PUSKESMAS …...............

KECAMATAN …................

12 INDIKATOR KS RESUME
Penderit Penderit Penderita
a a gangguan Keluarga
tuberkul Keluarga
Pemanta hiperten jiwa mempun
osis Anggota mempu
si mendapa yai akses
Ibu Imunisa uan paru keluarga nyai
ASI melakuk tkan Punya atau
Ikut KB bersalin si pertumb mendap tidak ada akses
NO eksklusif an pengobat JKN menggun
NAMA KK DESA di faskes lengkap uhan atkan pengoba an dan yang sarana akan TIDA
URUT balita pengoba merokok air K
tan tidak jamban
tan bersih
secara ditelanta sehat SEHA
sesuai teratur rkan T
standar
(1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya,
2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak)

8
9

10
 KET
(LEN
RESUME
GKA
P)

PRA
SEH
SEH
AT
AT
 PUSKESMAS ….............
KECAMATAN ….............

ART 10-54
anak <12 anak 7- anak 12- anak 2 - tahun(wanit
Semua Umur bulan 23 bulan 23 bulan 59 bulan aatau
tidak hamil Untuk ART >15 tahun
laki-laki
menikah)

NO URUT NAMA KK DESA Biasa

Pemanta Biasa batuk
Ibu menggu Pernah Minum pernah di
Punya Meroko ASI Imunisasi uan BAB >2minggu
bersalin Ikut KB nakan didiagno OAT Diagnosis
JKN k? eksklusif lengkap pertumb diJamba dengan
di faskes Air sis TB teratur hipertensi
uhan n gejala
bersih
(1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya,
2=tidak) 2=tidak 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak)
)

9
10
>15 tahun

minum obat apakah

Hasil
hipertensi dilakukan
pengukuran
teratur pengukuran
TD
teratur TD

(1=ya, (1=ya,
2=tidak) 2=tidak) S D
PUSKESMAS
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI TAHAP PELAKSANAAN
KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL TINGKAT PUSKESMAS
Tahun ………….

Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :

Petunjuk pengisian
1.Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2.Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian

a. Apakah Puskesmas telah melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat

dengan pendekatan keluarga?
1. Sudah 2. Belum
Bila belum,jelaskan apa kendalanya ?
1. Belum ada sosialisasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Prov
2. Lainya

b. Apakah Puskesmas telah membentuk tim pembina keluarga ?

1. Sudah 2. Belum

c. Apakah seluruh staf Puskesmas memahami konsep PIS-PK?

1. Sudah 2. Belum
Jika ya, berapa persentase yang sudah memahami :
1. < 25%
2. 25 - 50 %
3. 50 - 75 %
4. 75 - 100 %

d. Instrumen apa yang digunakan melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan keluarga?
1.Form Prokesga 2. Aplikasi KS
Bila menggunakan formulir Prokesga, sumber biaya cetak bersumber dari
: (boleh lebih dari satu)
1. APBN 2. APBD I/II
3. Puskesmas 4. Lain-lain
Bila menggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam
menggunakannya ?
1. Ada 2.Tidak ada
Bila menggunakan aplikasi lainnya apakah ada kendala dalam
menggunakannya ?
1. Ada 2.Tidak ada
 Bila ada,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
1. Kesulitan/tidak bisa menggunakan aplikasi
2. Tidak ada jaringan internet
3. Lainnya ……………………………………………….....

e. Apakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga) ?

1. Tersedia 2.Tidak Tersedia

f. Apakah Petugas Puskesmas saat melakukan kunjungan keluarga memberikan informasi

kesehatan kepada Keluarga ?
1. Ya 2.Tidak

g. Dalam bentuk apa Pinkesga yang tersedia tersebut

1. Soft Copy
2. Bentuk fisik (leaflet/brosur/lembar balik/lainnya)

h. Apakah di Puskesmas tersedia alat-alat kesehatan yang dapat mendukung PIS-PK ?

