepat
Peringatan + + - -
Sakit kepala - - ++ ++++
Muntah proyektil - - ++ ++++
Kejang - - ++ ++++
Kesadaran Normal Normal Menurun Menurun
GCS >=7 >=7 =<6 =<6
Kaku kuduk - - +/- ++++
Kelumpuhan Jelas, lambat Jelas, cepat Jelas Ringan
membaik, membaik
menetap
Afasia ++/- ++/- - -
Tensi Sedang-tinggi Normal-sedang Tinggi Rendah-sedang
Paresis CN - - + +/-
3,4,6
Lumbar Jernih Jernih Xanthochrome Gross hemorrhage
puncture
Angiografi Oklusi/stenosis Oklusi/stenosis Midline shift AVM
CT scan Hipodens ke Hipodens perifer Hiperdens (massa Hiperdens di
central (setelah 4- khas seperti baji darah) subarachnoid
7 hari)
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
Diagnosa Banding dan Magendie. Gejala membaik bila dilakukan draining.
Infeksi sistemik Hidrosdefalus sub akut dapat terjadi akibat bolkade CSF
Tumor otak oleh darah setelah 2-4 minggu, ditandai dengan nyeri
Toxic metabolik encephalopathy kepala, penurunan kesadaran, inkontinen
Herpes simplex virus encephalitis - Higroma: pengumpulan darah intracerebral di suatu tempat
Hipertensi encephalopathy akibat kelainan osmotik
Subdural hematoma 2. Non neurologic (akibat proses di otak)
C-spine fracture - Tekanan darah meninggi: respon fisiologis terhadap iskemia
Penunjang otak dan turun kembali setelah fungsi otak membaik kembali
1. CT Scan tanpa kontras baku emas - Hiperglikemia: berhubungan dengan konsentrasi
2. MRI untuk menentukan ada lesi batang otak? katekolamin yang tinggi di sirkulasi
3. Angiografi lokasi sistem karotis/VB - Kelainan jantung : aritmia pada fase akut, lebih sering pada
4. Pungsi lumbal bila tidak ada CT/MRI stroke sist karotis. Bisa juga kerusakan miokard,
Sistem Skoring katekolamin tinggi
A. siriraj stroke score - Kelainan EKG : ST-T abnormal, gelombang T besar atau
terbalik, QT memanjang, gelombang U menonjol. Sering
ditemukan pada stroke PSA, timbul selambat-lambatnya 8
Siriraj Stroke Score (SSS) hari setelah onset
- Syndrome Inappropriate ADH: gejala hipoNatremi dengan
normokalemia
3. Imobilisasi
- Bronkopneumonia
- Tromboplebitis
- Emboli paru
- Nyeri dan kaku pada bahu
- Spastisitas umum
- Radang kandung kemih
- Kelumpuhan saraf tepi
- Kontraktur dan deformitas
- Decubitus
- Atrofi otot
4. psikosial: Depresi pasca stroke, hilang pekerjaan
Cara penghitungan :
SSS = (2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x Tata laksana
tekanan diastolik)-(3 x atheroma) – 12 1. Pentalaksanaan prehospital pada stroke subakut
Nilai SSS Diagnosa Mengenal tanda dan gejala yang mengarah pada diagnosis
• >1 Perdarahan otak stroke: FAST (facial movement, arm movement, speech, test all
• < -1 Infark otak three). Terjadi secara mendadak. Lalu kirim pasien
• -1 < SSS < 1 Diagnosa meragukan 2. Penatalaksanaan umum stroke di UGD
(Gunakan kurva atau CT Scan) - Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
B. Skor gajah mada - Stabilisasi hemodinamik: berikan cairan kristaloid atau
Skor Gajah Mada (SGM) koloid intravena, hindari cairan hipotonik seperti glukosa
- Pengelolaan keseimbangan cairan dan elektrolit: cairan
isotonis, 30ml/kgBB/hari
- Pengelolaan nutrisi: dalam 48 jam, 25-30 kkal/kg/hari,
karbohidrat 30-40%, lemak 20-25%, protein 20-30%
- Pengendalian TTIK (GCS<9) elevasi kepala 20-300, hidnari
penekanan vena jugular, hindari pemberian cairan hipotonik
(glukosa), jaga normovolemia, osmoterapi dengan indikasi
(mannitol 20% 0,25-0,5 gr/kgBB selama >20 menit diulang
tiap 4-6 jam), drainase pada hidrosefalus akut, antipiretik
bila suhu>38.5 dan atasi infeksi
- Pengendalian kejang: diazepam 5-20 mg iv bolus pelan
diikuti fenitoin loading dose 15-20 mg/kgBB bolus dengan
kecepatan maks 50mg/menit
Komplikasi - Monitoring GD (hiperglikemia reaktif)
1. Neurologic 3. Penatalaksanaan khusus stroke iskemik akut
- Edema otak (herniasi): maksimum 4-5 hari pasca infark. a. Pengendalian tekanan darah:
Tanda-tanda herniasi: penurunan kesadaran, Babinski (+) - Diastolik >140 mmHg (hipertensi emergensi): drip kontinyu
bilateral, kussmaul resp, pupil anisokor. Cegah dengan nikardipin, diltiazim, nimodipin.
amnitol 20% max 5 hari - Sistolik >220 mmHg & diastolik 121-140 mmHg: Labetalol IV
- Infark berdarah (stroke KE, hari ke 2-3): adalah lesi otak selama 1-2 min. Dosis dapat diulang/ digandakan tiap 10-20
yang ditandai perdarahan ptekhia multiple di daerah min sampai tercapai target tekanan darah atau sampai dosis
nekrosis krn oklusi arteri. Terjadi reperfusi ke kapiler yang kumulatif 300 mg. Setelah pemberian dosis awal, labetalol
telah mengalami hipoksia. Kesadaran pasien tiba-tiba dapat diberikan 6-8 jam,bila perlu.
menurun dan pernafasan mengorok. CSF berdarah - Sistolik <220 mmHg &/ diastolik 105- 120 mmHg terapi
- Vasospasm (stroke PSA, hari ke3): gejala penurunan darurat ditunda kecuali didapatkan adanya tanda
kesaran, deficit neurologis fokal tergantung daerah yang perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark
terkena miokard, gagal ginjal akut, dsb. Obat antihipertensi
- Hidrosefalus: penurunan kesadaran karena darah diteruskan, dan tekanan darah diturunkan setelah fase akut
merembes ke ventirkel atau membanjiri subarachnoid (7-10 hari)
bagian basal yang kemudian masuk ke foramen Luschka
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
- Batas penurunan tekanan darah tidak melebih 20-25% dengan trombosis vena serebral, trombosis vena dalam pasca
MABP. stroke, serta stroke tromboemboli obat yang biasa digunakan
Pada prinsipnya tekanan darah tidak diturunkan jika <220/ 120 berupa LMWH, warfarin dan dikumarol.
mmHg pada stroke infark dan <180/105 mmHg pada stroke 3. Tatalaksana Khusus Stroke Hemoragik Akut
perdarahan. a. Apabila TDD <200 mmHg atau Mean Arterial Pressure
b. Obat Trombolitik rtPA (untuk stroke AT) (MAP) > 150 mmHg, tekanan darah diturunkan dengan
Fibrinolitik dengan rTPA (recombinant tissue plasminogen menggunkanan obat antihipertensi intravena secara
activator. Diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis kontinyu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
stroke iskemik akut tegak Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg
Syarat untuk dapat diberikan (kriteria inklusi): disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan
- waktu pemberian < 3 jam karena belum terjadi intracranial, dilakukan pemantauan tekanan intracranial.
perubahan sekunder pada dinding pembuluh darah yang TD diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi
tersumbat dan terutama daerah otak yang intravena secara kontinyu atau intermiten dengan
dipedarahinya. pemantauan tekanan perfusi serebral ≥60 mmHg.
- Usia 18-75 thn Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa
- Diagnosis stroke iskemik ditegakan neurologist & disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan
didukung ct scan otak tebal irisan 5-10 mm tanpa intracranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati
kontras. dengan menggunkana obat antihipertensi intravena
- Persetujuan tertulis dari penderita/keluarga kontinyu atau intermiten dengan pemantauan tekanan
Kriteria ekslusi: darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau
- Usia>80 tahun tekanan darah 160/90 mmHg. Pada studi INTERACT
- Defisit neurologi yang ringan dan cepat membaik atau 2010, penurunan TDS hingga 140 mmHg diperbolehkan.
perburukan defisit neurologi yang berat Pada pasien stroke PIS dengan TDS 150-220 mmHg,
- Gambaran perdarahan intrakranial pada CT Scan penurunan tekanan darah dengan cepat hingga TDS
- Riwayat trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan 140 mmHg cukup aman
terakhir Penanganan nyeri penting dalam penurunan tekanan
- Infark multilobar (gambaran hipodens > 1/3 hemisfer darah pada penderita stroke PIS.
serebri Pemakaian obat antihipertensi parenteral golongan
- Kejang pada saat onset stroke penyekat beta (labetalol dan esmolol), penyekat kanal
- Kejang dengan gejala sisa kelainan neurologis post iktal kalsium (nikardipin dan diltiazem) intravena, digunakan
- Riwayat stroke atau cedera kepala berat dalam 3 bulan dalam upaya di atas.
sebelumnya Hidralasin dan nitroprusid sebaiknya tidak digunakan
- Perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur) pada karena mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial.
pemeriksaan fisik b. Penggantian faktor koagulasi dan trombosit jika pasien
- Riwayat pembedahan mayor atau trauma berat dalam 2 mengalami defisiensi. Apabila terdapat gangguan koagulasi
minggu sebelumnya dapat diberikan :
- Riwayat perdarahan gastrointestinal atau traktus Vitamin K 10 mg intravena pada pasien dengan INR
urinarius dalam 3 minggu sebelumnya menigkat.
- Tekanan darah sistolik > 185 mmHg, diastolik >110 Plasma segar beku (fresh frozen plasma) 2-6 unit.
mmHg c. Pencegahan tromboemboli vena dengan stoking elastis
- Glukosa darah <50 mg/dl atau > 400 mg/dl d. Heparin subkutan bisa diberikan apabila perdarahan telah
- Gejala perdarahan subarcahnoid berhenti sebagai pencegahan tromboemboli.
- Pungsi arteri pada tempat yang tidak dapat dikompresi e. Control tekanan darah dan kadar glukosa darah
atau pungsi lumbal dalam 1 minggu sebelumnya f. Pemberian anti epilepsi apabila terdapat kejang.
- Jumlah platelet <100.000/mm3 g. Prosedur /operasi
- Mendapat terapi heparin dalam 48 jam yang Pasien dengan skor GCS <8, dengan tanda klinis
berhubungan dengan peningkatan aPTT herniasi transtentorial, atau dengan perdarahan
- Gambaran klinis adanya perikarditis pascainfark miokard intraventikular yang luas atau hidrosefalus
- Infark miokard dalam 3 bulan sebelumnya Pada pasien dengan bekuan darah di lobus dengan
- Wanita hamil jumlah >30 ml dan terdapat di 1 cm dari permukaan
- Tidak sedang mengkonsumsi antikoagulan oral atau bila dapat dikerjakan kraniotomi standar untuk evakuasi
sedang dalam terapi antikoagulan INR < 1,7. perdarahan intracranial supratentorial
Dosis rtPA IV 0,9mg/kgBB (Max 90mg), 10% dari dosis 4. Rehabilitasi
diberikan secara bolus pada menit pertama, sisanya untuk mencegah terjadinya komplikasi stroke dan
diberikan secara IV selama 60 menit. memaksimalkan fungsional.
c. Neuroprotektan
o Melindungi neuron dari zat dekstruktif (glutamat) Prognosis (advitam lihat TTV, adfunctionam ADL, BArthel Index)
o Malindungi kerusakan pada pompa ion Ca, Na, K Dipengaruhi oleh:
o Obat yang sering digunakan: 1. tipe stroke: kematian pada PIS lebih tinggi dibanding infark,
Chiticolin: memperbaiki outcome fungsional dan prognosa fungsional PIS kurang baik dibanding infark.
mengurangi defisit neurologis Penyembuhan PSA pada umumnya baik
Pirasetam: efektif untuk pengobatan afasia pasca 2. daerah dan luas lesi:
stroke, jika diberikan <7 jam pada stroke iskemik 3. deficit neurologis
d. Anti Agregasi Platelet - deficit motoric: prognosa buruk bila dalam 1 bulan tidak
Berfungsi mencegah terjadinya agregasi trombosit sehingga ada perbaikan dan kemampuan berjalan sendiri belum
menghambat pembentukan trombus. Terdapat beberapa obat ada perbaikan selam 4 minggu
yang biasa dipakai: aspirin (1x81mg), Clopidogrel (1x75mg), - gg visual mempersulit penyembuhan
Ticlopidin, Aspirin+ dipridamol, Cilostazol (2x50-100mg) - kesadaran: bertahan hidup 72% yang CM saat onset, 10%
e. Anti koagulan pada yang sopor, dan yang koma hampir seluruhnya
Bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke sekunder dengan meninggal
faktor risiko fibrilasi atrium. Terapi ditujukan kepada penderita 5. penyakit penyerta
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
Tetanus - Otot leher kaku dan nyeri
- Opistotonus (kontraksi otot batang tubuh)
Tetanus = meregang/kaku - Dinding perut tegang (perut papan)
- Anggota gerak spastik
Definisi - Disfagia (spasme otot menelan)
Penyakit pada susunan saraf yang ditandai dengan spasme tonik Respiratory failure: karena spasme faring dan laring
persisten disertai dengan serangan yang jelas dan keras. Miokarditis: demam, ruam, eosinofilia perifer, peningkatan
biomarker nekrosis. EKG ST elevasi
Etiologi: Clostridium tetani Disotonomi (muncul beberapa hari setelah spasme, menetap
- Bakteri batang gram positif selama 1-2 minggu)
- Obligat anaerob (vegetatif), suhu optimal 37° C - TD: hipertensi diselingi hipotensi
- Banyak ditemukan pada tanah dan kotoran binatang, suka lembab - N: takikardia diselingi bradikardia
- Masuk ke manusia melalui luka trauma, jaringan nekrosis, jaringan - Disritmia jantung
yang kurang vaskularisasi - Diaforesis
- Menjadi endospora di suasana lembab, mati pada suhu 120° C - Hipersalivasi
selama 15 menit
- Endospora menghasilkan toksin (afinitas tinggi pada jaringan Tipe
saraf): 1. Umum: pola ascending. Awal: trismus, kemudian menyebar (kaku
1. Tetanolisin: merusak jaringan sekitar infeksi dan mengoptimalkan leher, disfagia, perut papan, spasme umum)
kondisi untuk pertumbuhan dan multiplikasi bakteri 2. Lokal: spasme otot di daerah luka
2. Tetanospasmin: memunculkan sindroma klinis tetanus, dengan 3. Sefalik: port d’ entrée di kepala, gejala terbatas pada CN, bisa
cara: menghambat GABA di presinaps neurotransmitter berkembang jadi umum
eksitasi terus-menerus 4. Tetanus Neonatorum
- Terjadi pada minggu pertama kelahiran
Mekanisme - SS: bayi tidak mau menetek, muntah, kejang
Masa inkubasi: 7-14 hari (dari paparan – gejala pertama) - Penyebab: perawatan umbilical buruk
Onset: 1-7 hari, pada tetanus fulminan 1-2 jam (dari gejala klinis - Pencegahan: imunisasi ibu saat hamil
pertama – timbul spasme otot)
Grading
Kriteria Pattel Joag:
Kriteria 1: rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, kaku otot
tulang belakang
Kriteria 2: spasme
Kriteria 3: inkubasi ≤ 7 hari
Kriteria 4: onset ≤ 48 jam
Kriteria 5: peningkatan suhu rectal hingga 100°F/ aksilla 37,6°C
Grading (Abblet)
I II III IV
(mild) (moderate) (severe) (very severe)
Trismus Ringan-
Sedang Berat
sedang
Spastisitas Umum Jelas Umum
Gejala grade
Penyulit Sedang + Serangan
(-) III +
pernapasan takipneu apneu
gangguan
Spasme Spontan,
Ringan/sedang autonomberat
(-) lama,
namun singkat “autonomic
sering
storm”
Disfagia (-)/sedikit Berat
Gangguan
(-) Sedang
otonom
Tata Laksana
Secara garis besar:
- Tata laksana jam-jam pertama
Cek airway trakeostomi jika perlu
Cek darah rutin, elektrolit, Ur/Cr, mioglobin urin, AGD, kultur
Gejala Klinis untuk yg infeksi
Hipertoni dan spasme otot (spasme berakhir dalam 2-3 minggu, Cari port d’ entry, masa inkubasi, onset, status imunisasi
berlanjut jadi kaku). Spasme dapat muncul karena stimulus: raba, O2 jika perlu
visual, auditori, atau emosional. Diazepam iv 10mg (sediaan iv: 2 dan 5mg/mL, ampul 2mL;
- Trismus/lockjaw (kontraksi otot masseter) jadi 1 ampul 10mg) perlahan 2-3 menit, dosis pemeliharaan
- Risus sardonikus (kontraksi otot wajah) drip, dikocok tiap 30 menit (ruangan tenang/gelap!)
