FORMULIR PENDATAAN

PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA KEPALA KELUARGA

ALAMAT : RT. RW.
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : GUBUG
KABUPATEN/KOTA : GROBOGAN

NO PERNYATAAN INDIKATOR YA TIDAK

I KELOMPOK KIA DAN GIZI
1 > Rumah tangga yang memiliki ibu hamil memiliki akses pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan profesional dan dilakukan disarana
pelayanan kesehatan.
> Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah hamil, maka digali dengan
pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang persalinan Nakes
2 > Rumah tangga yang memiliki ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada
petugas kesehatan profesional dan dilakukan minimal 4 kali
> Bagi rumah tangga yang tidak mau atau belum pernah hamil, maka digali dengan
pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang pemeriksaan
kehamilan minimal 4 kali
3 > Rumah tangga yang memiliki bayi, apakah diberi ASI Eksklusif sejak
usia 0 sampai 6 bulan
> Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah memiliki bayi, maka digali
dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang ASI
eksklusif.
4 > Rumah tangga yang memiliki balita menimbangkan balitanya secara teratus
sesuai jadwal ( minimal 8 setahun )
> Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah hamil, maka digali dengan
denagn pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang
penimbangan balita.
5 Anggota rumah tangga berkomsumsi beraneka ragam makanan dalam jumlah
cukup untuk memenuhi gizi seimbang.
II KELOMPOK KESEHATAN LINGKUNGAN
6 Anggota rumah tangga menggunakan/memanfatkan air bersih untuk keperluan
sehari - hari
7 Anggota rumah tangga mengunakan jamban sehat
8 Anggota rumah tangga membuang sampah pada tempatnya
9 Anggota rumah tangga menempati ruangan rumah yang berlantai kedap air
( bukan tanah ) dan dalam keadaan bersih
III KELOMPOK GAYA HIDUP
10 Anggota rumah tangga yang berumur 10 th ke Atas melakukan aktifitas fisik/
olah raga secara teratur 30 m3nit / hari dan dilakukan 3-5 kali seminggu
11 Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok
12 Anggota rumah tangga terbiasa mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
buang air besar
13 Anggota rumah tangga menggosok gigi minimal 2 kali sehari sesudah makan
dan sebelum tidur
14 Anggota rumah tangga tidak minum miras dan atau tidak menyalahgunakan
narkoba
IV KELOMPOK KESEHATAN MASYARAKAT
15 Anggota rumah tangga menjadi peserta jaminan Pemeliharaan Kesehatan
( JPK )
16 Anggota rumah tangga melakukan PSN ( Pembrantasan sarang nyamuk )
minimal seminggu sekali
JUMLAH NILAI
STRATA RUMAH TANGGA
KETERANGAN :
JAWABAN YA NILAI = 1 ( SATU )
JAWABAN TIDAK NILAI = 0 ( NOL )
RUMUS PERHITUNGAN STRATA DI RUMAH TANGGA
SEHAT PRATAMA Apabila nilai rumah tangga antara 0 s/d 5
( WARNA MERAH )
SEHAT MADYA Apabila nilai rumah tangga antara 6 s/d 10
( WARNA KUNING )
SEHAT UTAMA Apabila nilai rumah tangga antara 11 s/d 15
( WARNA HIJAU )
SEHAT PARIPURNA Apabila nilai rumah tangga antara 16
( WARNA BIRU )
 KUESIONER
PENDATAAN PHBS TEMPAT KERJA
KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2015

NAMA TEMPAT KERJA :

ALAMAT :
JUMLAH KARYAWAN :

NO INDIKATOR / VARIABEL PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah ditempat kerja, tidak ada pekerjaan / karyawan hyang merokok?

2 Apakah ditempat kerja, para pekerja / karyawan mengkomsumsi

makanan/minuman dari warung/kantin yang sehat?
3 Apakah ditempat kerja, para pekerja / karyawan terbiasa melakukan
olah raga secara teratur ?
4 Apakah ditempat kerja, para pekerja / karyawan terbiasa mencuci
tangan dengan sabun dan air bersih ?
5 Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan melaksanakan gerakan
PSN dengan 3 M
6 Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan air bersih

7 Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan jamban/

WC sehat ?
8 Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan membuang sampah pada
tempatnya ?
9 Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan alat
pelindung diri ( APD ) ssuai dengan pekerjaannya ?

JUMLAH NILAI

STRATA
KETERANGAN : MENENTUKAN STRATA TEMPAT KERJA SEHAT
1. Sehat pratama : jika nilai antara 1 s/d 3
2. Sehat Madya : Jika nilai antara 4 s/d 6
3. Sehat Utama : jika nilai antara 7 s/d 8
4. Sehat Paripurna : Jika nilai 9
 FORMULIR PENDATAAN
PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN

NAMA SEKOLAH =
ALAMAT =
WILAYAH PUSKESMAS =
KABUPATEN/KOTA =

NO PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK

I VARIABEL KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Masyarakat sekolah menggunakan air bersih untuk
keperluan sehari -hari
2 Masyarakat sekolah menggunakan jamban sehat
3 Masyarakat sekolah membuang sampah pada tempatnya
II VARIABEL GAYA HIDUP
4 Masyarakat sekolah memcuci tangan dengan air bersih dan
sabun
5 Masyarakat sekolah mengkomsumsi makanan di warung
sekolah / kantin sehat
6 Siswa dan guru melakukan olah raga secara teratur dan terukur
di sekolah
7 Masyarakat sekolah melakukan pemberantasan sarang nyamuk
( PSN ) minimal seminggu sekali di sekolah
8 Sekolah bebas dari asap rokok
9 Siswa ditimbang berat badan dan diukur tinggi badannya
minimal 6 bulan sekali
10 Siswa terbiasa memotong dan membersihkan kukunya secara
teratur ( minmal 80 % siswa ) seminggu sekali
11 Siswa giginya terlihat putih dan bersih
12 Siswa dan guru memakai sepatu

III VARIABEL UPAYA KESEHATAN

13 Siswa dan guru memanfatkan ruang UKS untuk kegiatan UKS
di sekolah
14 Di sekolah terdapat doketr kecil / kader kesehatan remaja
15 Siswa dan guru menjadi anggota Dana Sehat di sekolah

JUMLAH NILAI

STRATA INSTITUSI PENDIDIKAN SEHAT

KETERANGAN
JAWABAN YA NILAI = 1 ( SATU )
JAWABAN TIDAK NILAI = 0 ( NOL )

RUMUS PERHITUNGAN STRATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

SEHAT PRATAMA ( WARNA MERAH ) : APABILA NILAI INSTITUSI PENDIDIKAN ANTARA 0 S/D 6
SEHAT MADYA ( WARNA KUNING ) : APABILA NILAI INSTITUSI PENDIDIKAN ANTARA 7 S/D 11
SEHAT UTAMA ( WARNA HIJAU ) : APABILA NILAI INSTITUSI PENDIDIKAN ANTARA 12 S/D 14
SEHAT PARIPURNA ( WARNA BIRU ) : APABILA NILAI INTITUSI PENDIDIKAN 15

Mengetahui
Kepala Sekolah ……………………… Petugas Survey

……………………………………………. ………………………………………..
NIP NIP
 FORMULIR PENDATAAN
PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM ( PASAR )
PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA PASAR : GUBUG

ALAMAT : GUBUG
WILAYAH PUSKESMAS : GUBUG I
KABUPATEN / KOTA : GROBOGAN

NO PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK

I VARIABEL KESEHAATAN LINGKUNGAN
1 Masyarakat pengunjung dan petugas di pasar menggunakan air
bersih untuk keperluan sehari - hari
2 Masyarakat pengunjung dan petugas di pasar menggunakan jamban
sehat
3 Masyarakat pengunjung dan petugas di pasar membuang sampah
pada tempatnya
II VARIABEL GAYA HIDUP
4 Masyarakat pengunjung dan petugas di pasar tidak ada yang
merokok
5 Masyarakat dan petugas di pasar melakukan PSN minimal
seminggu sekali
6 Masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah sembarangan
di pasar
JUMLAH NILAI
STRATA PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM ( PASAR )

KETERANGAN
JAWABAN YA NILAI = 1 ( SATU )
JAWABAN TIDAK NILAI = 0 ( NOL )

RUMUS PERHITUNGAN STRATA PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM ( PASAR )

SEHAT PRATAMA Apabila nilai pasar antara 0 s/d 2
( WARNA MERAH )
SEHAT MADYA Apabila nilai pasar antara 3 s/d 4
(WARNA KUNING)
SEHAT UTAMA Apabila nilai pasar 5
( WARNA HIJAU)
SEHAT PARIPURNA Apabila nilai pasar 6
( WARNA BIRU )

Gubug , 2015
Mengetahui Petugas Pendataan
Kepal Pasar Gubug

Sugito
NIP NIP. 19650514 199103 1 007
 REKAPITULASI SURVEY PHBS RUMAH TANGGA
PUSKESMAS GUBUG I

NAMA KEPALA PERTANYAAN INDIKATOR JUMLAH SEHAT

NO
KELUARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH STRATA RW

PETUGAS SURVEY

(………………………………………………)
 REKAPITULASI SURVEY PHBS RUMAH TANGGA
PUSKESMAS GUBUG I

PERTANYAAN INDIKATOR JUMLAH SEHAT

NO PRATAMA 0 MADYA UTAMA PARIPURNA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 -5 6 - 10 11 - 15 16
DESA
1 KEMIRI 25 275
2 PAPANREJO 320
3 KUNJENG 106 98 5
4 KUWARON 34 936 30
5 ROWOSARI 18 352 28
6 GUBUG 27 172 571 181
7 PRANTEN 15 205 6
8 JATIPECARON 6 254 26
9 TAMBAKAN 103 306
10 BATURAGUNG 13 411 2
11 RINGINKIDUL 163 145
12 RINGIN HARJO 21 364 15
13 TLOGOMULYO 163 362
JUMLAH 27 839 4,599 293
PROSENTASE
URUTAN MASALAH STRATA RW
jumlah total 5,758
PETUGAS SURVEY

(………………………………………………)
 REKAP PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
PUSKESMAS GUBUG I

PERNYATAAN INDIKATOR STRATA SEHAT

NO NAMA SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA
1 SMP YASIHA 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 12
2 SMA NEGERI 01 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 13
3 SMK NUSANATARA 01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13
4 SMP MUH GUBUG 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 12
5 SMA YASIHA GUBUG 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14
6 SMP NUSANTARA 01 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 11
7 MTS TAMBAKAN 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 10
8 SMP KELUARGA GUBUG 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 14
9 SMP NUSANTARA02 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 8
10 SMP NEGERI 02 GUBUG 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 14
11 MTS RINGIN HARJO 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 13
12 SMK RINGINHARJO 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 12

KETERANGAN
JAWABAN YA NILAI :1 Gubug, 23 Juli 2016
JAWABAN TIDAK NILAI : 0 Mengetahui
Kepala Puskesmas Gubug I
SEHAT PRATAMA APABILA NILAI INSTITUSI PENDIDIKAN ANTARA 0 S/D 6
SEHAT MADYA APABILA NILAI INSTITUSI PENDIDIKAN ANTARA 1 S/D 11
SEHAT UTAMA APABILA NILAI INSTITUSI PENDIDIKAN ANTARA 12 S/D 14 dr. Arief gunawan
SEHAT PARIPURNA APABILA NILAIINSTITUSI PENDIDIKAN 15 NIP. 19620223 198901 1 003
 REKAPITULASI PHBS INSTITUSI TEMTAP - TEMPAT UMUM ( PASAR )
PUSKUESMAS GUBUG I
TAHUN 2016

VARIABEL PERTANYAAN STRATA SEHAT

NO NAMA PASAR
1 2 3 4 5 6 PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA

1 PASAR GUBUG 1 1 1 0 1 0 4

2 PASAR TLOGOMULYO 1 1 1 0 1 1 5
2 2 2 0 2 1

KETERANGAN GUBUG, 23 JULI 2016

SEHAT PRATAMA APABILA NILAI PASAR ANTARA 0 S/D 2 MENGRTAHUI
SEHAT MADYA APABILA NILAI PASAR ANTARA 3 S/D 4 KEPALA PUSKESMAS GUBUG I
SEHAT UTAMA APABILA NILAI PASAR 5
SEHAT PARIPURNA APABILA NILAI PASAR 6
DR. ARIEF GUNAWAN
NIP. 19620223 198901 1 003
 REKAPITULASI PHBS INSTITUSI KESEHATAN
PUSKUESMAS GUBUG I
TAHUN 2016

VARIABEL PERTANYAAN STRATA SEHAT

NO NAMA PASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA
1 PUSKESMAS GUBUG I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

2 PKU MUHAMMADIYAH GUBUG 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 9

SEHAT PARIPURNA
KETERANGAN GUBUG, 23 JULI 2016
SEHAT PRATAMA APABILA NILAI ANTARA 1 S/D 3 MENGRTAHUI
SEHAT MADYA APABILA NILAI ANTARA 4 S/D 6 KEPALA PUSKESMAS GUBUG I
SEHAT UTAMA APABILA NILAI ANTARA 7 S/D 8
SEHAT PARIPURNA APABILA NILAI 9
DR. ARIEF GUNAWAN
NIP. 19620223 198901 1 003
 REKAPITULASI PHBS TEMPAT KERJA
PUSKUESMAS GUBUG I
TAHUN 2016

VARIABEL PERTANYAAN STRATA SEHAT

NO NAMA PASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA
1 PABRIK TAHU BINTANG TIMUR 1 1 0 0 0 1 1 1 1 6

2 SIRUP KARTIKA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

3 PABRIK KRUPUK REJO 0 1 0 1 0 1 0 0 0 3

2 2 1 1 1 2 2 2 2

SEHAT PARIPURNA
KETERANGAN GUBUG, 23 JULI 2016
SEHAT PRATAMA APABILA NILAI ANTARA 1 S/D 3 MENGRTAHUI
SEHAT MADYA APABILA NILAI ANTARA 4 S/D 6 KEPALA PUSKESMAS GUBUG I
SEHAT UTAMA APABILA NILAI ANTARA 7 S/D 8
SEHAT PARIPURNA APABILA NILAI 9
DR. ARIEF GUNAWAN
NIP. 19620223 198901 1 003