BUKU MONITORING PRAKTEK MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

TAHAP PROFESI

TIM MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2019
 IDENTITAS MAHASISWA

Photo
4x6
berwarna

Nama : …………………………………………
NIM : ………..……………………………….
Alamat : …………………………………………
…………………………………………..
No Hp : …………………………………………
Email : …………………………………………

TandaTangan : …………………………………………

KATA PENGANTAR
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Jakarta merupakan Institusi Pendidikan
tinggi yang melaksanakan pendidikan program Profesi Ners. Pendekatan yang digunakan adalah
berdasarkan kompetensi / kemampuan yang dijabarkan dalam ketrampilan, pengetahuan serta
sikap sebagai calon perawat yang professional. Dalam mencapai kompetensi tersebut salah satu
metode yang dipakai adalah dengan kegiatan praktik pembelajaran klinik dilapangan yang salah
satunya dengan program pendidikan profesi ners.

Kegiatan praktik profesi Ners adalah kegiatan belajar aktif dalam situasi nyata yang
memungkinkan mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk mempraktikkan asuhan keperawatan
yang didapatkan dikelas sesuai dengan standar praktek pelayanan keperawatan dan berdasarkan
“evidence based”. Dengan tersusunnya buku panduan program Profesi Ners – Target
Ketrampilan Stase Keperawatan Maternitas ini diharapkan menjadi pedoman bagi mahasiswa
dalam mengapliaksikan semua komponen kognitif, komunikatif dan kemampuan motorik yang
diperoleh di kelas dan laboratorium selama pendidikan. Buku ini juga dibuat sebagai laporan
mahasiswa dalam pencapaian target klinik yang harus didapat selama praktek profesi Ners pada
mata kuliah keperawatan maternitas

Diharapkan pula dengan adanya buku pedoman ini, proses pembelajaran di lahan praktik
akan lebih terarah dan mahasiswa dapat memanfaatkan buku ini dengan sebaik-baiknya sehingga
tujuan penelitian ini dapat tercapai.

Jakarta, Juli 2019

Penyusun
 PERATURAN / TATA TERTIB
PRAKTIK KLINIK PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Syarat-syarat mengikuti praktik profesi ners

a. Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
b. Mengikuti penjelasan praktek profesi Ners
c. Mengikuti acara penyerahan dan orientasi di tempat praktik.

B. Ketertiban
1. Mahasiswa harus siap 10 -15 menit sebelum jam praktik di ruangan atau bangsal di
mulai
2. Laki-laki :
a. Rambut harus rapi, tidak menutupi telinga dan panjang tidak melebihi krah baju
b. Emblem dan papan nama dipakai di dada kanan atas.
c. Kuku dipotong pendek dan tidak boleh ada assesori di bagian tubuh dan muka.
d. Sepatu WAJIB berwarna putih
e. WAJIB memakai jam tangan

3. Perempuan

a. Blus model lurus di atas lutut dengan model krah bulat, lengan panjang, memakai manset
dan kancing, memakai dua saku luar di kiri dan kanan.
b. Celana panjang model biasa dengan kancing di bagian bawah.
c. Jika memakai Kerudung maka sesuaikan warna kerudung dan bagi yang tidak memakai
kerudung WAJIB memakai KAP
d. Emblem dan papan nama dipakai di kerudung atau kaitkan di bagi dinas sebelah kana
atas
e. Rambut harus rapih dan yang berambut panjang harus memakai sarkon.
f. Memakai make up harus sederhana dan tidak mencolok
g. Tidak memakai kalung dan cincin baik yang terbuat dari emas atau dari jenis lainnya
kecuali jam tangan
h. Kuku dipotong pendek dan tidak boleh memakai cat kuku atau cutek.
i. Sepatu WAJIB berwarna putih
j. WAJIB memakai jam tangan

