Keselamatan Pasien di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan
Ledy Martha Aridiana, S.Kep. Ns. M.Kes
Widyaiswara Latkesmas Murnajati

Pendidikan S1 Keperawatan dan Ners UGM, S2 MMR UGM

Pengalaman Kerja :
•Rumah Sakit Akademiik UGM : Klaster Ginjal
•STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta
•Universitas Muhammadiyah Malang
•UPT Latkesmas Murnajati

Pengalaman Magang
•Rumah Sakit Pertamina Jakarta
•Rumah Sakit Cikini Jakarta
•RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

Pengalaman Trainer
•Pelatihan Keselamatan Pasien Puskesmas
•Pelatihan Akreditasi Puskesmas
•Pelatihan Audit internal, keselamatan pasien dan rapat tinjauan
manajemen di Puskesmas
•Pendamping akreditasi FKTP
•Tim Kesehatan Haji Indonesia
•Pelayanan terpadu PTM
•pelayananan kesehatan gigi bagi dokter gigi di Puskesmas
•Deteksi dini kanker leher rahim dan Payudara (IVA)
•Excellence service
Agenda Pembelajaran
Latar belakang

Pengertian

Insiden Keselamatan Pasien

Tipe Insiden Keselamatan Pasien

Sasaran keselamatan pasien

Faktor yang mempengaruhi KP

Kesesuaian dengan BAB IX

Pelaporan Insiden

Grading Risk

Investigasi Sederhana

RCA
 berpotensi terjadinya
kejadian tidak
diharapkan
Dari sisi ketersediaan
sarana prasarana,
terdapat keterbatasan
dibandingkan RS.

namun cakupan
pelayanan
FKTP/Klinik/puskesmas
lebih luas dari RS karena
Jumlah disiplin ilmu mencakup pelayanan
tenaga kesehatan kesehatan masyarakat.
memang tidak
sekompleks di RS

Fasilitas
Pelayanan
kesehatan/
klinik/Puskesmas
tidak kalah
kompleks dengan
RS
 Patient safety / Keselamatan Pasien
implementasi
solusi untuk
meminimalkan
timbulnya risiko
dan mencegah
Meliputi asesmen risiko, terjadinya cedera
identifikasi dan pengelolaan yang disebabkan
Sistem membuat
risiko pasien, pelaporan dan oleh kesalahan
asuhan pasien
analisis insiden, kemampuan akibat
lebih aman
belajar dari insiden dan melaksanakan
tindaklanjutnya suatu tindakan
atau tidak
mengambil
tindakan yang
seharusnya
diambil
 • Peningkatan mutu
pelayanan fasilitas
Tujuan pelayanan
Pengaturan kesehatan melalui
Keselamatan penerapan
manajemen risiko
Pasien dalam seluruh
aspek pelayanan
Dimasing-masing unit kerja di FKTP di lengkapi
dengan SOP ( Standard Operating Procedure )

Setiap tindakan hanya dilakukan berdasarkan

SOP.
 Insiden Keselamatan Pasien

Insiden adalah setiap kejadian

yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien
 Pasien
tidak terpapar Near Miss
(KNC)
- Error, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah cedera
-Pelaks Plan action (KTC)
tdk komplit - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg
Pasien - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah terpapar (mitigation)
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Pasien Adverse
cedera Event
(KTD
juni 2014 Kejadian Sentinel
risk manj 10-11(Preventable) 91
Insiden Keselamatan Pasien
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang

belum sampai terpapar ke pasien  pasien tidak cedera

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar

ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat

berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Mis : defibrilator di IGD (+), tetapi rusak

