SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENDANAAN

UNTUK PENINGKATAN MUTU PROSES PEMBELAJARAN DAN PRESTASI KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO

Pekerjaan : PNS

Alamat Rumah : JL. KEPODANG 8, RT.07/RW.04 ,KEL. RANDUGUNTING, KEC.

TEGAL SELATAN

No. Telepon/HP : 082324895274

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari calon mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Nama : MUHAMMAD KEVIN HARDIANSYAH

No Pendaftaran : 419102762

Menyatakan bersedia memberikan sumbangan dana untuk peningkatan mutu proses pembelajaran dan prestasi kemahasiswaan apabila
calon mahasiswa tersebut di atas diterima sebagai mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman melalui seleksi jalur mandiri tahun
angkatan 2019, dengan kesanggupan sebagai berikut :

No. Pilihan Program Studi Pilihan Sumbangan Besaran

Pertama S1 - TEKNIK ELEKTRO 1 Rp. 25.000.000
Kedua S1 - TEKNIK SIPIL 1 Rp. 25.000.000

Sumbangan tersebut akan kami bayarkan sekaligus pada saat registrasi mahasiswa baru sesuai tatacara dan jadwal yang telah
ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Apabila kami mengingkari atau tidak memenuhi pernyataan tersebut di atas, kami bersedia untuk
DIGUGURKAN sebagai calon mahasiswa baru Universitas Jenderal Soedirman.

Kota tegal , 11-07-2019

Peserta SPMB Orang Tua/Wali

materai 6000

MUHAMMAD KEVIN
HARIYANTO
HARDIANSYAH