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
- Tata laksana 24 jam pertama - Propanolol: u/ hipertensi episodik dan takikardia (5-10mg, bisa
ATS iv 10.000 IU (sediaan ampul: 1mL = 1.500 IU; vial 5mL = dinaikkan s/d 40mg 3x1, biasanya 5-20mg 3x1) sediaan tab:
20.000 IU) diawali skin test / HTIG 500 IU im/iv (ampul 1mL = 10,40,80,160mg
250 IU) - Atropin: u/diaphoresis, bradiaritmia, hipersekresi
TT 0,5cc im (sediaan: vial 1mL) (~100mg/hari) sediaan: ampul 1mL = 0,25mg
Diet: 3500-4500 kalori/hari melalui NGT (komposisi 100- c. Komplikasi respirasi
150mg protein) Trakeostomi pada pasien dengan derajat Patel Joag ≥3
Metronidazole 3x500mg 7-10 hari (sediaan tab 250mg, d. Miokarditis dan gangguan CV lain
500mg; iv 500mg/100mL vial) DRIP Tanda: EKG QTc memanjang >0,46
Trakeostomi Obat: ACE inhibitor, contoh: captopril
Debridement luka e. Gangguan GI: antasida 150mg 3x1 (contoh: mylanta tab
NGT, CVP, kateter pada grade II-IV 250,300,400,500mg)
Diazepam/vancuronium 6-8mg/hari (sediaan d: 2,5,10mg tab) f. Gangguan renal dan elektrolit:
Tiap kejang: bolus diazepam 1 amp iv perlahan 3-5 menit, bisa - Hipokalemia KCl 20-80mEq infus lambat 24 jam
diulang tiap 15 menit sampe 3x, kalo gagal ICU - Hipernatremia D5%
Hindari perangsang (suara/cahaya dengan intensitas - Hiponatremia NaCl/restriksi cairan, hindari diuretik
intermitten) 4. Rehabilitasi
Pertahankan airway 5. Imunisasi
Status imunisasi
Khusus: DPT primer (+) Tidak perlu vaksinasi HTIg 250 IU dalam
1. Eradikasi bakteri kausatif Pengulangan TT 1 mL im
Metronidazole 500mg/6 jam (4dd) selama 7-10 hari dalam 10 tahun Jika luka rentan
terakhir (+) tetanus: 500 IU
Manajemen luka
DPT primer (+) TT tunggal 0,5mL TT + HTIg tunggal
Luka rentan tetanus Luka yang tidak rentan tetanus
Dosis terakhir >24 sc/im pada lokasi yg
>6-8 jam < 6 jam
jam berbeda
Kedalaman >1cm Superfisial (< 1cm)
Tidak diimunisasi/ TT penuh: 5 dosis @ TT + HTIg penuh
Terkontaminasi Bersih
status imunisasi tidak 0,5cc interval >4mgg,
Bentuk stelat, avulsi, hancur Bentuk linier, tepi tajam
diketahui booster tiap 10th
Denervasi, iskemik Neuro/vaskuler intak
Terinfeksi (purulen, jaringan Tidak terinfeksi
nekrotik) Prognosis
Yang mempengaruhi prognosis
Rekomendasi manajemen luka traumatik: Usia tua
Semua luka harus dibersihkan dan debridement Masa inkubasi singkat
Dapatkan riwayat imunisasi tetanus pasien Onset periode yang singkat
TT (tetanus toxoid): jika riwayat booster terakhir >10 Status imunisasi
tahun/riwayat imunisasi tidak diketahui Grading
Dosis : ≥7 th: 5IU (0.5ml) im Komplikasi
< 7 th: DTP atau DtaP, jika KI, DT: 0.5ml im Status gizi
TIG (tetanus immune globulin): jika riwayat imunisasi Kecepatan mendapatkan pengobatan
terakhir >10 tahun yang lalu
2. Netralisasi toksin yang belum terikat
- Imunisasi pasif dengan HTIG (Human Tetanus Immune
Globuline) 500 – 3000 U im
- Alternatif: ATS 10.000 IU im (lebih murah) 3-5 hari. Reaksi
alergi: demam, atralgia, syok anafilaktik
3. Terapi suportif (fase akut)
a. Rigid/spasme otot
Utama: benzodiazepine
- Memperbesar GABA agonist
- Efek: antikonvulsan, relaksan otot, ansiolitik
- Efek maksimal dicapai dalam 30-90 menit
- Dosis: 0.5-10mg/kg ATAU
Ringan: 5-20mg po/8 jam (bila perlu)
Sedang: 5-10mg iv (bila perlu) dosis maks 80-120mg/24 jam
Berat: 50-100 mg dalam 500mL D5% 10-15mg/jam (24 jam)
- MgSO4 (antispasme) – sediaan 40% dalam flacon 25mL
Load: 70mg/kgBB dalam 100 mL D5% selama 30 menit
Maint: 2 gr/jam (<60 th) dan 1 gr/jam( ≥60 th) dalam
500mL D5%
Titrasi: dinaikkan setiap 6 jam 0,5gr (<60 th) dan 0,25gr
(≥60 th) sampai spasme umum terkontrol
Kurangi 0,25mg/jam sampai spasme umum terkontrol
dalam dosis minimal
Observasi! Urine output, kemampuan batuk, refleks patella,
RR, TD, EKG, kadar Mg/ 3 hari atau /1 hari jika ada tanda
toksisitas dan hipokalsemia, kadar Ca/3 hari.
- Baclofen intratekal (GABA agonist): 500-2000 I g per hari
b. Kontrol disfungsi otonom
- Loading cairan 8L/hari (rehidrasi!)
