ANGKET PEMILIHAN PENJURUSAN

A. Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap pendidikan
yang Anda inginkan. Informasi/ data yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
penerimaan dan penempatan pilihan penjurusan Anda di sekolah ini. Untuk itu isilah secara hati–hati dan benar
sesuai dengan diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita–cita
Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.
B. Petunjuk Pengisian
1. Berdoalah sebelum menjawab pertanyaan–pertanyaan berikut.
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.
C. Pertanyaan–Pertanyaan
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap : ..............................................................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
c. Agama : ..............................................................................................................
d. Nama Orang Tua : ..............................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................................
f. Sekolah Asal : ..............................................................................................................
g. Bulan/ Tahun Masuk SMP/MTs : Bulan ................................................. Tahun ....................................
h. Bulan/ Tahun Keluar SMP/ MTs : Bulan ................................................. Tahun ....................................

2. Pilihan Peminatan
a. Pilihan Program Penjurusan
Tulislah angka 1 (sebagai pilihan pertama) atau 2 (sebagai pilihan kedua) pada kolom pilihan beserta alasan.
No. Peminatan Pilihan Alasan memilih
Matematika dan Ilmu Alam (biologi,
1
Fisika, Kimia)
Ilmu–Ilmu Sosial ( Sejarah, Sosiologi/
2
Antropologi, Geografi, Ekonomi)
Bahasa (Bahasa dan sastra Indonesia,
3 Bahasa dan Sastra Inggris dan Bahasa
dan sastra Asing lainnya)
b. Pilihan Minat Karir
Minat studi lanjut (Perguruan Tinggi) Minat Pekerjaan (profesi/ mata pencaharian)
No. Nama PT Alasan Bidang usaha Alasan
1
2
3

3. Perhatian Orang Tua

a. Harapan orang tua terhadap putra/ putrinya
No. Unsur Harapan orang Tua Alasan
1 Pilihan Penjurusan
2 Studi Lanjut setelah SMA
3 Pekerjaan masa depan

b. Fasilitas yang diberikan pada putra/ putrinya (coret yang tidak perlu)
No. Unsur Alasan
1 Ruang belajar Ruang belajar khusus ; Menyatu dengan kamar tidur ; Lain–lain
2 Perangkat pendukung PC/Laptop; Internet; TV; Telepon; Majalah; Koran; lain–lain
 3 Transportasi ke Sekolah Antar jemput mobil, motor, layanan jasa; angkot; naik motor; naik sepeda
4 Keterbatasan dlm belajar Buta warna; penglihatan lemah ; keterbatasan fisik ; lain–lain
5. Penyakit permanen ................................................... (Sebutkan !)

D. Penutup
Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujurnya guna membantu proses
yang diperlukan.

Jombang , Januari 2016

Mengetahui dan menyetujui,
Orang Tua/Wali Siswa, Siswa,

..................................................................... ..................................................................
(tanda Tangan dan Nama Terang) (tanda Tangan dan Nama Terang)