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius.
 keterlambatan tidak menerapkan
diagnose pemeriksaan yang
sesuai

menggunakan cara pemeriksaan yang sudah

tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil
pemeriksaan atau observasi

tahap pengobatan seperti

kejadian yang mengakibatkan kesalahan pada prosedur
Adverse Event cedera yang tidak diharapkan pengobatan, pelaksanaan
atau Kejadian pada pasien karena suatu terapi, metode penggunaan
tindakan (commission) atau obat
Tidak tidak mengambil tindakan yang
Diharapkan seharusnya diambil (omission), keterlambatan
dan bukan karena “underlying
(KTD) disease” atau kondisi pasien.
merespon hasil
pemeriksaan

tidak memberikan terapi

provilaktik serta monitor dan
follow up yang tidak adekuat
kegagalan alat atau kegagalan
system yang lain. berkomunikasi
 Istilah – Istilah Patient Safety
pasien terima suatu
obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul
reaksi obat
suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu
tindakan
(commission) atau pencegahan (suatu obat
tidak mengambil dengan overdosis lethal
tindakan yang akan diberikan, tetapi
Near Miss atau Kejadian staf lain mengetahui dan
Nyaris Cedera (KNC)
seharusnya diambil
(omission), yang membatalkannya
sebelum obat diberikan)
dapat mencederai
pasien, tetapi belum
sampai terpapar ke
pasien karena peringanan (suatu
keberuntungan obat dengan overdosis
lethal diberikan,
diketahui secara dini
lalu diberikan
antidotenya)
 Kejadian Tidak Cedera

suatu obat dengan

Pasien terima obat reaksi alergi
suatu kontraindikasi diberikan diketahui
tetapi tidak timbul secara dini lalu
reaksi obat diberikan
antidotumnya

Insiden yang sudah

terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul
cedera dan dapat
terjadi karena
keberuntungan
 Kondisi Potensial Cedera

DC Shock
rusak

ventilator Tensimeter
rusak rusak

kondisi yang
sangat berpotensi
menimbulkan
cedera, tetapi
be;um terjadi
insiden
Kejadian Sentinal (sentinel event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen
atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempertahankan kehidupannya baik fisik
maupu n psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
atau keadaan pasien

Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat

tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
Nursing Error
• In yet another case of a wrongful operation, surgeons
mistakenly removed the healthy right testicle of 47-
year-old Air Force veteran Benjamin Houghton. The
patient had been complaining of pain and shrinkage
of his left testicle so doctors decided to schedule
surgery to remove it due to cancer fears. However,
the veteran's medical records suggest a series of
missteps -- from an error on the consent form to a
failure on the part of medical personnel to mark the
proper surgical site before the procedure. The error,
which took place at the West Los Angeles VA Medical
Center, spurred a $200,000 lawsuit from Houghton
and his wife. Read more at
Donald Church, 49, had a tumor in his abdomen when he
arrived at the University of Washington Medical Center in
Seattle in June 2000. When he left, the tumor was gone --
but a metal retractor had taken its place. Doctors admitted
to leaving the 13-inch-long retractor in Church's abdomen by
mistake. It was not the first such incident at the medical
center; four other such occurrences had been documented
at the hospital between 1997 and 2000. Fortunately,
surgeons were able to remove the retractor shortly after it
was discovered, and Church experienced no long-term health
consequences from the mistake. The hospital agreed to pay
Church $97,000Read more at
 An open heart invasive
procedure... on the wrong patient
• Joan Morris (a pseudonym) is a 67-year-old woman admitted to a teaching hospital for
cerebral angiography. The day after that procedure, she mistakenly underwent an
invasive cardiac electrophysiology study. After angiography, the patient was transferred
to another floor rather than returning to her original bed. Discharge was planned for the
following day. The next morning, however, the patient was taken for a open heart
procedure. The patient had been on the operating table for an hour. Doctors had made
an incision in her groin, punctured an artery, threaded in a tube and snaked it up into her
heart (a procedure with risks of bleeding, infection, heart attack and stroke). That was
when the phone rang and a doctor from another department asked “what are you doing
with my patient?” There was nothing wrong with her heart. The cardiologist working on
the woman checked her chart, and saw that he was making an awful mistake. The study
was aborted, and she was returned to her room in stable condition.
 The healthy kidney removed by
mistake