- Sedasi: morfin (20-180mg/hari; sediaan tab 10,15,30mg),
benzodiazepine, antikonvulsan
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
Epilepsi • Partial komplex menjadi umum sekunder
• Partial sederhana menjadi partial komplex, lalu menjadi
Definisi (Fisher et.al) umum
Epilepsi adalah penyakit otak yang ditandai dengan:
• Minimal 2 bangkitan tanpa provokasi atau bangkitan refleks - Bangkitan Umum kejang melibatkan seluruh otak sejak awal.
dengan jarak antar bangkitan >24jam. Manifestasi: kesadaran yg terganggu, gerak motoric bilatral
• Satu bangkitan tanpa provokasi atau bangkitan refleks dengan simetris bersamaan
kemungkinan besar bangkitan berulang (adanya riwayat stroke, 1. Absence/Lena
riwayat infeksi SSP, cedera kepala, tumor otak, terdapat 2. Mioklonik
gelombang epileptogenik pada EEG) 3. Klonik
4. Tonik
Kejang/ bangkitan 5. Tonik-Klonik
- K/B epileptic: terjadinya tanda/gejala yg bersifat sesaat akibat 6. Atonik/Astatik
aktivitas neuronal yg abnormal/berlebihan di otak - tak tergolongkan
Bangkitan dengan provokasi: terjadi bersamaan/berdekatan
waktunya dg gg SSP akut akibat gg metabolik, toksik, infeksi, Mekanisme
stroke, trauma kepala (acute symptomatic seizure) Bangkitan disebabkan karena ketidakseimbangan eksitasi dan
Bangkitan tanpa provokasi: tanpa adanya gg SSP akut inhibisi yang terjadi pada jaringan neuron otak.
- K/B nonepileptik: terjadinya tanda/gejala yg bersifat sesaat namun Bangkitan parsial
BUKAN akiabt aktivitas neuronal yg berlebihan di otak. Penyebab: - Berkurangnya inhibisi : menghambat inhibitory postsynaptic
gg psikiatri, spasme otot, sinkop, gg kardiovaskular potential (IPSP) (dimediasi oleh GABA-A) dan menghambat
neurotransmitter eksitasi pada presinaps (dimediasi oleh GABA-
Kriteria bangkitan epileptik: B)
• Terjadi paroksismal (muncul mendadak, berhenti dengan *) GABA-A: berhubungan dengan saluran Cl, GABA-B:
sendirinya, durasi sesaat) dan berulang dengan bentuk yang berhubungan dengan saluran K.
sama (stereotipi) - Meningkatnya aktivasi: akibat meningkatnya aktivasi reseptor
• Gerakan tidak dapat dikendalikan NMDA (reseptor glutamate) membuka saluran Cl dan
• Gerakan otomatisme (gerakan berulang yang seolah bertujuan peningkatan sinkron antar neuron karena interaksi nonsinaps
namun tidak disadari) yang disebabkan perubahan ion ekstrasel (K dan Cl)
• Durasi pada umumnya <3 menit Bangkitan umum: gangguan interaksi talamokortikal (u/absence)
• Dapat terjadi setiap saat, dimana saja, dlm kondisi apapun,
• Dapat disertai adanya lidah tergigit, mulut berbusa, inkontinensia Bentuk Bangkitan
uri/alvi, dan sianosis 1. Umum lena (petit mal)
• Setelah kejang berakhir pasien dapat mengantuk, bingung, nyeri - Bengong (‘absence’), hilang kesadaran bbrp detik tanpa
anggota gerak, dan defisit neurologis fokal (Todd’s paralysis, kehilangan postur
afasia postictal) - Tanda: eye blink dengan cepat, mata menatap kosong, tiba-tiba
• Faktor pencetus: kurang tidur, kelelahan, putus alcohol, stimulasi berhenti bicara/merespon,
fotik, putus OAE - Mungkin terdapat automatisme,
- Pemulihan kesadaran segera tanpa bingung, tanpa post ictal
Bangkitan refleks adalah bangkitan yang dapat diprovokasi oleh confusion
stimulus eksternal maupun internal yang selalu serupa, dapat - Pencetus: hiperventilasi
berupa melihat kilatan cahaya, membaca buku, mendengar lagu, dll. - EEG: 3 Hz bilateral sinkron dan simetris
2. Umum tonik-klonik (grand mal)
Etiologi - Dapat didahului prodormal: jeritan, sentakan, mioklonik
1. Idiopatik: Tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit - Hilang kesadaran, kaku (tonik) 10-30 detik, diikuti kelojotan
neurologis. Diperkirakan mempunyai predisposisi genetik dan kedua lengan dan tungkai (klonik) 30-60 detik
umumnya berhubungan dengan usia. - Dapat disertai mulut berbusa
2. Kriptogenik: Dianggap simtomatis tetapi penyebabnya belum - Setelah bangkitan: lemas (flaksid) dan bingung, tidur. Saat
diketahui.Termasuk di sini adalah sindrom West, sindrom Lennox- sadar: bingung, sakit kepala, merasa kelelahan selama
Gastaut, dan epilepsi mioklonik.Gambaran klinis sesuai dengan beberapa jam hingga hrai setelahnya
ensefalopati difus. - EEG:
3. Simptomatis: Bangkitan epilepsi disebabkan olehkelainanatau lesi 3. Umum myoklonik (serangan piring terbang)
struktural pada otak. Misalnya; cedera kepala,infeksi SSP, - Kontraksi otot mendadak, cepat, ireguler, seperti
kelainan kongenital, lesi desak ruang,gangguan peredaran darah kaget/menyentak
otak, toksik(alkohol),metabolik, dan kelainan neurodegeneratif. - EEG: polispike menyeluruh/wave discharge yg singkat saat
miklonik
Klasifikasi (International League Epilepsi (ILAE) 1981) 4. Umum atonik
- Bangkitan Parsial/Fokal mulai dari sebagian otak dengan Kehilangan tonus otot dan postur tubuh secara mendadak, pasien
gejala motoric/sensorik/otonom yg terjadi hanya pada jatuh/head drop
sebagian/sesisi tubuh 5. Parsial sederhana
1. Partial sederhana tidak disertai gg kesadaran - Penurunan kesadaran (-)
• Dengan gejala motorik - Bangkitan awal fokal/unilateral menyebar pada sisi yang
• Dengan gejala somatosensorik berlawanan
• Dengan gejala otonomik - Kepala berpaling ke arah yang kejang (adversif) (berlawanan
• Dengan gejala psikis dari lokasi lesi)
2. Partial Kompleks disertai gg kesadaran 6. Parsial kompleks
• Bangkitan partial sederhana diikuti gangguan kesadaran - Fokal + penurunan kesadaran (terjadi karena gg sistem limbik,
