Pola Pembayaran INA-CBG’s

di era Jaminan Kesehatan

Nasional

Dr. Sarwanti, MARS

 DASAR HUKUM IMPLEMENTASI JKN

❑ Perpres No 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan Nasional

❑ Permenkes no 59/2014 ttg Revisi Tarif JKN direvisi menjadi Permenkes
no 52/2016 direvisi kembali menjadi Permenkes no 64/2016 tentang revisi
tarif yankes dalam JKN
❑ Permenkes No.36 Thn 2015 ttg Pencegahan kecurangan
(Fraud)
❑ Permenkes no 27/2014 ttg Petunjuk Teknis Sistem INA-CBG direvisi
menjadi Permenkes no 76 Tahun 2016
❑ Permenkes no 28/2014 ttg Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional
❑ Kepmenkes no 328/2013 direvisi menjadi Kepmenkes no 523
dan 524 Tahun 2015 penambahan 137 Tahun 2016 tentang
Fornas
❑ Surat edaran No.HK.0303/MENKES/63/2016 direvisi menjadi Pedoman
Surat edaran No.HK.0303/MENKES/518/2016 ttg Penyelesaian Klaim
INACBG dalam Penyelenggaraan JKN
 Pola Pembayaran BPJS
Sistem Pelayanan Berjenjang
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

• Pelayanan Primer: Kapitasi,

Pay for Performance
dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas
perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama,
klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: DRG/INA

pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh CBG’s
dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik

DRG/INA
• Pelayanan Tersier: CBG’s
pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh
dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik
6
 SUMBER PEMBIAYAAN RS SAAT INI
Jamkesmas

Askes PNS

Jamsostek

Jamkesda
Sumber Pembiayaan RS
Jaminan
Perusahaan/BUMN

Asuransi Swasta

Pasien Umum (Out of

Pocket
APBN/APBD (RS
Pemerintah)
 CASEMIX – INA CBGs?

❖Suatu sistem pengklasifikasian penyakit yang

mengkombinasikan antara sekelompok
penyakit dengan karakteristik serupa dengan
biaya perawatan di suatu rumah sakit.

❖Penyakit dengan karakteristik klinik serupa

biasanya membutuhkan sumber daya yang
hampir sama sehingga biaya perawatan juga
sama.
 Sistem Pembayaran

• Retrospektif, yaitu metode pembayaran yg

dilakukan atas layanan kesehatan kepada
pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan
yang diberikan. Contoh : Fee for service (FFS)

• Prospektif, yaitu metode pembayaran yang

dilakukan atas layanan kesehatan yang
besarannya sudah diketahui sebelum
pelayanan diberikan. Contoh : INA-CBGs
 Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

11
 TARIF INA CBG 2013
SK MENKES No 440/MENKES/SK/XII/2012

Terdapat 12 kelompok tarif (Hospital Base Rate) dg

1077 tarif (789 rawat inap dan 288 rawat jalan)
Untuk tiap kelompok tarif

Regionalisasi 4 wilayah tarif ( jawa –bali, sumatera,

Kalimantan-sulawesi-ntb dan maluku-papua-ntt)
 SISTEM CASE-MIX

Kelompok CBG
INA-CBG dengan grouper :
- Rawat inap 786
- Rawat jalan 288
Tingkat keparahan untuk rawat inap :
- Severity level 1
- Severity level 2
- Severity level 3
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

Primary diagnosis
Secondary diagnosis CODE
Procedure

Severity level

MDC/CMG DRG/CMG grouping

MDC: Major Diagnostic Category

DRG: Diagnosis Related Group
CMG: Caemix Main Group
15
 CONTOH KODE INA-
CBG’s

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

A 1 2 3 III

CBG’s Resource
CMG Case Type Type Intensity
Level

16
 31 CASEMIX MAIN GROUP
NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
 CODING

Coding
adalah Kegiatan memberikan kode diagnosa
utama & sekunder sesuai dengan ICD-10 serta
memberikan kode prosedur/tindakan utama
maupun sekunder sesuai dengan ICD-9-CM.
 Spesifik & Rinci Diagnosa
menurut ICD-10

• transitional cell carcinoma of trigone of bladder

• acute appendicitis with perforation
• diabetic cataract, insulin-dependent
• meningococcal pericarditis
• antenatal care for pregnancy-induced hypertension
• diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as
prescribed
• osteoarthritis of hip due to an old hip fracture
• fracture of neck of femur following a fall at home
• third-degree burn of palm of hand.
.
 Alur pasien Pulang JKN rawat inap
Petugas ruangan dan keluarga Pasien
Menyerahkan
Billing pasien ke Petugas Billing
pasien plg & RM RI kepada coder di
penata jasa Ruangan loket pasien Plg
Acc Pulang Merekapitulasi
Dr yg merawat Rincian tindakan (Billing) Coder
Mengisi RM dg ranap menganalisis
lengkap Kelengkapan
pengisian
Resume RM RI
( diagnosa,
Tindakan, ttd dr)

Sharing ? Kasir Bank Penata jasa

tdk Mengentry dan verif
Biling Tarif RS
Print out Lengkap data
tdk

Real cost diag, tindk, ttd Tidak

Menggabu rs dr
Sesuai ngkan tarif
kelas inacbgs Print out tarif Entry dan grouping
dan tarif inacbgs Ina cbgs Ya
Ya RS Coder
& pembuatan TXT melakukan
Kodifikasi
Diagnosa d
pulang tidakan
PERSIAPAN RS MENGHADAPI BPJS
PERSIAPAN RS MENGHADAPI BPJS
 Peningkatan Kompetensi
Pendukung Coding

1. Bahasa Inggris
2. Terminologi Medis
3. Ilmu Penyakit (Patologi)
4. Anatomi Fisiologi
5. Statistik Kesehatan
 SUMBER DATA DARI MEDICAL RECORD

• LEMBARAN CATATAN MASUK DAN KELUAR.

• RESUME PASIEN PULANG
• LAPORAN OPERASI.
• HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
• HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI.
• HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI.
• CATATAN FOLLOW UP/VISITE DOKTER
• CATATAN FOLLOW UP PERAWAT

COPYRIGHT OF
UNITED NATIONS UNIVERSITY (UNU)
PERSIAPAN DOKTER AGAR KLAIM RS DIBAYAR DENGAN TEPAT
Data untuk aplikasi NACBG
Data untuk aplikasi NACBG
Contoh Kasus Endometriosis
Contoh Kasus Endometriosis Rawat Jalan
Contoh Kasus Endometriosis Rawat Inap
Contoh Kasus Perbaikan K.U. Rawat Inap
Contoh Kasus Perbaikan K.U. Rawat Inap
 KESIMPULAN UNTUK KETEPATAN TARIF INACBG

• Penulisan diagnosis Kode Tarif

tdk lengkap INA-CBG rumah sakit
• Pengkodean salah salah salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode INA-CBG
 PENYERAPAN TINDAKAN BEDAH
SEVERITY LEVEL I
JENIS TARIF RIIL TARIF INA PENYERAPAN SUBSIDI
TINDAKAN CBGs INA CBGs

HERNIOTOMY 5.798.743

APPENDICTOMY 3.588.200

SC 4.769.415

craniotomy 14,400.000
 PENYERAPAN PELAYANAN
INSTALASI GAWAT DARUTAT
JENIS TARIF RIIL TARIF INA PENYERAPAN SUBSIDI
DIAGNOSA CBGs INA CBGs

CKR/CKS 1.956.258 428.343 22% 78%

(ct scan)

PERFORASI 1.683.485 340.378 20% 80%

GASTER
(usg ABD)

ACS, UAP 3.609.103

↓ KES,PPOK 4.539.899
BAGAIMANA KUALITAS KERJASAMA TIM?
MANAGEMENT VS DOKTER
DOKTER VS DOKTER
 KEBERHASILAN DOKTER DAN RUMAH SAKIT
DIMASA DEPAN
• PENANGANAN PASIEN ADALAH • RUMAH SAKIT YANG MAMPU
TEAM, BUKAN PRIBADI MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
• MEMBANGUN PERILAKU SADAR TETAP BERMUTU DENGAN BIAYA
BIAYA (COST EFFECTIVE) YANG EFFISIEN AKAN BERHASIL
DIKALANGAN DOKTER DAN SURPLUS PADA MASA INI
• MEMILIH PEMERIKSAAN YANG
EFFECTIVE DAN EFFISIEN
• MENGURANGI MEDICAL DAN
NURSING ERRORS
• PENGGAJIAN KEPADA DOKTER
MELALUI SISTEM GAJI+BONUS
KINERJA (COST CONTAIMENT)