• In St. Louis Park, Minnesota, a patient was submitted at Park Nicollet Methodist Hospital
to have one of his kidneys removed because it had a tumor believed to be cancerous.
Instead, doctors removed the healthy one.
"The discovery that this was the wrong kidney was made the next day when the
pathologist examined the material and found no evidence of any malignancy," said
Samuel Carlson, M.D. and Park Nicollet Chief Medical Officer. The potentially cancerous
kidney remained intact and functioning. For privacy and family's request, no details about
the patient were released.
The Surgeon who removed the wrong
leg
• In what was, perhaps, the most publicized case of a surgical mistake in its time, a Tampa
(Florida) surgeon mistakenly removed the wrong leg of his patient, 52-year-old Willie King,
during an amputation procedure in February 1995.
It was later revealed that a chain of errors before the surgery culminated in the wrong leg being
prepped for the procedure. While the surgeon's team realized in the middle of the procedure
that they were operating on the wrong leg, it was already too late, and the leg was removed. As
a result of the error, the surgeon's medical license was suspended for six months and he was
fined $10,000. University Community Hospital in Tampa, the medical center where the surgery
took place, paid $900,000 to King and the surgeon involved in the case paid an additional
$250,000 to King.
 Faktor yang Mempengaruhi
Keselamatan Pasien

Faktor Pasien
Kondisi-kompleksitas dan
Tugas dan faktor teknis
keadaan pasien
Tugas kejelasan dan disain
Faktor Individu/staf
Bahasa dan komunikasi struktur
Faktor personal dan faktor Pengetahuan ketrampilan
Penggunaan dan
sosial ketersediaan protokol Kemampuan/wewenang
Ketelitian dan ketersediaan Mental dan fisik kesehatan
hasil percobaan
Pengambilan keputusan
menopang
Faktor Team

Komunikasi lisan/tertulis Faktor Lingkungan Yang Mempengaruhi Pekerjaan

Pengawasan dan bantuan Susunan kepegawaian dan Faktor Organisasi dan
pencarian tingkat ketrampilan manajemen
Struktur organisasi Beban kerja
Sumber daya dan batasan
Ketersediaan peralatan keuangan
serta pemeliharaan
Struktur organ
Managemen dan
administrasi Kebijakan, golongan dan
standard
Lingkungan fisik
Keselamatan prioritas dan
kultur
7 Standar Keselamatan Pasien
Hak pasien

Mendidik pasien dan keluarga

Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk

mengevaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien

Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien
1. Hak pasien

Pasien dan keluarga

mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi
tentang rencana dan
hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadi KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga

RS harus mendidik
pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan
tanggungjawab pasien
dalam asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan

RS menjamin
kesinambungan
pelayanan dan
koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan
 4. Penggunaan metode-metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien

RS harus mendesain proses baru atau

memperbaiki proses yang sudah ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD dan
melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin
Pimpinan menjamin berlangsungnya
implementasi program keselamatan
program proaktif untuk identifikasi risiko
pasien secara terintegrasi dalam
keselamatan pasien dan menekan atau
organisasi melalui penerapan 7 langkah
mengurangi KTD
menuju keselamatan pasien

Pimpinan mendorong dan

Pimpinan mengaplikasikan sumber daya
menumbuhkan komunikasi dan
yang adekuat untuk mengukur, mengkaji
koordinasi antar unit dan individu
dan meningkatkan kinerja rumah sakit
berkaitan dengan pengambilan
serta meningkatkan keselamatan pasien
keputusan tentang keselamatan pasien

Pimpinan mengukur dan mengkaji

efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS dan
keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan
pasien

RS memiliki proses pendidikan, RS menyelenggarakan

pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien
secara jelas
pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan staf serta
mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan
pasien
 7. Komunikasi merupakan kunci untuk mencapai
keselamatan pasien

RS merencakan dan mendesain

proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk Transmisi data dan informasi
memenuhi kebutuhan harus tepat waktu dan akurat
informasi internal dan
eksternal
 Kembangkan sistem
pelaporan, pastikan staf
Anda mudah untuk
melaporkan insiden secara Libatkan dan berkomunikasi
Integrasi aktivitas pengelolaan
internal (lokal) maupun dengan pasien,
risiko, bangun sistem dan
ekternal (nasional) kembangkan cara-cara
proses pengelolaan risiko,
komunikasi yang terbuka
serta lakukan identifikasi
dengan pasien
demungkinan terjadinya
kesalahan

