I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Diisi

Oleh

Petugas

Nomor Responden

Umur

..... Tahun

Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2. Perempuan

Pekerjaan Utama

1. PNS 3. POLRI

2. TNI 4. Masyarakat Lainnya

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana P*) 6. Bagaimana P*)

pendapat pendapat
Saudara Saudara
tentang
tentang
kesesuaian
persyaratan kompetensi/k
pelayanan 1 emampuan 1
dengan jenis petugas
2 2
pelayanannya dalam
? pelayanan?
3 3
a.Tidak
sesuai 4 a. Tidak 4
b. Kurang kompeten
sesuai
c. Sesuai b. Kurang
d. Sangat kompeten
sesuai
 c. Kompeten

d. Sangat
kompeten

2. Bagaimana 7. Bagaimana
pemahaman pendapat
Saudara Saudara
tentang 1
perilaku
kemudahan 2
prosedur 3 petugas
pelayanan di 4 dalam 1
unit ini? pelayanan
2
a. Tidak terkait
mudah kesopanan 3
b. Kurang dan
mudah 4
keramahan?
c. Mudah
d. Sangat a. Tidak
mudah
sopan dan
ramah

b. Kurang
sopan dan
ramah

c. Sopan dan
ramah

d. Sangat
sopan dan
ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kecepatan waktu dalam memberikan tersedianya Maklumat Pelayanan?
pelayanan? a. Tidak ada 1
a. Tidak cepat 1 b. Ada tetapi tidak diterapkan 2
b. Kurang cepat 2 c. Diterapkan tetapi kurang maksimal 3
c. Cepat 3 d. Diterapkan sepenuhnya 4
d. Sangat cepat 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? penanganan pengaduan pengguna
a. Sangat mahal layanan?
1 1
b. Cukup mahal a. Tidak ada
2 2
c. Murah b. Ada tetapi tidak berfungsi
3 3
d. Gratis c. Berfungsi kurang maksimal
4 4
d. Dikelola dengan baik
5. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang
kesesuaian 1
produk 2
pelayanan 3
antara yang 4
tercantum
dalam standar
pelayanan
dengan hasil
yang
diberikan?
a. Tidak
sesuai
 b. Kurang
sesuai
c. Sesuai
d. Sangat
sesuai

Usulan dan masukkan untuk perbaikan

Terimakasih atas partisipasi dan kerjasama saudara