4. Selama praktik diruangan, mahasiswa tidak boleh meninggalkan ruangan tanpa ijin
pembimbing atau instruktur lapangan.
5. Mahasiswa harus menunjukkan sikap sebagai perawat yang professional (budi pekerti
baik, berdedikasi tinggi, bersikap jujur, ramah, tanggungjawab dan sesuai dengan etika
profesi keperawatan)

6. Mahasiswa diharuskan menjaga citra almamater dan citra yayasan

7. Tiap mahasiswa harus mengikuti tata tertib yang berlaku di rumah sakit atau ruangan
tempat tugas

8. Jumlah kehadiran praktik harus 100%, apabila tidak hadir karena:

b. Karena Alasan Selain Sakit
Mahasiswa harus meminta ijin secara tertulis kepada koordinator stase yang
bersangkutan dan menyampaikan surat ijin kepada penanggung jawab ruangan.
Mahasiswa mengganti sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan,
c. Karena Alasan Sakit
Mahasiswa harus menyampaikan surat ijin tertulis kepada penanggung jawab ruangan
dengan dilampiri surat keterangan sakit dari dokter dan menginformasikan hal tersebut
kapada koordinator stase. Mahasiswa mengganti sesuai dengan jumlah hari yang
ditinggalkan
d. Tanpa Keterangan yang jelas
Tidak ada pemberitahuan kepada koordinator stase ataupun penanggung jawab ruangan,
mahasiswa mengganti 2 kali ketidakhadiran nya dan akan mendapat surat peringatan
dari program studi.Mahasiswa yang ijin Kurang dari 2 minggu dapat menganti pada
periode yang sama dengan ketentuan yang berlaku

9. Mahasiswa lebih dari 2 minggu hanya dapat diganti pada akhir seluruh stase, dan
dianggap cuti
10. Mahasiswa yang mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa yang
mempunyai keperluan libur/cuti disesuaikan dengan prosdur dan format yang berlaku
11. Pada hari libur nasional, kegiatan tahap profesi diliburkan

12. Sanksi pada pelanggaran Tata tertib

a. Diberi teguran secara lisan atau tertulis

b. Bila pelanggaran berat dianggap berat akan dikenakan sanksi sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

 MONITORING CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTEK
KEPERAWATAN PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Kompetensi Praktek Stase Keperawatan Maternitas

Setelah mengikut mata ajar Praktek Keperawatan Maternitas mahasiswa profesi ners mampu
memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan konsep dan prinsip asuhan keperawatan
maternitas pada masalah pada pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang
mengalami masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan. Setelah mengikuti
praktek profesi stase Keperawatan Maternitas, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien ibu
hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada sistem
reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan
serta yang mengalami masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal : merencanakan
program keluarga berencana
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan ibu hamil,
melahirkan, paska melahirkan, masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan
kehamilan.
8. Mendemontrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efesien dan efektif
9. Mengembangkan pola pikir kritis logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan maternitas
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
11. Menjalankan fungsi advokasi pada klien maternitas untuk mempertahankan hak klien
agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaaan strategi
managemen kualitas dan managemen resiko
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
Maternitas.
NO Kompetensi Jenis Keterampilan
1 Periode Antenatal 1. Membuat Resume Keperawatan pasien Ante
Care (ANC) Natal Care
2. Melakukan Pemeriksaan umum ANC
3. Manuver Leopold dan penghitungan denyut
jantung janin
4. Mengukur tinggi fundus uteri kehamilan
5. Menentukan usia kehamilan
6. Melakukan Penyuluhan terkait dengan ANC
7. Keluarga Berencana

2 Periode Intranatal Partus Pandang dengan kriteria sebagai berikut:

Care (INC) 1. Membuat Laporan Partus dan Bayi Baru Lahir
2. Melakukan observasi kemajuan persalinan
3. Manajemen Nyeri Persalinan
4. Memfasilitasi Bonding & Attachment (inisiasi
Menyusu Dini)
5. Membersihkan jalan napas bayi segera setelah
lahir
6. Menghitung APGAR bayi
3 Periode Post Natal 1. Membuat Asuha Keperawatan pasien dengan
Nifas
Care (PNC)
2. Melakukan Pemeriksaan Umum Ibu Nifas
3. Melakukan Perawatan Payudara dan Perineal
4. Manajemen Laktasi
5. Memandikan Bayi Baru Lahir dan Merawat Tali
Pusat
6. Memberikan Perawatan Bayi sehari-hari
7. Memberikan Edukasi Kesehatan
8. Memberikan Penyuluhan Kontrasepsi
9. Melakukan Konseling Keluarga
B. DAFTAR TARGET PRAKTIK MAHASISWA

No Target Sifat Bukti Penilaian Bobot

1 Asuhan keperawatan Individu Form Penilaian Askep 20

pasien kelolaan dan Kelolaan
Laporan pendahuluan :
1) Prenatal (2)
2) Intranatal (1)
3) Postnatal (2)
4) Bayi Baru Lahir
(1)
5) Ginekologi*
6) PSC

2 Pre dan Post Konfrence Individu Form Penilaian Pre Dan Post 15
Konfrence

3 Resume keperawatan : Individu Form Penilaian Resume 10

1) Prenatal

4 Keterampilan Tindakan Individu DOPS 10

keperawatan:
1) Prenatal
2) Intranatal
3) Postnatal
4) Bayi Baru Lahir
5) Ginekologi*
6) PSC

5 Performent Skill Individu Form Penilaian 10

1) Prenatal Profesionalitas
2) Intranatal
3) Postnatal
4) Bayi Baru Lahir
5) Ginekologi*
6) PSC
6 Ujian Stase Individu Form Penilaian Ujian Mini 25
1) Prenatal Chex
2) Postnatal
7 Ujian Kompetensi Individu Kunci Jawaban 10
C. MONITOR TARGET KOMPETENSI MAHASIWA

Paraf
No Target Item Kegiatan/Tugas/Kompetensi Waktu Tempat Bukti Pembimbing
Praktek Praktek Penilaian Klinik/
Perseptor/M
(Ada/Tdk
entor
)
1 Laporan
pendahuluan
2 Resume
keperawatan
Resume
keperawatan
3 Asuhan
keperawatan
pasien kelolaan
4 Direct
Observational
Prosedur Skill
(DOPS)

5 Performent
Skill
6 Ujian Stase

7 Ujian
Kompetensi
 DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK PROFESI
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Vulva Hygiene

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.

Perawatan Payudara

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.
Perawatan Luka Perineum

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.

4.

5.

Pemberian Obat

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.

4.

5.
Pemasangan Infus

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

Kebutuhan dasar manusia (Makan – Minum)

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

Kebutuhan dasar manusia (Oksigenasi)

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.
Kebutuhan dasar manusia (Eliminasi)

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

Penerimaan Klien baru

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

Discharge Planning

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.
Persiapan Pemeriksaan Diagnostik

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

Pemeriksaan Fisik Antenatal

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.

4.

5.
Pemeriksaan Fisik Postpartum

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.

Pemeriksaan Fisik bayi baru Lahir

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

Menolong Persalinan Normal

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.
 Pelayanan KB dan Konseling

NO Tanggal Jam Target Observasi Tingkatan TTD

Ketrampilan Pembimbing Pencapaian Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.

2.

3.

4.

5.

Keterangan Pengisian Pencapaian:

Skor 1 Mengetahui dan menjelaskan (Pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini, baik konsep,
teori, prinsip, maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya)
Skor 2 Pernah melihat atau pernah mendemonstrasikan (Memiliki pengetahuan teoritis mengenai
keterampilan dan pernah melihat demonstrasinya).
Skor 3 Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi (memiliki pengetahuan
teoritis mengenai keterampilan dan pernah menerapkan keterampilan ini beberapa kali
dibawah supervisi.
Skor 4 Mampu melakukan secara mandiri (memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan
ini dan memiliki pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ini secara
mandiri.
 Lampiran 14
PENILAIAN UJIAN PRE NATAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKIM

KEPERAWATAN MATERNITAS

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRE NATAL

NAMA : HARI/TANGGAL :
NPM : PEMBIMBING :

NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET

1 PERSIAPAN 3
- Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
- Persiapan alat
- Pengosongan kandung Kemih pasien
2 KOMUNIKASI 4
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum 3
- Memeriksa keadaan umum dan kesadaran klien
- Memeriksa tanda-tanda vital, timbang berat
badan klien
Pemeriksaan Toraks 4
Auskultasi jantung paru
Pemeriksaan payudara dan putting susu
Pemeriksaan Abdomen 14
- Melakukan Inspeksi Abdomen dan Mengukur
TFU 2
- Gerakan leopold 1 3
- Gerakan leopold 2 3
- Gerakan leopold 3 3
- Gerakan leopold 4 3
Auskultasi DJJ 6
- Tentukan punctum Maksimum 3
- Nilai Frekuensi, keteraturan, kekuatan denyut
jantung 3
Pemeriksaan Perineum 4
- Mengatur posisi klien 1
- Memeriksa Kebersihan daerah perineum 1
- Memeriksa adakah perdarahan/ pengeluaran 2
 pervaginam Haemmoroid, varises
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 3
- Memeriksa ad tidaknya edema
- Memeriksa adanya varises
- Memeriksa refleks patela

Teknik Pemeriksaan (sistematika, ketepatan

4 prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya

Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosis Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100

Penguji

( )
 Lampiran 16
Format Penilaian Postpartum

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKIM

KEPERAWATAN MATERNITAS

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM POSTPARTUM

Nama : Hari / Tanggal :

NPM : Pembimbing :
NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET
1 PERSIAPAN 2
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
pemeriksaan
- Menyiapkan alat
2 KOMUNIKASI 4
- Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
- Menanyakan Keluhan ibu dan bayinya
- Menjaga Privasi dan keamanan klien
- Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN 3
Pemeriksaan Umum :
- Memeriksa Keadaan umum klien, kesadaran
dan penampilannya
- Memeriksa tanda-tanda Vital
- Memeriksa status generalis sesuai dengan
keluhan yang ada
Pemeriksaan Payudara 4
Payudara dan Putting susu
Melakukan stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut 12
- Melakukan inspeksi abdomen (2)
- Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi serta
posisinya (4)
- Melakukan stimulasi kontraksi uterus (2)
- Memeriksa apakah kandung kemih kosong (2)
- Memeriksa diatasis rectum abdominalis (2)
Pemeriksan Perineum 8
- Mengatur poisis klien (1)
- Memeriksa jahitan episiotomi jika ada, ada
tidaknya REEDA (2)
- Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)
- Memeriksa lokhea yang keluar (2)
- Memeriksa adakah perdarahan dan adakah
haemorroid (2)
 Pemeriksaan ekstermitas bawah 3
- Memeriksa ada tidaknya edema
- Memeriksa tanda Homan
- Memeriksa adanya varises

Teknik Pemeriksaan (sistematika,

4 ketepatan prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya

Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis
keperawatan termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan
keperawatan sesuai dengan diagnosis
Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100

Penguji

( )

CATATAN PENGALAMAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

 Nama mahasiswa :
NPM :

No. Jenis Aktivitas Target Nama Klien Tgl Pembimbing

1 Melakukan
pemasangan IUD 1
5
Memberikan konseling
2 pada PUS yang akan
mengikuti program KB

3
3 Melakukan suntik KB

4 Memberikan pil kB

Lampiran 17
 FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU

Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..

Tempat pelaksanaan :………………. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

BOBO SKORE TOTA

NO ASPEK YANG DINILAI
T 4 3 2 1 L
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa,
senyum dan sopan setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan
perawat dan tenaga kesehatan lain dengan
baik.
c. Mampu menyampaikan
pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian
selalu sesuai dengan aturan, bersih dan rapi
dan Islami (baju, tanda pengenal dan
sepatu).
b. Datang dan
pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang
menjadi tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan
cepat dan konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain
f. Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan, evaluasi dan
tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan
 sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara sub
sub komponen. sub komponen sub komponen komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

No Aspek penilaian Bobo Skala Ket

t 1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan 20
Pendahuluan
a. Konsep Terkait(25%)
b. Rencana Perawatan (15%)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
Evaluasi (Smart)
Intervensi Beserta
2 Presentasi laporan 20
pendahulauan (15%)
3 Penyampaian hasil dari askep 20
yang telah dilakukan (15%)
4 Pemberian masukan (20%) 20
(tanggapan, ide, pendapat
terhadap hal yang didiskusikan)
5 Pemberian respon (10%) 20
( kognitif, efektif) terhadap
masukan yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara
sub komponen. sub komponen sub komponen sub komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Mahasiswa Penilai
(…………………………………………..)(…………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 Lampiran 22
FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ………………… Hari/ tanggal : …………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………
KOMPONEN PENILAIAN U/
1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman
kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal
precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11.Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi –
terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan 2= 3 = melakukan 51- 75 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% melakukan % dari sub komponen lebih dari 76% dari comment/ not
dari sub 26- 50 % sub komponen observed
komponen dari sub
komponen
Penilai,

(………………………………….)
 Lampiran 23
FORM PENILAIAN
PENYULUHAN KELOMPOK
Mahasiswa Ners : ……………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, :
Jam ) ………………………………………………………………………………
Judul Penyuluhan : ……………………………………………………………………………..

SKOR
N NILA KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 I T

1 Kemampuan membuat
10
proposal penyuluhan
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur 20
dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
penyuluhan
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses 10
penyuluhandan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………)
 Lampiran 23
FORM PENILAIAN
EDUKASI DISCHARGE PLANNING
Mahasiswa Ners : ……………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, :
Jam ) ………………………………………………………………………………
Judul Penyuluhan : ……………………………………………………………………………..

SKOR
N NILA KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 I T

1 Kemampuan membuat
10
proposal penyuluhan
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur 20
dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
penyuluhan
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses 10
penyuluhandan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………)
 Lampiran 24
FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ……………………………. NIM : …………………………….

Tempat : …………………………… Ke- :1/2/3/4/5/6/7/8/

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang jelas 25
dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 75- 20
100 %
Memenuhi kriteria komponen 50- 15
74,9 %
Memenuhi criteria komponen 25- 10
49,9 %
Memenuhi criteria kompone< 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan aktual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai

Penilai

(…………………………………)
 Lampiran 25
REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….

Jmlh Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
1 Performance 1
Skill/Profesiona 2
l Individu 3
4
5
6
7
8
2 Ujian 1
2
3
4
5
6
7
8
3 ASKEP 1
2
3
4
5
6
7
8
4 Pre dan Post 1
Confrence 2
3
4
5
6
7
8
5 Resume Kep 1
2
3
4
5
 6
7
8
6 Tindakan -
Keperawatan
7 Uji Kompetensi 1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………

Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : ………………………………………………………
Nilai : ……………( ……………………………………….)

Jakarta, 2019

Mengetahui,
CI Rumah Sakit CI Akademik

(…………………………………………) (…………………………………………)
Tempat Prakatek STIKIM
 Lampiran 26

FORM PENGGANTIAN SHIFF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit / izin /
tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal ……..............selama
……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali
 Lampiran 27
DARTAR HADIR
PRAKTEK PROFESI

Nama : Stase :
Nim : Ruang :

Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TT
JAM TT JAM TT CI/Karu

Catatan: Jakarta, 2019

Ka. Ruang/ CI

(………………………………………)