Belajar dan berbagi

Pimpin dan dukung staf, pengalaman tentang
bangun komitmen dan fokus eselamatan pasien, dorong staf
yang kuat dan jelas tentang anda untuk melakukan analisis
keselamatan pasien di akan masalah untuk belajar
Fasilitas Pelayanan Kesehatan bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul

Bangun kesadaran akan Cegah cedera melalui

nilai dan keselamatan implementasi sistem
pasien, ciptakan 7 langkah meuju keselamatan pasien,
kepemimpinan dan keselamatan pasien gunakkan informasi
budaya yang terbuka yang ada tentang
dan adil kejadian/masalah
untuk melakukan
perubahan pada sistem
pelayanan
 Dibutuhkan peran
pemimpin yang besar
DEFINISI KEPEMIMPINAN
PERUBAHAN (MENPAN RB,2017)

• Visioner (Memiliki Visi)

• Keluwesan Berpikir
• Pemikiran Strategis
• Pembaharu, Kreatif /Inovatif
• Daya Juang/Keuletan
• Pembelajar
• Manajemen Perubahan
• Adaptasi Terhadap Perubahan
LANGKAH-LANGKAH
PERNYATAAN / DEKLARASI TENTANG GERAKAN MORAL “PATIENT
SAFETY”

RONDE / VISITE PATIENT SAFETY

PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB OPERASIONAL PATIENT

SAFETY

PENGGERAK / “CHAMPION” DITIAP UNIT

MELAKSANAKAN BRIEFING TIM

CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

1. Deklarasi/Pernyataan

Langkah awal gerakan Patient

Safety dimulai dengan suatu
“Pernyataan” atau semacam
“Deklarasi”/Pencanangan
tentang tekad untuk memulai
aktivitas Patient Safety
Isi pernyataan mengandung elemen :
Nyatakan bahwa Patient Safety sangat
penting dan menjadi prioritas
Komitmen tentang tanggung jawab
eksekutif dalam Patient Safety
Aplikasikan pengetahuan dan
keterampilan yang mutakhir

Berlakukan “Blameless Reporting”

Percepat proses
 •Mengutamakan
Deklarasi
keselamatan
Keselamatan pasien
Pasien
 2. RONDE KESELAMATAN PASIEN

Lakukan visite
mingguan di unit
KELOMPOK TERDIRI DARI :
yang berbeda
• senior executives , diikuti
• satu/dua perawat
• 2 anggota tim keselamatan
pasien
fokus pada
permasalahan
keselamatan pasien
Manfaat Ronde Keselamatan Pasien

Membantu
Meningkatkan Memperlihatkan bahwa membangun budaya
kepedulian akan keselamatan menjadi adil dan terbuka
masalah masalah prioritas utama bagi dengan mendorong staf
patient safety manajer senior membicarakan insiden
secara terbuka

Suatu cara untuk

Cara untuk berbagi
mengumpulkan
informasi yang
informasi dan pendapat
diperoleh dari berbagai
dari staf agar pelayanan
unit di rs.
pasien lebih aman
 RONDE KESELAMATAN PASIEN
• TANGGAL RONDE…. NAMA UNIT :…….
• SENIOR EXCECUTIVE ….
• ANGGOTA …..
• PETUGAS YANG DIINTERVIEW
• ………………
• ……………..
• ……………..
 Pertanyaan Ronde
Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari belakangan
ini yang menyebabkan perpanjangan perawatan pasien?
• Jawab : _________

Apakah ada kejadian ”nyaris cidera” yang hampir melukai pasien?

• Jawab : _________

Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien
cidera akhir-akhir ini?
• Jawab : __________

Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakan pasien berikutnya?

• Jawab : ___________

Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegah ”KTD” berikutnya?

• Jawab : ___________
Lanjutan….

