SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : MIMIS SAPUTRA

Umur : 30 TAHUN
Pekerjaan : PENGEMUDI ANGKUTAN UMUM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. HR. SOEBRANTAS, PANAM, PEKANBARU

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : SUCI BELLA LESTARI

Umur : 20 TAHUN
Pekerjaan : MAHASISWI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. BULUH CINA, GARUDA SAKTI, PANAM, PEKANBARU

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan Lalu Lintas
antara Mini Bus Angkutan Umum "BM 7845 HJ" yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda
Motor Dengan "BM 0945 TW" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara
"SEPEDA MOTOR BM 0945 TW " luka Serius yang terjadi di bagian kepala, yang terjadi Pada Hari Rabu 30
Maret 2019. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan
dengan kesepakatan yaitu :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan itu bukanlah kesengajaan dari
kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan mengurus segala
urusan yang berhubungan denga JASARAHARJA
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan
Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup
dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari
siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak yang Berdamai

Medan, 30 Maret 2019

RS. Awal Bros Panam
Pihak I Pihak II

(MIMIS SAPUTRA) (SUCI BELLA LESTARI)

Saksi-Saksi
1. Andri Sitompul
2. M. Silalahi