PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
SOP dr. H. M. Dani Nur Ramdani
Tanggal Terbit
NIPHK : 2120426491
Halaman 1/1
KLINIK PRATAMA
HUSNUL
KHOTIMAH
Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan
1. Pengertian dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas.
Sebagai langkah-langkah acuan penerapan dalam penilaian kelengkapan dan ketepatan
2. Tujuan
isi rekam medis.
3. Kebijakan
4. Referensi PERMENKES NO.269 TAHUN 2008
5. Prosedur 1. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan isi rekam medis, yang memuat:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan (informed consent) bila diperlukan
2. Petugas rekam medis menilai kelengkapan isi rekam medis, diantaranya:
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Penilaian dilakukan dengan checklist
c. Dilakukan rekapan hasil penilaian
d. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait 1. Petugas rekam medis