• Bangkitan yang disertai gangguan kesadaran sejak awal bukan ARAS)
bangkitan - Karakter: kompleks aura dengan gg kesadaran
3. Bangkitan partial menjadi umum sekunder awalnya fokal, - Serangan berasal dari lobus temporalis/hipokampus
terus jadi umum - Automatisme stereotipik: mengunyah, mengecap, menelan,
• Partial sederhana yang menjadi umum sekunder tertawa
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
- Kepala berpaling ke arah yang kejang (adversif) (berlawanan o Kecanduan alcohol
dari lokasi lesi) o Kelainan pada kulit
7. Umum sekunder: berkembang dari parsial o Tanda tanda keganasan
Diagnosis PE neurologi
Diagnosis klinis epilepsy (perdosii epilepsy 2016) Untuk mencari tanda tanda defisit neurologis fokal atau difus yang
telah berhubungan dengan epilepsi. Jika dilakukan dalam beberapa
1. anamnesis: pastikan ada kejang/bangkitan epileptik
menit setelah bangkitan, maka akan tampak pascabangkitan
terutama tanda fokal yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk
2. pastikan bangkitan epileptik tsb tanpa provokasi lokalisasi:
o Paresis Todd
3. pastikan bangkitan epileptik tanpa provokasi tsb berulang o Gangguan kesadaranpascaiktal
dengan jarak waktu minimal 24 jam o Afasia pascaiktal
Etiologi Meningitis TB
Infeksi - Subakut/kronis, KU: trias meningitis atau komplikasi ( TTIK,
- Bakteri: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza, hemiparesis, hemiplegi)
Streptococcus pneumonia, Mycobacterium tuberculosis (pada - Klasifikasi (BMRC 1948)
pasien immunocompromised) Stadium 1 : tanda meningitis (nyeri kepala, fotofobia, kaku
- Virus: enterovirus, HSV, mumps kuduk). TIDAK ADA penurunan kesadaran/deficit neurologis lain
- Jamur: Cryptococcus neoformans, Stadium 2 : penurunan kesadaran ringan/ deficit neurologi fokal
Non-infeksi: SLE, neoplasia Stadium 3 : stupor-koma/ hemiplegia tau paraplegia
- Skoring
Klasifikasi Keadaan klinis yang menunjang diagnosis Meningitis 1/lebih gejala
Berdasarkan tampilan CSF berikut:
- Purulent ( kehijauan/kekuningan): bakteri • Nyeri kepala
- Serosa (xanthochrom): jamur, TB • Iritabilitas
- Aseptic (jernih): virus • Muntah
Berdasarkan perjalanan penyakit • Demam
- Akut : demam sampai muncul gejala meningitis (kaku • Kaku kuduk
kuduk/penurunan kesadaran) < 3hari (virus, bakteri) • Kejang
- Kronis/ subakut: demam sampai muncul gejala meningitis lebih • Defisit neurologi fokal
panjang, bebrapa hari hingga beberapa bulan (jamur, TB, • Letargi
neoplasma) • Penurunan kesadaran
Kriteria Skor diagnostik
Manifestasi Klinis A) Kriteria klinis Skor maksimum
Trias meningitis: demam, nyeri kepala, kaku kuduk =6
Gejala tambahan: penurunan kesadaran, kejang, hemiparesis Lama gejala > 5 hari 4
Stadium lanjut: SS hidrosefalus seperti nyeri kepala berat, muntah- Gejala sistemik yang menunjang diagnosis TB ( 2
muntah, kejang, papiledema 1 atau lebih):
• Penurunan berat badan/gagal tumbuh (pada
anak)
Meningitis bakterialis
• Keringat malam
- Biasanya diawali infeksi (ISPA, infeksi telinga): panas badan • Batuk lama(>2 minggu)
diikuti nyeri kepala dan kaku kuduk Riwayat kontak dengan TB paru (dalam 1 tahun 2
- Gejala tambahan: muntah, penurunan kesadaran, kejang, terakhir), TST atau IGRA positif
fotofobia, kelumpuhan saraf kranial, deficit neurologis Defisit neurologi fokal ( tidak termasuk 1
Haemophilus Meningococcal Pneumococcal kelumpuhan saraf kranial
Kelumpuhan saraf kranial 1
Neonates dan anak Anak dan dewasa Dewasa
Penurunan kesadaran 1
Didahului infeksi Geala penyerta: Diahului infeksi B) Kriteria CSS Skor maksimum
telinga dan saluran delirium dan stupor paru, telinga, sinus, =4
nafas atas dlm hitungan jam; katup jantung Warna jernih/xanthochrom 1
ptekia, purpura, Jumlah sel: 10-500 1
ekimosis; terdapat Predominansi limfosit (>50%) 1
syok sesptik + Protein >1g/dL 1
septikemia, DIC;
Rasio glukosa CSS: plasma <50% dan/ kadar 1
terutama bila
glukosa absolut <2.2mmol/L (14:12167)
sedang terjadi
C) Kriteria CT-scan/MRI Skor maksimum
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
=6 Kriptokokus: CTscan / MRI hidrosefalus, meningeal
Hidrosefalus 1 enhancement, kadang-kadang infark; Lab darah CD4, antigen
Penyangat basal meningeal 2 kriptokokus
Tuberkuloma 2
Infark 1
Hiperdensitas basal pra-kontras 2
D) Tanda TB di tempat lain Skor maksimum
=4
Foto thoraks menunjukan TB aktif TB Paru = 2
TB milier = 4
Bukti CT/MRI/USG yang menunjukan adanya 2
TB di luar SSP
Didaptkan BTA baik dari pewarnaan langsung 4
atau kultur dari sampel lain selain CSS (sputum,
kelenjar, getah bening, bilas lambung, urine,
darah)
Hasil positif NAAT m.Tb dari bahan 4
pemeriksaan selain CSS
E) Tegaknya diagnosis lain
Diagnosis lain harus bisa ditegakan secara pasti
dan dikonfirmasi secara bakteriologi
(pewarnaan langsung, kultur, NAAT), serologi
(misal sifilis) atau secara histopathologi (misal
limfoma)
Berikut daftar diagnosis lain yang perlu
dipertimbangkan sesuai umur, status imun, dan
wilayah geografi:
• Meningitis bakterialis akut
• Meningitis kriptokokus
• Meningitis sifilitik
• Meningoensefalitis viral
• Malaria serebral
• Meningitiseosinofilik/parasitik
(Angiostrongylus cantonesis,
Gnathostoma spinigerum, toxocariasis,
cysticercosis)
• Toksoplasma serebri dan abses otak (
SOL pada pemeriksaan imaging)
• Keganasan (misal limfoma)
Klasifikasi Meningitis TB
Definitif
BTA (+) dari pemeriksaan bacteriology langsung (pewarnaan Ziehl
Nelson) atau melalui kultur.