1. Tersedia 2.Tidak Tersedia

i. Apakah pembina KS membawa alat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan
keluarga ?
1. Ya 2.Tidak

j. Apakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta
melakukan pembacaan hasil pengukuran ?
1. Ya 2.Tidak

k. Jika ada hasil pengukuran yang menunjukkan tekanan darah yang meningkat, Apa yang
dilakukan pembina KS
1. Intervensi lanjut di Puskesmas
2. Rujuk ke RS
3. Intervensi lanjut ke UKBM

Alasan merujuk ke rumah sakit :

1. Keterbatasan fasilitas
2. Keterbatasan kompetensi
3. Keterbatasan obat-obatan
4. Lainnya .....

l. Apakah seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas telah dilakukan kunjungan keluarga ?
1. sudah 2. Belum
Jumlah KK di wilayah kerja : …………………………………………
Jumlah KK yang sudah dilakukan kunjungan keluarga: ……………………

m. Apakah dalam melakukan kunjungan keluarga semua anggota keluarga sudah didata
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat?
1. sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
 Alasan :
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya .....

Rekapitulasi kunjungan keluarga

Jumlah KK
Jumlah KK yang sudah Jumlah KK yang Jumlah KK telah memiliki IKS
dilakukan lengkap belum lengkap
kunjungan diperoleh diperoleh data
keluarga data
Tidak sehat Pra sehat Sehat

n. Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatannya terhadap 12
indikator
1. sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan :
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya .....

Rekapitulasi masalah kesehatan 12 indikator keluarga sehat dan intervensi awal yang diberikan :

Jumlah yang diberikan

Jumlah yang bermasalah
No Indikator intervensi awal

Individu KK Individu KK
Keluarga
1 mengikuti
KB

Ibu
melakukan
2 persalinan di
faskes

Bayi
mendapat
3 Imunisasi
Dasar
Lengkap
 Bayi diberi
ASI Eksklusif
4 selama 6
bulan

Memantau
pertumbuha
5 n balita tiap
bulan

Penderita TB
Paru
6 berobat
sesuai
standar

Penderita
hipertensi
7 berobat
teratur

Gangguan
jiwa berat
8 tidak
diterlantarka
n

Tidak ada
anggota
9 keluarga
yang
merokok

Keluarga
mempunyai
10 akses
terhadap air
bersih
Keluarga
mempunyai
akses atau
11 menggunak
an jamban
sehat

Sekeluarga
12 menjadi
anggota JKN

o. Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatannya terhadap 12
indikator
1. sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan :
 1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya .....
Jika sudah, apakah sudah terinput ke dalam data Puskesmas
1. Ya 2.Tidak
Rekapitulasi masalah kesehatan di luar 12 indikator dan intervensi awal yang
diberikan:

Jumlah yang diberikan

Jumlah yang bermasalah
Hal intervensi awal

Individu KK Individu KK

Masalah
kesehatan di luar
12 indikator

p. Berapa kali tim pembina keluarga sehat Puskesmas melakukan pembinaan terhadap keluarga
di wilayah kerja ?
1. 1x/Bulan 2. 1x/Triwulan
3. 1x/6 Bulan 4. lainnya
....... kali / ......... Bulan

5. Belum pernah dilakukan pembinaan

q. Jumlah keluarga yang telah dilakukan kunjungan ulang

1. Satu - dua kali ........... KK
2. Dua – tiga kali ........... KK
3. Lebih dari tiga kali ........... KK

r. Apakah tim pembina KS melakukan rekapitulasi permasalahan KS di wilayah kerjanya?

1. Ya 2.Tidak

s. Apakah dilakukan intervensi terhadapat permasalahan tersebut ?

1. Ya 2.Tidak

t. Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas dalam rangka intervensi lanjutan dari hasil
kunjungan keluarga terhadap permasalahan indikator keluarga sehat atau masalah kesehatan
lainnya ?
1. Ya 2.Tidak
Kasus apa saja yang dapat dilakukan intervensi di Puskesmas :
1. Hipertensi
2. Persalinan normal
4. Lainnya
Sebutkan …...
u. Apakah dilakukan rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam
rangka intervensi permasalahan indikator keluarga sehat ?
1. Ya 2.Tidak
Kasus apa saja yang dapat dilakukan Rujukan :
1. Hipertensi emergensi
2. Plasenta previa
4. Lainnya
Sebutkan …...

v. Siapa yang melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
1. Nakes Puskesmas 2.Kader
3. Lainnya
Sebutkan …...

Bila dilakukan selain tenaga kesehatan di Puskesmas, mohon dijelaskan

bagaimana
. mekanisme kerjasamanya.
Apakah telah dilakukan pelatihan atau pendampingan kepada tenaga selain
nakes tersebut ? Darimanakah sumber biaya-nya?
…………………………………………………………………………………………………

Untuk
. mendata satu KK, dibutuhkan waktu rata-rata
1. 30 Menit
2. 60 Menit
3. 90 Menit
4. 120 Menit

w. Apakah Puskesmas, telah mengumpulkan hasil kunjungan keluarga dan melaporkan

pelaksanaan PIS-PK Kepada Dinkes Kabupaten/Kota
1. sudah 2. Belum

x. Bila belum,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?

………………………………………………………………………………………………………

y. Apakah telah tersedia family folder di Puskesmas ?

1. sudah 2. Belum

Petugas Monitoring dan Evaluasi Responden

( ) ( )
Pembina Keluarga :

JML PUS JML PUS

NAMA KEPALA
NO. DESA/KELURAHAN JML JIWA JML PUS TDK
KELUARGA BERKB BERKB

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
JUMLAH 0 0 0 0
 JML IBU MELAKUKAN PERSALINAN
JML JML JML KELUARGA MENGIKUTI KB
JML WUS STUNTI DI FASKES
BUMIL BALITA BAYI NG

TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT BERDASARKAN PEMBINA KELUARGA (P
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARAGA (PIS-PK)
TAHUN 2019

MEMANTAU PERTUMBUHAN
KUKAN PERSALINAN BAYI MENDAPAT IMUNISASI BAYI DIBERI ASI EKSKLUSIF DAN PERKEMBANGAN BALITA
DI FASKES DASAR LENGKAP SELAMA 6 BLAN TIAP BULAN

% TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN %

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
KAN PEMBINA KELUARGA (PK)
ATAN KELUARAGA (PIS-PK)

INDIKATOR

PENDERIA TB PARU BEROBAT PENDERITA HIPERTENSI GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK TIDAK ADA ANGGO
SESUAI STANDAR BEROBAT TERATUR DITELANTARKAN KELUARGA YANG MER

TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN % TARGET

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES KELUARGA MENJADI ANGGOTA
TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN
KELUARGA YANG MEROKOK TERHADAP AIR BERSIH JKN
SEHAT

CAPAIAN % TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN % TARGET CAPAIAN

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
 INDIKATOR KELUARGA SEHAT (IKS)
A MENJADI ANGGOTA
JKN

% SEHAT PRA TIDAK JUMLAH

SEHAT SEHAT
48 49 50 51 52
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 0 0
 LAPORAN PELAKSANAAN PDCA PROGRAM PIS PK
TAHUN 2019

PEMBINA KELUARGA :

SIKLUS P
NO. KEPALA KELUARGA INDIKATOR BERMASALAH PENYEBAB MASALAH
PERENCANAAN
(PLAN)
1 2 3 4 5
N PDCA PROGRAM PIS PK
N 2019

SIKLUS PDCA
INOVASI YG KET
DILAKUKAN
EVALUASI IMPLEMENTASI
PELAKSANAAN (DO) (CHEK) (ACTION)
6 7 8 9 10