Nama : ________________
Jabatan : ________________
dalam hal ini menjalani jabatannya tersebut di atas mewakili Direksi, oleh karena itu sah bertindak
untuk dan atas nama mewakili PT_____________________________, yang berkedudukan di:
________________________________________________________________
untuk selanjutnya disebut: PEMBERI KUASA, dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut :
a. Bahwa PEMBERI KUASA berdasarkan Surat Kuasa Penjualan Sertifikat Bank Indonesia (SBI)
tanggal ________________ telah memberikan kuasa kepada PT Kliring Penjaminan Efek
Indonesia (PENERIMA KUASA) dalam hal ini diwakili oleh Direksi, berkenaan dengan
penjaminan agunan SBI atas nama PEMBERI KUASA dengan No. Serie: _________ dengan
nilai sebesar: Rp._____________________ ( Rupiah) yang
disimpan/dititipkan di ________________
b. Bahwa dengan ini PEMBERI KUASA bermaksud mencabut kuasa sebagaimana dimaksud
dalam Surat Kuasa tersebut di atas.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PEMBERI KUASA dengan ini menyatakan mencabut kuasa
yang telah diberikan oleh PEMBERI KUASA kepada PENERIMA KUASA .
Demikianlah Surat pernyataan Pencabutan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan sesuai kepentingannya.
Jakarta, ____________
Menyetujui PEMBERI KUASA
PT______________________________
meterai 6.000,-
( )
( nama )
jabatan
Mengetahui
Nama :
Jabatan :
Bank : ;Cabang: