Jenis Kelamin : L
NISN :
NIK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : 03/02/2001
No Reg akte Kelahiran :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Kebutuhan khusus : Tidak ada
Alamat Jalan : Ds. Bakaran Wetan 002/001 Kec. Juwana
RT : 2
RW : 1
Nama Dusun : Bakaran Wetan