Menurut pendapat anda apakah ada sistem atau kondisi lingkungan yang
selalu menyulitkan/ atau menyederakan anda?
• Jawab : ______

Tindakan nyata & spesifik seperti apa dari pimpinan yang dapat membuat
tugas/pekerjaan anda lebih aman untukpasien?
• Jawab : _______

Apakah yang bisa membuat Ronde Keselamatan Pasien ini menjadi lebih
efektif?
• Jawab : ________

Apakah anda mengetahui bahwa kita sedang membangun budaya ”tidak

menyalahkan” dan mengembangkan budaya pelaporan yang ”blame free”?
• Jawab : ________
3. TETAPKAN PIMPINAN OPERASIONAL
UNTUK PATIENT SAFETY

Biasanya ditunjuk
manajer risiko atau
manajer patien safety
4. TUNJUK PARA “PENGGERAK“ PATIENT SAFETY
DITIAP UNIT PELAYANAN

Untuk menunjukkan bahwa

keselamatan bukanlah tugas dari satu
orang saja,tiap departemen,bagian
atau unit perlu menunjuk seorang
pemimpin atau “penggerak” untuk
patient safety

Hal ini memperlihatkan komitmen

organisasi untuk keselamatan pasien
5. LAKUKAN BRIFING TIM

Brifing tim adalah cara sederhana bagi staf untuk

berbagi informasi tentang isu isu patient safety yang
potensial dapat terjadi dalam kegiatan sehari hari

Sangat ideal untuk departemen yang bekerja secara

tim,saat pergantian atau kegiatan tertentu (misalnya
tindakan operasi,rawat jalan,bangsal,ambulans)
BRIEFING TIM SEHARUSNYA

Difasilitasi dengan Dengan topik

baik – perlu yang jelas,yaitu:
pelatihan sebagai patient safety
fasilitator

Singkat – paling Terbuka dan adil

lama 15 menit – tiap orang
setiap mulai dihargai dan
kerja,pergantian memiliki
atau tindakan kesempatan
operasi bicara
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG
KONDUSIF

Staf perlu untuk bisa

berbagi isu tentang
patient safety dalam
suatu lingkungan yang
terbuka dan perlakuan
yang adil
 Sasaran Patient Safety
Identifikasi Pasien

Pengurangan risiko
pasien jatuh Komunikasi efektif

Sasaran
Patient
Safety
Pengurangan risiko Keamanan obat yang
infeksi perlu diwaspadai

Kepastian tepat lokasi,

tepat prosedur, tepat
pasien dioperasi
 Sasaran Keselamatan Pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien

Pasien Kebijakan dan
diidentifikasi Pasien
prosedur
menggunakan Pasien diidentifikasi Pasien
mengarahkan
dua identitas diidentifikasi sebelum diidentifikasi
pelaksanaan
pasien, sebelum mengambil sebelum
identifikasi
pemberian darah dan pemberian
tidak boleh yang
obat, darah, spesimen lain pengobatan
menggunakan konsisten
atau produk untuk dan tindakan
nomor kamar pada semua
darah. pemeriksaan / prosedur
atau lokasi situasi dan
klinis
pasien lokasi
 Petugas harus Cek 12 benar obat
Merah : Perempuan 1. Benar Pasien
mengidentifikasi :
Biru : laki-laki 1. Pemberian obat
2. Benar obat
3. Benar dosis
Kuning : risiko jatuh 2. Pemberian darah 4. Benar cara pemberian
3. Pengambilan darah 5. Benar waktu
Hijau : alergy latek 6. Benar dokumentasi
4. Sebelum pemberian
Merah : alergi obat
7. Benar evaluasi
8. Benar pengkajian
Ungu : jangan 5. Sebelum pemberian 9. Benar reaksi dengan obat lain
diresusitasi tindakan 10. Benar reaksi thd makanan
11. Hak klien untuk menolak
12. Benar pendidikan kesehatan
perihal medikasi klien
Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan

dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi

perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi

keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
 Perintah
Komunikasi diberikan
mudah secara lisan
terjadi
kesalahan Perintah
pada saat diberikan lewat
telepon
 Tulis lengkap
• Isi perintah
• Nama lengkap dan ttd pemberi
perintah
• Nama lengkap dan ttd penerima
perintah
• Tanggal dan jam