Probable: Komplikasi
- Keadaan Klinis menunjang meningitis Neurologi
- Skor diagnostic total ≥ 10 (jika tidak ada data CT/MRI) 1. Edema otak
- Skor diagnostic ≥ 12 (jika ada data CT/MRI) - Peningkatan permeabilitas BBB karena inflamasi (edema
Possible: vasogenik),
- Keadaan klinis yang menunjang meningitis - Pelepasan toksin oleh bakteri dan neutrophil (edema
- Skor diagnostic ≥ 6-9 (jika tidak ada data CT/MRI) intraseluler)
- Skor diagnostic ≥ 6-11 (jika ada data CT/MRI) - Resistensi aliran CSS (edema interstitial)
- Tidak ditemukan diagnosis lain. 2. Hidrosefalus (minggu ke 3)
Bukan MTB Peradangan penebalan leptomeningal gangguan absorpsi
- Tegaknya diagnosis lain tanpa didapatkannya diagnosis definitive CSS atau oklusi pada foramen yg menghubungkan ventrikel
TBM akumulasi CSS TTIK (penurunan kesadaran, nyeri kepala,
- Didapatkan tanda infeksi ganda yang meyakinkan paliedema, refleks patologis (+), parese N VI)
3. SIADH
Meningitis Kriptokokus Rangsangan hipotalamus peningkatan sekresi ADH
- Berhubungan dengan individuimunokompromais : HIV/AIDS peningkatan volume cairan tubuh hipoNa
- Gejala klinis: demam tidak terlalu tinggi, nyeri kepala hebat, Kriteria diagnostik :
malaise a. Kadar serum natrium <135 mEq/L
b. Osmolalitas serum <280 mOsm/L
Pemeriksaan Penunjang c. Kadar natrium urin yang tinggi (biasanya > 18 mEq/L)
1. lumbal pungsi dan analisis CSS d. Rasio osmolalitas urin/serum meninggi hingga 1,5-2,5 : 1
Tambahan dari tabel e. Fungsi tiroid, adrenal, dan renal normal
Virus : predominasi monosit f. Tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi
Jamur : predominasi monosit, protein 50-1000 mg/dL, glukosa < 4. Penuruunan kesadaran
40mg/dL Inflamasi (invasi mikroorganisme menghasilkan toksin/ proses
2. pemeriksaan serologis/ imunologis dan lainnya imunologis tubuh yang merangsang pengeluaran sitokin dan Pg)
Bakteri: Kultur darah positif, merusak sel neuron
Virus: kultur darah, (tinja, apus tenggotok), IgG IgM naik 5. Penjeratan saraf kranial
TB: gambaran TB paru hanya pada 50% kasus, PPD test (+) pada Bakteri dan antigen dari tuberkel ke rongga subarachnoid
80% kasus, CT scan/MRI hidrosefalus, meningeal Reaksi hipersensitivitas terbentuk eksudat tebal di SA
enhancement, tuberkuloma/ infark menyerupai stroke infark terakumulasi pd basis otak (berpusat di fossa interpedunkularis,
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
fissure silvii, kiasma optikus, meluas di pons dan serebelum)
kompresi PD pd basis otak, penjeratan saraf kranial
Yg tersering: N VI, III, IV, VII, II (krn lesi tuberkulosisnya atau krn
penekanan oleh eksudat)
6. Arteritis/vasculitis
Inflitrasi eksudat pada PD kortikal/meningeal Inflamasi di
arteri kecil dan sedang arteritis/vasculitis spasm PD,
terbentuk thrombus
7. Arachnoiditis
Peradangan pada leptomeningen
Bakteri/tuberkel ke rongga SA terbentuk eksudat
perlengketan arachnoid dan piamater komresi local pd
medulla spinalis/kena radiks
- Nyeri spontan bersifat radikuler
- Gg motoric: plegi
- Gg sensorik: segmental di bawah level penjepitan
- Retensi kanduung kemih
Non Neurologi (Imobilisasi)
1. DVT
2. Pneumonia
3. Kontraktur
4. ISK 3. Dexamethasone diberikan sebelum atau bersamaan dengan
5. Ulkus decubitus dosis pertama antibiotika. Dosis yang dianjurkan adalah
0.15mg/kgBB(10mg dewasa) setiap 6 jam selama 2-4 hari
Tatalaksana dan Prognosis 4. Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi,terutama jika
Umum penyebab adalah h.influenza atau n.meningitides
1.Penatalaksanaan jalan nafas (oksigen) 5. Pada kecurigaan infeksi N.meningitis berikan kemoprofilaksis
2.Maintainance fluid dalam 48 jam pertama (25-30ml/kg/bb/hari) a. tinggal serumah
3.Posisi kepala 30 derajat untuk venous drainage dan hiperventilasi, b. orang yang makan tidur di tempat yang sama dengan
untuk mempertahankan PaCO2 antara 27 and 30 mmHg. pasien
c. Murid sekolah yang sekelas dengan pasien
Meningitis Bakterialis Akut d. Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan
1. Regimen terapi empirik sesuai dengan usia,kondisi klinis dan pola sekret mulut dan hidung pasien dalam 7 hari terakhir
