FORM

SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

NAMA :
NIM :
PRODI :
No. HP :
Alamat Email :

I. KEGIATAN AKADEMIK
A. SEMINAR/ WORKSHOP/ PELATIHAN
N KETERA
No NAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU LEVEL KETERLIBATAN
NGAN
B. PENELITIAN, PKM, STUDENT EXCHANGE, PPL, KKN, MAGANG DI LUAR NEGERI, DLL

NO SUMBER
NAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU KETERANGAN
DANA

C. KOMPETISI AKADEMIK (ON MIPA, OSN PERTAMINA, DLL)

N PRESTASI
NAMA KEGIATAN TEMPAT DAN KETERANGAN
NO LEVEL YANG
WAKTU
DICAPAI
 1 - - - -

II. KEGIATAN NON AKADEMIK (ORGANISASI DAN KEGIATAN LAINNYA)

A. ORGANISASI
N NAMA KETERANGAN
TEMPAT DAN WAKTU LEVEL KETERLIBATAN
NO ORGANISASI

B. PERLOMBAAN/ KEJUARAAN/ KEGIATAN

N PRESTASI YANG
NAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU LEVEL KETERANGAN
NO DICAPAI

2
 3
4

Bandung,

Mengetahui,

Ketua Program Studi Pendidikan Fisika Wisudawan,

Dr. Muslim, M.Pd.

(NIP. 196406061990031003)

*) Catatan: Bukti Fisik Terlampir