Disusun Oleh :
NAMA : MARIATUL QIFTIYAH
NIM : P17221171011
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
LAWANG
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
- 375, 6 cc
C. Nutrisi: minum susu (pan enteral)
Kebutuhan kalori : schofil : 643 kcal, RDA x BBl : 1020 kcal
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: pan enteral
Cara pemberian: NGT
Frekwensi pemberian: 8x100cc
Alergi/Pantangan: tidak ada alergi
Nafsu makan : menurun
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: 130 cc
Warna: kuning jernih
Frekwensi : 4x/ hari
Cara BAK (spontan/kateter): spontan
Kelaianan pemenuhan BAK : tidak ada kelainan
E. ELIMINASI ALVI
Volume feses: ...................................................................................................................
Warna feses: ....................................................................................................................
Konsistensi: ....................................................................................................................
Frekwensi: .........................................................................................................................
Darah, lendir dalam feses: ................................................................................................
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam : tidur terus
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur) :
PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak : harmonis
Yang mengasuh : orang tua
X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah : 132/78 mmhg
b. Denyut Nadi : 114x/menit
c. Pernafasan : 17x/menit
d. Suhu Tubuh : 37,8 C
Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)
B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
13-8-2019 URINALIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 7,0
Berat jenis 1,010
Glukosa Negatif
Protein Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3,2 umol/L
Nitrit Negatif
Lekosit Negatif
Darah Negatif
10 X
Epitel 0,7 LPK
Silinder Negatif LPK
40 X
Eriteosit 0,5 LPB
Eumorfik - %
Dismorfik - %
Lekosit 3,3 LPB
Kristal - %
Bakteri 224,8 x 10 3/mL
Lain-lain -
C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Mengetahui, ...............................,......................................
Pembimbing klinik .
Mahasiswa
(.......................................................)
(MARIATUL QIFTIYAH)
NIM.P17221171011
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5. 13-8-2019 Resiko infeksi b.d daya tahan tubuh yang lemah d.d
pasien terpasang ventilator, pasien terpasang NGT,
penggunaan suction yang tidak steril, terdapat
bakteri di dalam urin : 224,8 x 10*/mL
3. Gangguan perfusi Setelah dilakukan - pasien bedrest total dengan 1. Perubahan pada tekanan
jaringan tindakan keperawatan posisi tidur terlentang tanpa intrakranial akan dapat
selama 3x24 jam bantal menyebabkan resiko untuk
diharapkan pasien - monitor tanda-tanda status terjadinya hemiasi otak
kembali pada keadaan neurologis dengan GCS 2. Dapat mengurangi kerusakan
status neurologis - monitor intake dan output otak lebih lanjut
sebelum sakit dengan - monitor tanda-tanda vital dan 3. Pada keadaan normal
kriteria hasil : hati-hati pada hipertensi sistolik autoregulasi mempertahankan
1. tanda tanda vital - bantu pasien untuk membatasi keadaan tekanan darah
dalam batas normal gerak atau berbalik di tempat sistemik berubah secara
2. kesadaran tidur. fluktuasi
meningkat - Berikan cairan infus dengan 4. Hipertermi dapat
3. adanya peningkatan perhatian ketat menyebabkan peningkatan
kognitif - Monitor AGD bila diprlukan IWL dan meningkatkan resiko
pemberiaan oksigen dehidrasi terutama pada
- Berikan terapi sesuai advis pasien yang tidak sadar,
dokter : Steroid, Aminofel, nausea yang menurunkan
Antibiotika intake peroral
5. Aktifitas ini dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial dan intraabdomen.
Mengeluarkan nafas sewaktu
bergerak atau merubah posisi
dapat melindungi diri dari efek
valsava
6. Meminimalkan fluktasi pada
beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, vetriksi cairan
dan cairan dapat menurunkan
edema cerebral
7. Adanya kemungkinan asidosis
disertai dengan pelepasan
oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya
ishkemik serebral
8. Terapi yang diberikan dapat
menurunkan permeabilitas
kapiler, menurunkan edema
kapiler, menurunkan metabolik
sel/ konsumsi dan kejang
1. Untuk
6. Ketidakseimbangan Setekah dilakukan - Berikan makan dalam porsi 2. Mengetahui kekurangan
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan kecil tapi sering nutrisi pasien
kebutuhan selama 3x24 jam - Kaji pemenuhan kebutuhan 3. Mengidentifikasi
diharapkan nutrisi pasien ketidakseimbangan
keseimbangan nutrisi - Dokumentasikan masukan oral kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan selama24 jam, riwayat makan, 4. Untuk memudahkan proses
kriteria hasil : jumlah kalori makan
1. Nafsu makan - Berikan makan selagi hangat
pasien baik
2. Terjadi
peningkatan BB
secara bertahap
3. Tanda-tanda
kurang nutrisi
tidak ada
4. Hb dan albumin
dalam batas
normal
1. Meningkatkan
8. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan - Bantu asien dalam proses kemampuan/tolak ukur dari
fisik tindakan keperawatan perpindahan yang aman pertumbuhan
selama 3x24 jam - Ubah posisi ditempat tidur bila 2. Untuk menurunkan perasaan
diharapkan mobilitas memungkinkan immobilisasi
fisik pasien membaik - Ajarkan dan dukung dalam 3. Mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil : latihan ROM aktif/pasif untuk kontraktur dan menimgkatkan
1. Kekuatan otot 5, mempertahankan atau kekuatan otot
5, 5, 5/5, 5, 5, 5 meningkatkan kekuatan atau 4. Untuk memperthankan rasa
2. Pasien bisa ketahanan otot otonomi
mika/miki - Berikan kebebasan bergerak
3. Kekuatan fisik dan dorong aktivitas normal
membaik
09.00
TD= 130/44 mmhg suhu=35,2*c
Nadi= 103x/menit SPO2=100%
MAP= 73
15-8-2019 08.00 1. TD= 127/64 mmhg, Nadi= 104 X/menit, suhu= 37,1 *c RR= 19 X/menit
SPO2= 100%
2. Pengaturan posisi tidur dengan ekstensi
3. Pemberian oksigen 35%
4. Pengaturan posisi miring kanan miring kiri setiap 1 jam
5. Suction dengan konsisten kental putih
6. Memandikan pasien
09.00
3. TD= 152/54 mmhg suhu=35,2*c
Nadi= 137x/menit SPO2=100%
MAP=
DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
1. Gangguan pertukaran
S: ibu mengatakan anaknya S: S:
gas
sesak O: klien terpasang ventilator O: klien terpasang ventilator
k/u lemah k/u lemah
O: klien terpasang ventilator nafas pendek dan dangkal nafas spontan
k/u lemah TD : 132/78 mmhg TD : 132/78 mmhg
nafas pendek dan dangkal Suhu : 37,8 C Suhu : 37,8 C
TD : 132/78 mmhg Nadi : 114 x/menit Nadi : 114 x/menit
Suhu : 37,8 C RR : 17x/menit RR : 17x/menit
Nadi : 114 x/menit A : masalah belum teratasi
RR : 17x/menit P : lanjutkan intervensi A : masalah teratasi sebagian
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
2. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas S: - S: - S: -
O: terdapat sekret O: terdapat sekret O: terdapat sekret
pasien tampak sesak pasien tampak sesak pasien tampak sesak
pasien tampak gelisah pasien tampak gelisah pasien tidak mampu batuk
pasien tidak mampu batuk pasien tidak mampu batuk RR : 18x/menit
RR : 17x/menit RR : 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
3. Resiko terjadi kejang
S: ibu mengatakan anaknya S: S:
ulang
kejang O: TD : 132/78 mmhg O: TD : 132/78 mmhg
S : 37,8 C S : 37,8 C
O: mata melirik ke atas Nadi : 114x/menit Nadi : 114x/menit
Kejang seluruh tubuh RR : 17x/menit RR : 17x/menit
TD : 132/78 mmhg k/u lemah k/u lemah
S : 37,8 C A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian
Nadi : 114x/menit P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
RR : 17x/menit
k/u lemah
klien muntah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
4. Gangguan perfusi
jaringan S: S: S:
O: klien mengalami penurunan O: k/u lemah O: k/u lemah
kesadaran klien belum sadar klien belum sadar
k/u lemah TD : 145/99 mmhg TD : / mmhg
klien tidak sadar Nadi : 108x/menit Nadi : x/menit
TD : 132/78 mmhg Suhu : 35,7 C Suhu : C
Nadi : 114x/menit RR : 20x/menit RR : x/menit
Suhu : 37,8 C
RR : 17x/menit A : masalah belum teratasi A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
5. Resiko infeksi
S: S: S:
O: pasien terpasang ventilator O: pasien terpasang ventilator O: pasien terpasang ventilator
Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT
Penggunaan suction yang Penggunaan suction yang Penggunaan suction yang
tidak steril tidak steril tidak steril
Terdapat bakteri di dalam Terdapat bakteri di dalam urin Terdapat bakteri di dalam
urin urin
A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkanintervensi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
13-8-2019 14-8-2019 15-8-2019
6. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari S: S: S:
kebutuhan O : pasien diit susu pan enteral O : pasien diit susu pan enteral O : pasien diit susu pan enteral
Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT
Pasien susah menelan Pasien susah menelan Pasien susah menelan
Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun
..............................,.......................................
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa
(.......................................................) (............................................................)
NIM.