resistensi setempat Profilaksis
Karakter pasien Etiologi tersering Pilihan Ab Rifampin
Streptococcus grupB, =<1bulan: 5 mg/kgBB po q12h untuk 2hari
Ampisilin + >1 bulan: 10 mg/kgBB maks 600 mg, po q12h utk 2 hari
Neonates L monocytogenes,
seftriakson
E coli Seftriakson
N meningitides, Seftriakson atau =<12 tahun: 125 mg IM dostung
2 bulan-18 tahun S pneumonia, sefotaksim, dapat >12 tahun: 250 mg IM dostung
H influenza ditambah vankomisin Siprofloksasin
S pneumonia, Seftriakson, dapat
18-50 tahun <18 tahun: tidak direkomen
N meningitides ditambah vankomisin
>=18 tahun: 500 mg po dostung
S pneumonia,
Vankomisin +
>50 tahun L monocytogenes,
ampisilin + seftriakson Dosis Obat
bakteri gram negative
S pnemumonia, Seftriakson
N meningitides, Vankomisin + A: 100mg/kg/hari IV atau IM terbagi q12h, mask 2 gr/hari
Imunokompromais L monocytogenes, ampisilin + D: 2 gr IV atau IM terbagi q12h, maks 4 gr/hari
Salmonella spp, basil sefepim/meropenem Sefotaksim
gram negated aerob
A: 200mg/kg/hari IV dibagi q6h
S pneumonia,
Fraktur basis Vankomisin + D: 2 gr/hari q4-6h maks 12gr/hari
H influenza +
kranii sefotaksim/seftriakson Vankomisin
GABHS
Vankomisin + A: 60mg/kg/hari dibagi q6h
Cedera kepala, Stafilokokus, basil
ceftazidime, D: 1gr IV q12h
paska bedah otak gram negative aerob
sefepim,/meropenem Ampisilin
A: 200-400mg/kg/hari IV /q4h
2. Sesuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan D: 2 gr IV q4h maks 12gr/hari
Prognosis
Tegantung kecepatan mendiagnosis dan terapi.
1.Kematian paling banyak ditemukan dgn
pasien terinfeksi s.pneumonia dan pasien yang
datang dengan penurunan kesadaran
2.Dexametasone menurunkan kematian dan
sisa neurologi. Dexamethasone dapat
menurunkan respons inflamasi di ruang
subaraknoid yang secara tak langsung dapat
menurunkan risiko edema serebral,
peningkatan tekanan intrakranial, gangguan
aliran darah otak, vaskulitis, dan cedera neuron.
(Nadia Emira Khairunnisa – Hadiati Rabbani)
Meningitis Viral Bila pasien HIV dengan meningitis TB
1. self limiting (3-5 hari), terapi simtomatik 1. jika MTB didiagnosis lebihdulu dari HIV, terapi TB didahulukan
2. Beberapa ahli menyarankan asiklovir 10mg/kgBB/kali, 3 dd, 10-14 dengan pertimbangan:
hari - jika CD4 > 100: ART ditunda hingga selesai fase intensif
3. Kenaikan tekanan intrakranial yang simptomatik dapat diterapikan pengobatan TB ( stl 2 bulan OAT)
dengan tindakan LP - jika CD4 < 100: ART dimulai lebi awal, dianjurkan min 2
minggu setelah OAT diberikan
Prognosis 2. diketahui HIV dulu terapi Tb dapat dimulai kapan saja
Sebahagian besar sembuh sendiri dalam 3-5 hari. Pada fase akut
dapat dijumpai kenaikan tekanan intrakranial Prognosis
1. Mortalitas tinggi:stadium lebih lanjut lebih tinggi risiko kematian
Meningitis Kriptokokus 2. Sequela neurologis: hemiparesis, hemiplegi. Gg cognitive,
1. Terapi antijamur berhungungan dengan stadium saat pasien masuk ke RS
a. Fase induksi: amfoterisin B deoksiolat iv dengan dosis 0.7- 3. paradoxical Tb: diobatin malah tambah sakit resiten obat Tb,
1mg/kg/bb/hariditambah flusitosin 100mg mg/kg/bb dibagi compliance rendah
dalam dosis 4 dosis po selama 14 hari
b. Fase maintenece:flukonazol 400mg/hari selama 8 minggu Diagnosis Banding
c. selanjutnya flukanozol 200mg/hari seumur hidup atau CD4 toxic encephalopathy
mencapai angka >200 selama 6 bulan Infeksi SSP
2. Regimen di bandung - encephalitis
a. fase awal flukonazol 800mg/hari selama sekurangnya 12 - myelitis
minggu - toxoplasma
b. selanjutnya flukanozol 200mg/hari seumur hidup atau CD4 - malaria cerebral
mencapai angka >200 selama 6 bulan SOL
3. ARV diberikan setelah 2-10 minggu pemberian terapi anti Post infeksi
jamur,untuk mencegah timbulnya IRIS Abses
Meningitis Tuberkulosis
Nama obat Dosis <50kg >50kg catatan
Isoniazid (H) 2 bulan pertama: 300 400 Piridoksin
5mg/kg p.o (max mg mg 50mg/hari:
450mg) plus neuropati
7 bulan:450 mg p.o peripher
Rifampisin 2 bulan 450 600
(R) pertama:10mg/kg mg mg
p.o (max600mg)
plus
7 bulan:600mg p.o
Pirizinamid 2 bulan pertama: 1500 2000
(Z) 25mg/kg p.o(max mg mg
2g/hari
Etambutol € 2 bulan pertama: 750 1000
20mg/kg p.o (max mg mg
1,2 g/hari)