Anda di halaman 1dari 30

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK


_____________________________________________________________________

Disusun Oleh :
NAMA : MARIATUL QIFTIYAH
NIM : P17221171011

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
LAWANG
A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK


Nama : An. Kareem Nama : Tn Agus
No. Register : 190811477 Umur : 42 tahun
Umur (bln, hr) : 1 tahun 10 bulan Jenis kelamin : laki-laki
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : rembang
Alamat : rembang Pendidikan : S1
Suku bangsa : Indonesia/ jawa Pekerjaan : export import
Tanggal lahir/Umur : 14 Oktober 2017 Suku bangsa : Indonesia/ jawa
Tgl MRS : 31 juli 2019 No. Tlp/HP
Tanggal pengkajian :13 Agustus 2019 :.....................................
Diagnosa medis :ME VIRAL IDENTITAS IBU :
Urutan anak : anak ke 2.
Nama : Ny. Santi
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : rembang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : Indonesia / jawa
No. Tlp/HP :.....................................

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN


kejang

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


ibu klien mengatakan anaknya muntah (+) 1 minggu sebelum MRS + 4-5x/ hari, darah (-),
demam (+), batuk (+) sejak 2 minggu SMSR, dahak (+)
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1) Penyakit-penyakit waktu kecil : kejang
2) Pernah dirawat di rumah sakit : ya
3) Obat-obatan ____________________________________________________________
4) Tindakan (misalnya : operasi) : tidak pernah operasi
5) Allergi : tidak ada alergi
6) Kecelakaan : tidak pernah/belum pernah
7) Imunisasi : lengkap

C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


a. Prenatal ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Intranatal ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
c. Post natal ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV. Riwayat Keluarga
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : orang tua
b. Hubungan dengan anggota keluarga : harmonis
c. Hubungan dengan teman sebaya ___________________________________________
d. Pembawaan secara umum ________________________________________________
e. Lingkungan rumah ______________________________________________________

VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)


A. Keadaan Umum
Postur: .........................................................................................................................
Kesadaran : Apatis
Kepala dan rambut
Kebersihan : bersih
Bentuk kepala : bulat, simetris
Keadaan rambut : bersih, merata
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom :
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar :
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh : tepat
Distribusi rambut : merata
B. Mata
Kebersihan : bersih
Pandangan :
Sclera : tidak ikterus
Conjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Gerakan bola mata :
Sekret :
C. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Struktur : tepat di tengah antara kedua mata
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada
Sekresi: tidak ada
D. Telinga
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada sekresi
Struktur : simetris
Fistula aurikel :
Membran timpani :
E. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): tidak ada jamur
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): tidak ada kelainan
Problem menelan : ada problem menelan
F. Leher
Vena jugularis : tidak ada
Arteri karotis :
Pembesaran tiroid dan limfe : tidak membesar/teraba
Torticoliis:
G. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: normal chest
Pergerakan kedua dinding dada: simetris
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: tidak ada tarikan
Suara pernafasan: Rh -/-, Wh -/-
Frekwensi nafas: 17x/menit
Abnormalitas suara nafas: tidak ada abnormalitas
Suara jantung: S1, S2 tunggal, normal, murmur (-), gallop (-)
H. Ekstremitas atas
Tonus otot: lemah
CRT: <2 detik
Trauma, deformitas: tidak ada trauma
Kelainan struktur: tidak ada kelainan
I. Perut
Bentuk perut: cembung
Bising usus:
Ascites: tidak ada ascites
Massa: tidak ada massa
Turgor kulit: <2 detik
Vena: ..............................................................................................................................
Hepar: ada pembesaran hepar
Lien: tidak teraba membesar
Distensi: tidak distensi
Punggung
Spina bifida: ........................................................................................................................
Deformitas: ........................................................................................................................
Kelainan struktur : tidak ada
Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : bersih, tidak ada lesi, tidak ada
kelainan
Anus : bersih
Kelainan: tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah
Tonus otot : lemah
Trauma, deformitas: tidak ada trauma
Kelainan struktur : tidak ada kelainan
J. Integumen
Warna kulit : kemerahan
Kelembaban : cukup
Lesi : tidak ada lesi
Warna kuku : merah muda
Kelainan : tidak ada kelainan

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI


Berat badan: 10 kg
Panjang/Tinggi badan: 83 cm
Lingkar kepala: 47 cm
Lingkar dada :
Lingkar lengan Atas: 17 cm
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu)

VIII. RIWAYAT IMUNISASI


Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................. ...................................................................................................................
............................................... ...................................................................................................

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR


A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen : P-SMIV
Dosis oksigen :
Cara pemberian : ventilator
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: 1cc/jam
Jenis cairan yang diberikan: C1:4
Cara/rute pemberian: infus
Balance cairan dalam 24 jam : +0,6 cc/kgBB
Intake: minum (susu) = 720 cc
Lain-lain = 84,4 cc
Output : urine = 880 cc
IWL: 300 cc
Kesimpulan: intake = 804,4 cc
Output = 1180 cc

- 375, 6 cc
C. Nutrisi: minum susu (pan enteral)
Kebutuhan kalori : schofil : 643 kcal, RDA x BBl : 1020 kcal
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: pan enteral
Cara pemberian: NGT
Frekwensi pemberian: 8x100cc
Alergi/Pantangan: tidak ada alergi
Nafsu makan : menurun
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: 130 cc
Warna: kuning jernih
Frekwensi : 4x/ hari
Cara BAK (spontan/kateter): spontan
Kelaianan pemenuhan BAK : tidak ada kelainan

E. ELIMINASI ALVI
Volume feses: ...................................................................................................................
Warna feses: ....................................................................................................................
Konsistensi: ....................................................................................................................
Frekwensi: .........................................................................................................................
Darah, lendir dalam feses: ................................................................................................
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam : tidur terus
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur) :
PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak : harmonis
Yang mengasuh : orang tua

X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah : 132/78 mmhg
b. Denyut Nadi : 114x/menit
c. Pernafasan : 17x/menit
d. Suhu Tubuh : 37,8 C

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)


Interpretasi perkembangan :
KPSP
Sesuai
Meragukan
Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)

Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)

XII. DATA PENUNJANG


A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
13-8-2019 URINALIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 7,0
Berat jenis 1,010
Glukosa Negatif
Protein Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3,2 umol/L
Nitrit Negatif
Lekosit Negatif
Darah Negatif
10 X
Epitel 0,7 LPK
Silinder Negatif LPK
40 X
Eriteosit 0,5 LPB
Eumorfik - %
Dismorfik - %
Lekosit 3,3 LPB
Kristal - %
Bakteri 224,8 x 10 3/mL
Lain-lain -
C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Mengetahui, ...............................,......................................
Pembimbing klinik .

Mahasiswa

(.......................................................)
(MARIATUL QIFTIYAH)
NIM.P17221171011

A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : selasa, 13 agustus 2019


KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
Ds : ibu mengatakan anaknya Resiko kejang ulang Gangguan tranmisi
kejang impuls
Do : mata melirik ke atas
Kejang seluruh tubuh
TD : 132/78 mmhg
S : 37,8 C
Nadi : 114x/menit
RR : 17x/menit
k/u lemah
klien muntah

2 Ds : Gangguan perfusi peradangan susunan


Do : klien mengalami penurunan jaringan saraf pusat
kesadaran
k/u lemah
klien tidak sadar
kesadaran : apatis
GCS : 3 X 3
TD : 132/78 mmhg
Nadi : 114x/menit
Suhu : 37,8 C
RR : 17x/menit

3 Ds : ibu mengatakan anaknya Gangguan pertukaran Ketidakseimbangan


sesak gas Ventilasi-perfusi
Do : klien terpasang ventilator
k/u lemah
nafas pendek dan dangkal
TD : 132/78 mmhg
Suhu : 37,8 C
Nadi : 114 x/menit
RR : 17x/menit

4. Ds : Resiko infeksi Daya tahan tubuh yang


Do : pasien terpasang ventilator lemah
Pasien terpasang NGT
Penggunaan suction yang
tidak steril
Terdapat bakteri di dalam urin

5. Ds : Ketidakefektifan Penumpukan sekret


Do : terdapat sekret bersihan jalan nafas
pasien tampak sesak
pasien tampak gelisahpasien
tidak mampu batuk
RR : 17x/menit
6. Ds : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
Do : pasien diit susu pan enteral nutrisi kurang dari mencerna makanan
Pasien terpasang NGT kebutuhan
Pasien susah menelan
Nafsu makan menurun

7. Ds : Gangguan mobilitas Kerusakan


Do : pasien bedrest fisik neuromuskular
Fisik lemah
k/u lemah
kekuatan otot menurun
rentan gerak menurun

8. Ds : Gangguan intregitas Faktor mekanis


Do : pasien bedrest kulit (penekanan)
Terdapat dekubitus
Terdapat lesi
Penggunaan alat SPO2
Pemakaian plester pada
pasien

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N NAMA & TANDA


TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TANGAN
1. 13-8-2019 Gangguan pertukaran gas b.d peningkatan TIK d.d
ibu mengatakan anaknya sesak, klien terpasang
ventilator, k/u lemah, nafas pendek dan dangkal,
RR : 17x/menit, klien terpasang ETT

2 13-8-2019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d


penumpukan sekret pada jaalan nafas d.d suara
grok-grok, nafas dangkal, pasien tampak sesak,
pasien tampak gelisah, pasien tidak mampu batuk,
RR : 17x/menit.

3. 13-8-2019 Resiko terjadi kejang ulang b.d gangguan transmisi


impuls d.d ibu mengatakan anaknya kejang, mata
melirik keatas, kejang seluruh tubuh, k/u lemah,
klien muntah, suhu : 37,8 C, nadi : 114x/menit, RR :
17x/menit

4. 13-8-2019 Gangguan perfusi jaringan b.d peradangan susunan


saraf pusat d.d klien mengalami penurunan
kesadaran, k/u lemah, klien tidak sadar, suhu : 37,8
C, RR : 17x/menit, nadi : 114x/menit

5. 13-8-2019 Resiko infeksi b.d daya tahan tubuh yang lemah d.d
pasien terpasang ventilator, pasien terpasang NGT,
penggunaan suction yang tidak steril, terdapat
bakteri di dalam urin : 224,8 x 10*/mL

6. 13-8-2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d pasien
diit susu pan enteral, pasien terpasang NGT, pasien
susah menelan, nafsu makan menurun

7. 13-8-2019 Gangguan intregitas kulit b.d faktor mekanis


(penekanan) d.d pasien bedrest , terdapat
dekubitus, terdapat lesi, penggunaan alat SPO2,
pemakaian plester pada pasien

8. 13-8-2019 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan


neuromuskuler d.d pasien bedrest , fisik lemah, k/u
lemah, kekuatan otot menurun , rentan gerak
menurun
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA


INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN HASIL TANGAN
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan - Observasi TTV - Mengetahui keadaan umum
gas tindakan keperawatan - Auskultasi paru setiap 2 jam klien
selama 1x24 jam - Berikan posisi semi fowler - Mengetahui akumulasi secret
diharapkan kebutuhan - Kaji frekuensi kedalaman - Posisi sem fowler dapat
oksigen pasien pernafasan memperlancar pernafasan
terpenuhi dengan - Monitor suara nafas dan - Mengetahui frekuensi
kriteria hasil : pergerakan dada secara pernafasan pasien
1. Sesak berkurang teratur - Pemantauan suara nafas
2. Pola nafas normal klien untuk mengetahui
adanya penumpukan secret

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Lakukan auskultasi suara 2- 4 1. Mengetahui obstruksi pada


bersihan jalan nafas tindakan keperawatan jam sekali saluran nafas dan
selama 1x24 jam - Berikan posisi kepala lebih manifestasinya pada suara
diharapkan pasien tinggi dari posisi badan dan nafas
menunjukkan fungsi kaki 2. Penurunan diagfragma dapat
penafasan normal - Ubah posisi klien sesering membantu ekspansi paru
dengan kriteria hasil : mungkin tiap 2 jam lebih maximal
1. Nafas pasien - Lakukan suction bila perlu 3. Posisi klien yang tetap secara
normal - Monitor tanda vital tiap 1 jam terus menerus dapat
2. Tidak ada sekret - Lakukan kolaborasi pemberian mengakibatkan akumulasi
3. Pergerakan O2 sekret dan cairan pada lobus
sputum keluar - Lakukan pemijatan dinding yang berada dibagian tengah
dari jalan nafas dada dan perut serta 4. Peningkatan mucus/lendir
4. Suara nafas jernih pemberian nebulizer disaluran nafas dapat
5. Irama frekuensi - Berikan obat ekspektoran, menyumbat jalan nafas
pernafasan dalam broncodilator, mikolitik dn 5. Peningkatan frekuensi nafas
rentan normal pemeriksaan penunjang mengindikasikan tingkat
keparahan
6. Kebutuhan oksigen yang
masuk ke tubuh dapat
dibantu dengan tambahan
oksigen yang diberikan
7. Getaran dan pemijatan
membantu melepaskan sekret
yang menempel pada dinding
saluran nafas, nebulizer
merangkak batu efektif pasien
8. Pelebaran saluran nafas,
sekret yang mudah keluar
akan mempermudah klien
bernafas, deteksi sejauh
mana kebutuhan O2 dapat
diberikan dengan
pemeriksaan penunjang

3. Gangguan perfusi Setelah dilakukan - pasien bedrest total dengan 1. Perubahan pada tekanan
jaringan tindakan keperawatan posisi tidur terlentang tanpa intrakranial akan dapat
selama 3x24 jam bantal menyebabkan resiko untuk
diharapkan pasien - monitor tanda-tanda status terjadinya hemiasi otak
kembali pada keadaan neurologis dengan GCS 2. Dapat mengurangi kerusakan
status neurologis - monitor intake dan output otak lebih lanjut
sebelum sakit dengan - monitor tanda-tanda vital dan 3. Pada keadaan normal
kriteria hasil : hati-hati pada hipertensi sistolik autoregulasi mempertahankan
1. tanda tanda vital - bantu pasien untuk membatasi keadaan tekanan darah
dalam batas normal gerak atau berbalik di tempat sistemik berubah secara
2. kesadaran tidur. fluktuasi
meningkat - Berikan cairan infus dengan 4. Hipertermi dapat
3. adanya peningkatan perhatian ketat menyebabkan peningkatan
kognitif - Monitor AGD bila diprlukan IWL dan meningkatkan resiko
pemberiaan oksigen dehidrasi terutama pada
- Berikan terapi sesuai advis pasien yang tidak sadar,
dokter : Steroid, Aminofel, nausea yang menurunkan
Antibiotika intake peroral
5. Aktifitas ini dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial dan intraabdomen.
Mengeluarkan nafas sewaktu
bergerak atau merubah posisi
dapat melindungi diri dari efek
valsava
6. Meminimalkan fluktasi pada
beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, vetriksi cairan
dan cairan dapat menurunkan
edema cerebral
7. Adanya kemungkinan asidosis
disertai dengan pelepasan
oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya
ishkemik serebral
8. Terapi yang diberikan dapat
menurunkan permeabilitas
kapiler, menurunkan edema
kapiler, menurunkan metabolik
sel/ konsumsi dan kejang

1. Proses konveksi akan


4. Resiko kejang ulang Setelah dilakukan - Longgarkan pakaian, berikan terhalang oleh pakaian yang
tindakan keperawatan pakaian tipis yang mudah ketat dan tidak menyerap
selama 3x24 jam menyerap keringat keringat
diharapkan pasien - Berikan ekstra cairan (susu, sari 2. Saat demam kebutuhan akan
tidak kejang lagi buah, dll) cairan tubuh meningkat
selama perawatan - Observasi kejang dan tanda 3. Pemantauan yang teratur
dengan kriteria : vital tiap 4 jam menentukan tindakan yang
1. tidak terjadi - Batasi aktivitas selama anak akan dilakukan
serangan kejang panas 4. Aktivitas dapat meningkatkan
ulang - Berikan anti peritika dan metabolisme dan
2. Suhu 36,5 – 37,5 C pengobatan sesuai advis meningkatkan panas
(bayi), 36 – 37,5 C 5. Menurunkan panas pada
(anak) hipotalamus dan sebagai
3. Nadi 110 – 120x/ propilaksis
menit (bayi), 100-
110x/menit (anak)
4. Respirasi 30-
40x/menit (bayi),
24-28x/menit (anak)
5. Kesadaran
composmentis

1. Untuk mengetahui tanda


5. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda infeksi, suhu infeksi dan perubahan suhu,
tindakan keperawatan tubuh, nyeri, pendarahan, dan nyeri dan pendarahan serta
selama 3x24 jam pendarahan, pemeriksaan mengetahui hasil abnormal
diharapkan akan laboratorium, radiologi yang terjadi pada pasien
meminimalkan 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Mengetahui perubahan TTV
komplikasi dan 3. Monitor tanda dan gejala pada klien
mencegah terjadinya infeksi sistemik dan local 3. Mengetahui tanda dan gejala
penyebaran infeksi 4. Membersihkan lingkungan infeksi pada pasien
dengan kriteria hasil : setelah melakukan kegiatan 4. Untuk mengurangi resiko
1. Pasien tidak keperawatan kepada pasien infeksi
terpasang 5. Mencuci tangan sebelum dan 5. Meminimalkan timbulnya
ventilator sesudah setelah melakukan infeksi pada pasien
2. Penggunaan kegiatan keperawatan kepada 6. Untuk mengetahui tanda dan
suction steril pasien gejala hipotermi dan
3. Tidak terpasang 6. Monitor dan laporkan tanda hipertermi pada pasien
NGT dan gejala hipotermi atau 7. Mengetahui penyebab
4. Tidak ada bakteri hipertermi perubahan vital sign pada
dalam urine 7. Identifikasi penyebab yang pasien
mungkin menyebabkan
perubahan vital sign

1. Untuk
6. Ketidakseimbangan Setekah dilakukan - Berikan makan dalam porsi 2. Mengetahui kekurangan
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan kecil tapi sering nutrisi pasien
kebutuhan selama 3x24 jam - Kaji pemenuhan kebutuhan 3. Mengidentifikasi
diharapkan nutrisi pasien ketidakseimbangan
keseimbangan nutrisi - Dokumentasikan masukan oral kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan selama24 jam, riwayat makan, 4. Untuk memudahkan proses
kriteria hasil : jumlah kalori makan
1. Nafsu makan - Berikan makan selagi hangat
pasien baik
2. Terjadi
peningkatan BB
secara bertahap
3. Tanda-tanda
kurang nutrisi
tidak ada
4. Hb dan albumin
dalam batas
normal

1. Meningkatkan aliran darah


7. Gangguan intregitas Setelah dilakukan - Anjurkan untuk melakukan kesemua daerah
kulit tindakan keperawatan latihan ROM dan mobilisasi 2. Menghindari tekanan dan
selama 3x24 jam jika mungkin meningkatkan aliran darah
diharapkan intregitas - Rubah posisi tiap 2 jam 3. Menghidari tekanan berlebih
kulit pasien membaik sekali pada daerah yang menonjol
dengan kriteria hasil : - Gunakan bantai air atau 4. Menghindari kerusakan
1. Tidak ada pengganjal yang lunak kapiler
dekubitus dibawah daerah-daerah 5. Mempertahankan keutuhan
2. Tidak ada lesi yang menonjol kulit
- Lakukan massage pada
daerah yang yang baru
mengalami penekanan pada
waktu berubah posisi
- Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit

1. Meningkatkan
8. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan - Bantu asien dalam proses kemampuan/tolak ukur dari
fisik tindakan keperawatan perpindahan yang aman pertumbuhan
selama 3x24 jam - Ubah posisi ditempat tidur bila 2. Untuk menurunkan perasaan
diharapkan mobilitas memungkinkan immobilisasi
fisik pasien membaik - Ajarkan dan dukung dalam 3. Mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil : latihan ROM aktif/pasif untuk kontraktur dan menimgkatkan
1. Kekuatan otot 5, mempertahankan atau kekuatan otot
5, 5, 5/5, 5, 5, 5 meningkatkan kekuatan atau 4. Untuk memperthankan rasa
2. Pasien bisa ketahanan otot otonomi
mika/miki - Berikan kebebasan bergerak
3. Kekuatan fisik dan dorong aktivitas normal
membaik

D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA


NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
1. 13-8-2019 08.00 1. Memandikan pasien
2. Mengobservasi TTV
TD : 132/78mmhg
Suhu : 37,8 C
Nadi : 114x/menit
RR : 17x/menit
3. Memberi susu diit
4. Melakukan suction
5. Mempertahankan O2 sesuai program
6. Memberikan posisi head up 15-30 derajat

09.00 1. Mengobservasi TTV


TD : 124/86mmhg
Suhu : 37 C
Nadi : 104x/menit
RR : 20x/menit
2. Memiringkan pasien setiap 2 jam
3. Melakukan suction
10.00 TD= 125/54 mmhg suhu=35*c
Nadi= 132x/menit SPO2=100%
MAP= 93

11.00 TD= 120/64 mmhg suhu=36,3*c


Nadi= 128x/menit SPO2=100%
MAP= 76

12.00 TD= 125/54 mmhg suhu=35,6*c


Nadi= 132 SPO2=100%
MAP= 73

13.00 TD= 130/64 mmhg suhu=36,8*c


Nadi= 114 SPO2=100%
MAP= 80

14.00 TD= 145/54 mmhg suhu=36,6*c


Nadi= 132 SPO2=100%
MAP= 96
2 14-8-2019 08.00 1. TD = 126/86 mmhg, Nadi= 120 X/menit, suhu= 36 *c RR= 24 X/menit SPO2=
100%
2. Pengaturan posisi tidur dengan ekstensi
3. Pemberian oksigen 35%
4. Pengaturan posisi miring kanan miring kiri setiap 1 jam
5. Suction dengan konsisten kental putih
6. Memandikan pasien

09.00
TD= 130/44 mmhg suhu=35,2*c
Nadi= 103x/menit SPO2=100%
MAP= 73

10.00 TD= 127/54 mmhg suhu=35,7*c


Nadi= 135x/menit SPO2=100%
MAP=

11.00 TD= 138/63 mmhg suhu=35,5*c


Nadi= 126x/menit SPO2=100%
MAP=

12.00 TD= 102/54 mmhg suhu=35,3*c


Nadi= 124x/menit SPO2=100%
MAP=
13.00 TD= 96/52 mmhg suhu=35,9*c
Nadi= 127x/menit SPO2=100%
MAP=

14.00 TD= 123/78 mmhg suhu=36*c


Nadi= 136x/menit SPO2=100%
MAP=

15-8-2019 08.00 1. TD= 127/64 mmhg, Nadi= 104 X/menit, suhu= 37,1 *c RR= 19 X/menit
SPO2= 100%
2. Pengaturan posisi tidur dengan ekstensi
3. Pemberian oksigen 35%
4. Pengaturan posisi miring kanan miring kiri setiap 1 jam
5. Suction dengan konsisten kental putih
6. Memandikan pasien

09.00
3. TD= 152/54 mmhg suhu=35,2*c
Nadi= 137x/menit SPO2=100%
MAP=

09.00 TD= 141/62 mmhg suhu=36,6*c


Nadi= 113x/menit SPO2=100%
MAP=

10.00 TD= 128/56 mmhg suhu=35,4*c


Nadi= 118x/menit SPO2=100%
MAP= 78

11.00 TD= 137/64 mmhg suhu=35,7*c


Nadi= 124x/menit SPO2=100%
MAP=

12.00 TD= 124/74 mmhg suhu=36*c


Nadi= 117x/menit SPO2=100%
MAP=

13.00 TD= 150/54 mmhg suhu=35,8*c


Nadi= 131x/menit SPO2=100%
MAP=

14.00 TD= 135/63 mmhg suhu=37*c


Nadi= 143x/menit SPO2=100%
MAP=
E. EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
1. Gangguan pertukaran
S: ibu mengatakan anaknya S: S:
gas
sesak O: klien terpasang ventilator O: klien terpasang ventilator
k/u lemah k/u lemah
O: klien terpasang ventilator nafas pendek dan dangkal nafas spontan
k/u lemah TD : 132/78 mmhg TD : 132/78 mmhg
nafas pendek dan dangkal Suhu : 37,8 C Suhu : 37,8 C
TD : 132/78 mmhg Nadi : 114 x/menit Nadi : 114 x/menit
Suhu : 37,8 C RR : 17x/menit RR : 17x/menit
Nadi : 114 x/menit A : masalah belum teratasi
RR : 17x/menit P : lanjutkan intervensi A : masalah teratasi sebagian
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
2. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas S: - S: - S: -
O: terdapat sekret O: terdapat sekret O: terdapat sekret
pasien tampak sesak pasien tampak sesak pasien tampak sesak
pasien tampak gelisah pasien tampak gelisah pasien tidak mampu batuk
pasien tidak mampu batuk pasien tidak mampu batuk RR : 18x/menit
RR : 17x/menit RR : 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
3. Resiko terjadi kejang
S: ibu mengatakan anaknya S: S:
ulang
kejang O: TD : 132/78 mmhg O: TD : 132/78 mmhg
S : 37,8 C S : 37,8 C
O: mata melirik ke atas Nadi : 114x/menit Nadi : 114x/menit
Kejang seluruh tubuh RR : 17x/menit RR : 17x/menit
TD : 132/78 mmhg k/u lemah k/u lemah
S : 37,8 C A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian
Nadi : 114x/menit P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
RR : 17x/menit
k/u lemah
klien muntah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
4. Gangguan perfusi
jaringan S: S: S:
O: klien mengalami penurunan O: k/u lemah O: k/u lemah
kesadaran klien belum sadar klien belum sadar
k/u lemah TD : 145/99 mmhg TD : / mmhg
klien tidak sadar Nadi : 108x/menit Nadi : x/menit
TD : 132/78 mmhg Suhu : 35,7 C Suhu : C
Nadi : 114x/menit RR : 20x/menit RR : x/menit
Suhu : 37,8 C
RR : 17x/menit A : masalah belum teratasi A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
5. Resiko infeksi
S: S: S:
O: pasien terpasang ventilator O: pasien terpasang ventilator O: pasien terpasang ventilator
Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT
Penggunaan suction yang Penggunaan suction yang Penggunaan suction yang
tidak steril tidak steril tidak steril
Terdapat bakteri di dalam Terdapat bakteri di dalam urin Terdapat bakteri di dalam
urin urin
A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkanintervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
6. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari S: S: S:
kebutuhan O : pasien diit susu pan enteral O : pasien diit susu pan enteral O : pasien diit susu pan enteral
Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT
Pasien susah menelan Pasien susah menelan Pasien susah menelan
Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun

A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi


P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
7. Gangguan intregitas
kulit S: S: S:
O : pasien
bedrest O : pasien
bedrest
Terdapat dekubitus O : pasienbedrest Terdapat dekubitus
Terdapat lesi Terdapat dekubitus Terdapat lesi
Penggunaan alat SPO2 Terdapat lesi Penggunaan alat SPO2
Pemakaian plester pada Penggunaan alat SPO2 Pemakaian plester pada
pasien Pemakaian plester pada pasien
A : masalah belum teratasi pasien
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
8. Gangguan mobilitas
fisik S: S: S:
O : pasien bedrest O: pasien bedrest O: pasien bedrest
Fisik lemah Fisik lemah Fisik lemah
k/u lemah k/u lemah k/u lemah
kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun kekuatan otot menurun
rentan gerak menurun rentan gerak menurun rentan gerak menurun

A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi


P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi

..............................,.......................................

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.......................................................) (............................................................)
NIM.

Anda mungkin juga menyukai