Perintah
lisan lewat
telepon
Baca ulang 
konfirmasi
eja
Peningkatan Keamanan Obat Yang
Harus Diwaspadai (High-alert)
Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, menetapkan Kebijakan dan prosedur
lokasi, pemberian label, dan diimplementasikan.
penyimpanan obat-obat yang
perlu diwaspadai

Elektrolit konsentrat tidak boleh

disimpan di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang
kurang hati-hati di area tersebut
sesuai kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang
disimpan di unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi
ketat (restrict access).
Kepastian Tepat-lokasi, Tepat-prosedur,
Tepat-pasien Operasi
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan menggunakan
Fasilitas Pelayanan
suatu checklist atau proses
Kesehatan menggunakan
lain untuk memverifikasi
suatu tanda yang jelas dan
saat praoperasi tepat
dapat dimengerti untuk
lokasi, tepat prosedur, dan
identifikasi lokasi operasi
tepat pasien dan semua
dan melibatkan pasien di
dokumen serta peralatan
dalam proses penandaan.
yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional.
Kebijakan dan prosedur
dikembangkan untuk
mendukung keseragaman
Tim operasi yang lengkap
proses untuk memastikan
menerapkan dan mencatat
tepat lokasi, tepat
prosedur "sebelum insisi /
prosedur, dan tepat
time-out" tepat sebelum
pasien, termasuk prosedur
dimulainya suatu prosedur
medis dan tindakan
/ tindakan pembedahan.
pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
 Penandaan dilakukan
pada kasus termasuk
sisi (laterality),
multipel struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi),
atau multipel level
Dilaksanakan saat (tulang belakang)
pasien terjaga dan Perlu
sadar jika
memungkinkan, dan
melibatkan
harus terlihat sampai pasien
saat akan disayat

Kebijakan
Penandaan
dibuat oleh lokasi Tak mudah
operator /orang
yang akan operaso luntur terkena
air/alkohol /
melakukan
betadine
tindakan,

Digunakan
secara
Mudah dikenali
konsisten di
RS/Puskesmas
 Pastikan bahwa semua
dokumen, foto, hasil
Verifikasi lokasi, prosedur,
pemeriksaan yang relevan
dan pasien yang benar
tersedia, diberi label dan
dipampang dg baik

Kebijakan
verivikasi
preoperatif

Verifikasi ketersediaan
peralatan khusus dan / atau Implant yg dibutuhkan
implant
 Pengurangan Risiko Infeksi Akibat
Perawatan Kesehatan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum

Fasiliotas Pelayanan Kesehatan menerapkan

program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Fasilitas pelayanan Langkah-langkah Langkah-langkah Kebijakan

Kesehatan diterapkan untuk dimonitor dan/atau
menerapkan mengurangi risiko hasilnya, baik prosedur
proses asesmen jatuh bagi mereka keberhasilan dikembangkan
awal risiko pasien yang pada hasil pengurangan untuk
jatuh dan asesmen cedera akibat mengarahkan
melakukan
dianggap berisiko jatuh maupun pengurangan
asesmen ulang bila
diindikasikan dampak yang berkelanjutan
terjadi perubahan berkaitan secara risiko pasien
kondisi atau tidak disengaja. cedera akibat
pengobatan. jatuh di rumah
sakit.
 Fasilitas Pelayanan Evaluasi :
Kesehatan perlu • riwayat jatuh,
mengevaluasi risiko • obat dan telaah terhadap
pasien jatuh dan konsumsi alkohol
mengambil tindakan • gaya jalan dan keseimbangan
• serta alat bantu berjalan yang
untuk mengurangi risiko digunakan oleh pasien.
cedera bila sampai jatuh.
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

Sediakan kursi roda

Anjurkan pasien Anjurkan pasien
yang terkunci di
meminta bantuan untuk memakai alas
samping tempat
yang diperlukan kaki anti slip
tidur pasien

Pastikan bahwa Tempatkan alat

jalur ke kamar kecil bantu seperti
Pastikan lorong
bebas dari walkers/tongkat
bebas hambatan
hambatan dan dalam jangkauan
terang pasien

Evaluasi kursi dan

Pasang Bedside rel
tinggi tempat tidur
 Lanjutan….

Pertimbangkan efek Jangan biarkan pasien

Mengamati lingkungan
puncak obat yang berisiko jatuh tanpa
untuk kondisi berpotensi
diresepkan yang pengawasan saat
tidak aman, dan segera
mempengaruhi tingkat didaerah diagnostik atau
laporkan untuk perbaikan
kesadaran, dan gait terapi

Informasikan dan
Pastikan pasien yang Berkolaborasi dengan
mendidik pasien dan /
diangkut dengan pasien atau keluarga
atau anggota keluarga
brandcard / tempat tidur, untuk memberikan
mengenai rencana
posisi bedside rel dalam bantuan yang dibutuhkan
perawatan untuk
keadaan terpasang dengan
mencegah jatuh
 Penanganan Insiden
Tujuan Penanganan insiden adalah untuk Meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien

Pembentukan tim keselamatan pasien yang ditetapkan oleh

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

Tim keselamatan pasien melakukan pelaporan, verivikasi,

investigasi dan analisis penyebab insiden tanpa menyalahkan,
menghukum dan mempermalukan seseorang
 Permenkes no 11 tahun 2017
Penanganan Insiden di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui pembentukan tim
Keselamatan Pasien yang ditetapkan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pelaksana kegiatan
penanganan Insiden.
Tim Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2)
bertanggung jawab langsung kepada
pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
(3) Dalam melakukan Penanganan
Insiden, tim keselamatan pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan kegiatan berupa pelaporan,
verifikasi, investigasi, dan analisis
penyebab Insiden tanpa
menyalahkan, menghukum, dan
mempermalukan seseorang.
(2) Keanggotaan Tim Keselamatan
Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) paling sedikit terdiri atas
unsur manajemen fasilitas pelayanan
kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas
pelayanan kesehatan
 Tugas Tim Keselamatan Pasien
menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;

melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan

program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;

melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;

melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan
mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam
rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;

membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan

mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan
Insiden.
• Pelaporan insiden keselamatan pasien
yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
utk mencegah kejadian yg sama terulang kembali
• Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi.
• Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau
staf yang pertama kali menemukan kejadian atau
terlibat dalam kejadian.
• Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir
Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.
 Upaya Diagnostik & Solusi

Patient 1.
3. •Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi

Panduan
Pedoman
Standar

risk manj 10-11 juni 2014 72

• menurunkan insiden patient safety yang
terkait KTD, KNC, KTC dan kejadian sentinel,
• meningkatkan mutu pelayanan,
• memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan
• Mendorong dilakukannya investigasi lebih
lanjut
 PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI

• Setiap insiden harus dilaporkan secara internal

kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 2x24 jam
sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada
Formulir 1.

• TKPRS melakukan analisis dan memberikan

rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan

• TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala

rumah sakit.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh laporan
word
 INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi formulir

(dicegah/ditangani) pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik

kepada unit kerja pelapor

Tim KPRS akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya,
monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

GRADING RESIKO
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 79

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 80

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 81
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 82

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 83

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
LUWI 21 April 2014
SEDERHANA
 KTD (PMKP 7) ANALYSIS RISK TINDAKAN
GRADING
Penyimpangan tingkatan, pola atau X
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi X RCA
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat (medication X
error)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) X INVESTI
antara diagnosis pra dan pasca
operasi GASI
KTD atau pola KTD selama sedasi X SEDERHA
moderat atau dalam dan anestesi NA
Outbreak infeksi X

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh risk grading matrix
word
Investigasi Sederhana
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Pasien mengalami luka bakar setelah dilakukan
fisiotherapy. Fisioterapis adalah tenaga yg baru
bekerja 1 bulan

• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

• Nilai probilitas = 2, karena jarang sekali kejadian

jarang terjadi  2-5 tahun sekali

• Skor risiko = 3 X 2 = 6

• Warna bands = hijau  investigasi sederhana

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum
di kalibrasi
• Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
dilakukan orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi medis dan diklat
Secara berakala harus dilakukan
diklat penyegaran

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit