BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Nn. Aprilia
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jua-jua
MRS : 21 Desember 2017

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dilakukan tanggal 21 Desember 2017)
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah yang semakin lama semakin
memberat sejak ±1 hari SMRS
Keluhan tambahan : mual, muntah, demam
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah. Pada
awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dan semakin lama dirasakan semakin memberat. Nyeri dirasakan memberat
saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien
juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 1 hari SMRS. Pasien juga merasa mual,
dan muntah 3 kali, isi apa yang dimakan, dan perut terasa kembung. Keluhan
demam ada namun tidak terlalu tinggi, sulit BAB ada, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat menstruasi terakhir tanggal 10 Desember 2017. Pasien kemudian berobat
ke IGD RSUD Kayu Agung.

Riwayat Penyakit Dahulu

3
  Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya disangkal
 Riwayat terjadi perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah
sedang disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
 Riwayat pengobatan disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan tanggal 21 Desember 2017)
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 104 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 37,7oC
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, refleks cahaya
(+/+), pupil bulat, isokor ø 3 mm.
Hidung : septum nasi tidak deformitas, sekret tidak ada
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Tenggorok : dinding faring posterior tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : perbesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat

4
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR = 104 kali/menit, bunyi jantung I dan II normal, murmur
dan gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, defans muscular (-), tidak teraba massa di kuadran
kanan bawah, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan nyeri
tekan dan lepas (+) titik McBurney, hepar dan lien tidak teraba,
rovsing sign (+), Obturator sign (-), Psoas sign (-)
Perkusi : timpani, pekak hati (+), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri ketok
regio McBurney (+)

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, genitalia dalam batas normal.

Ekstremitas
Superior : akral dingin (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-), CRT <3
detik.

5
 Inferior : akral dingin (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-), CRT <3
detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (21 Desember 2017)
Hb : 12,7 g/dl
Leukosit : 20.900/mm³
Ht : 38 %
Trombosit : 181.000/mm3
Hitung Jenis : Limfosit :12,9 %
Neutrofil : 80,3 %
Makrofag, eosinofil, basofil : 6,8 %
PT Test : Negatif
Pemeriksaan Urinalisis (21 Desember 2017)
Warna : kuning jernih
pH : 8,0
Berat Jenis : 1,025
Protein : negatif
Leukosit : 5-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb

Alvarado Score
Penilaian Skor Pasien
Migrasi nyeri dari abdomen sentral ke fossa iliaka kanan 1 1
Anoreksia 1 1
Mual dan Muntah 1 1
Nyeri di fossa iliaka kanan 2 2
Nyeri lepas 1 0
Peningkatan temperatur (>37,5oC͒) 1 1
Peningkatan jumlah leukosit ≥ 10.000/mm3 2 2

6
Neutrofilia dari ≥ 75% 1 1
Total 10 9

Pemeriksaan USG (21 Desember 2017)

Donut Sign (+)

Sausage Sign (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING
 Apendisitis akut
 KET

7
  Kista ovarium terpuntir
 Salphingitis
 PID

VII. DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis akut

VII. PENATALAKSANAAN
Non-operatif
 Observasi tanda vital
 Persiapan operasi apendektomi : puasa makan dan minum 6-8 jam
 IVFD RL gtt XX/mnt
 Injeksi ceftriaxone 2x1 gram (IV)
 Injeksi metronidazol 3x500 mg (IV)
Operatif
 Apendektomi cito

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

XI. LAPORAN OPERASI

Nama tindakan : Apendektomi

1. Operasi dimulai pukul 22.40

2. Pasien berada dalam posisi supinasi dengan general anestesi
3. Dilakukan tindakan septik antiseptik dengan larutan povidone iodine 10%
4. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
5. Dilakukan insisi Lanz pada titik McBurney, insisi diperdalam hingga
tampak fascia, fascia ditembus dengan tajam, oto ditembus dengan tumpul
(spliting), peritonium dibuka secara tajam.

8
 6. Dilakukan identifikasi sekum, didapatkan apendiks yang meradang letak
pelvinal
7. Dilakukan apendektomi, jaringan di PA kan
8. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
9. Luka operasi dijahit lapis demi lapis
10. Operasi selesai pada pukul 23.50 WIB

Komplikasi Operasi : -

XII. FOTO INTRAOPERATIF

Didapatkan apendiks yang meradang setelah dilakukan apendektomi.