ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.

DENGAN KASUS GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG SEDAP MALAM

RSJ. Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

DI SUSUN OLEH

1. ANI MISTIYANINGRUM ( 2017 – 111 – 0010 )

2. ENGGARWIDA MANDALIKA R. ( 2016 – 111 – 0005 )
3. FATUR ROHMAN ( 2016 – 111 – 0053 )
4. FIKRI AZIZ ( 2016 – 111 – 0046 )
5. IMROATUS SHOLIKHA ( 2016 – 111 – 0059 )

AKADEMI KEPERAWATAN KOSGORO KOTA MOJOKERTO

TAHUN 2019

KATA PENGANTAR

1
 Puji syukur atas kehadirat Allah swt atas segala limpahan rahmat serta hidayahNya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul ”Gangguan sensori persepsi :
Halusinasi Pendengaran” tepat pada waktunya. Tak lupa sholawat serta salam senantiasa
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, sehingga dapat berada di zaman terang
benderang ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, tetapi kami
berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca. Kami mengucapkan
terimakasih kepada :

1. Dr Nany Wulandari selaku Direktur Utama RSJ Dr Radjiman wediodiningrat.

2. Ibu Luluk Minarti sst. selaku Kepala ruangan Sedap Malam.

3. Tri Trisna selaku CI ruangan di Sedap Malam

4. Ambar Asnahningsih S,kep. NS. MMKES. dosen mata kuliah keperawatan jiwa

5. Indra Adi Prasetyo S,Kep. NS. selaku pembimbing Akademik satu.

6. Prasetyo Amd. Kep. Selaku pembimbing Akademik dua.

Yang telah membimbing kami dalam menulis makalah ini dengan sabar. Kami berharap
makalah ini dapat memberikan pengaruh yang baik untuk pembaca. Kami menyadarai bahwa
makalah ini tidak luput dari kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun
dari pembaca sangat kami harapkan demi penyempurnaan dan perbaikan makalah

BAB I

2
 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Halusinasi adalah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh Klien
gangguan jiwa. Klien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan,
atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata. Kelliat, (2011) dalam zelika, (2015). Sedangkan
menurut WHO, kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada gangguan jiwa, melainkan
mengandung berbagai karakteristik yang positif yang menggambarkan keselarasan dan
keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan kepribadiannya.

Data dari departemen kesehatan tahun 2009, jumlah penderita gannguan jiwa di indonesia
saat ini mencapai lebih dari 28 juta orang, dengan kategori gangguan jiwa ringan 11,6 % dan
0,46 % menderita gangguan jiwa berat. Hasil penelitian RISKESDAS (Riset Kesehatan
Dasar) menunjukan 1.7 jiwa atau 1 – 2 orang dari 1000 warga negara indonesia. Jumlah ini
cukup besar, artinya 50 juta atau sekitar 25% dari jumlah penduduk indonesia mengalami
gangguan kesehatan jiwa dan provinsi jawa timur menunjukkan angka 2.2 jiwa berdasarkan
data jumlah penduduk jawa timur yaitu 38.005.413 jiwa, maka dapat di simpulkan 83,612
jiwa yang mengalami gangguan jiwa di jawa timur.

Klien dengan halusinasi menempati urutan pertama dengan angka kejadian 44% atau
berjumlah 345 orang, Klien isolasi sosial menempati urutan kedua dengan angka kejadian
22% atau berjumlah pasiean 173 orang, Klien dengan resiko perilaku kekerasan menempati
urutan ketiga dengan angka kejadian 18% atau berjumlah pasiean 141 orang Klien, Klien
dengan harga diri rendah menempati urutan keempat dengan angka kejadian 12% atau
berjumlah 94 orang, sedangkan Klien dengan waham, defisit perawatan diri 4% atau 32 orang
zelika, 2015.

Sedangkan berdasarkan angka kejadian Klien gangguan jiwa di ruang sedap malam dalam
satu bulan terakhir berjumlah 51 orang dengan rincian Klien Halusinasi 27 orang, ganggguan
po;a pikir 10 orang, isolasi sosial 2 orang, resiko perilaku kkerassan 9 orang, resiko bunuh
diri 2 orang.

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas dan sebagai tugas untuk memahami
keperawatan jiwa yang harus di kuasai 5 komponen salah satunya halusinasi, maka kelompok
diberikan tugas untuk membahas masalah gangguan jiwa dengan halusinasi. Oleh karena itu

3
diberikan tugas dalam bentuk makalah yang berjudul laporan pendahuluan, asuhan
keperawatan dan strategi pelaksanaan satu pada kasus halusinasi.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.2.1 Bagaimana laporan pendahuluan, asuhan keperawatan dan strategi pelaksanaan

pada kasus halusinasi ?

1.3 TUJUAN MASALAH

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui dan memahami laporan pendahuluan, asuhan keperawatan dan

strategi pelaksanaan pada kasus halusinasi.

1.3.2 Tujuan khusus

a. Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan masalah utama

gangguan sensori persepsik : halusinasi pendengaran.

b. Menganalisa masalah pada klien dengan gangguan sensori persepsik :

halusinasi pendengaran.

c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sensori

persepsik : halusinasi pendengaran.

d. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori

persepsik : halusinasi pendengaran.

e. Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan

gangguan sensori persepsik : halusinasi pendengaran.

f. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori

persepsik : halusinasi pendengaran.

1.4 MANFAAT

1.4.1 Bagi Rumah Sakit

a. Pelayanan terhadap klien jadi lebih baik.

4
 b. Dapat mengembangkan proses keperawatan pada klien dengan masalah
utama gangguan sensori persepsik : halusinasi pendengaran.

1.4.2 Bagi Perawat

a. Perawat dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prosedur.

b. Perawat dapat mengembangkan asuhan keperawatan secara optimal.

1.4.3 Bagi Instansi Akademik

Sebagai salah satu masukan bagi akademi keperawatn kosgoro kota mojokerto
untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas kinerja perawat dalam menjalankan
tugas melayani para klien dengan masalah utama gangguan sensori persepsik :
halusinasi pendengaran.

1.4.4 Bagi Klien dan Keluarga

a. Klien dan keluarga mengerti tentang gangguan sensori persepsik :

halusinasi pendengaran.

b. Klien dan keluarga dapat memotivasi klien agar bisa mengatasi masalah
gangguan sensori persepsik : halusinasi pendengaran.

c. Sebagai bahan masukan kepada klien dan keluarga dalam mengatasi

permasalahan yang ada dan juga dapat memberikan kepuasan bagi
keluarga atas asuhan keperawatan yang diberikan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 PENGERTIAN

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh Klien
dengan gangguan jiwa. Klien merasakan sensasi berupa suara, penglihaan, pengecapan,
perabaan, atau penghidupan tanpa stimulus nyata. (Budi Anna Keliat, 2011) Halusinasi
adalah persepsi yang salah (misalnya tanpa stimulus eksternal) atau persepsi sensori yang
tidak sesuai dengan relitas/kenyataan seperrti melihat bayangan atau suara-suara yang

5
sebenarnya tidak ada. Pencerapan tanpa adanya rangsang apapun dari panca indra, dimana
orang tersebut sadar dan dalam keadaan terbangun yang disebabkan oleh psikotik, gangguan
fungsional, organic atau histerik. (Wijayaningsih, 2015).

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon yang

berhubungan dengan fungsi neurobiologis. Perilaku yang dapat diamati dan mungkin
menunjukkan adanya halusinasi disajikan dalam tabel berikut :

Rentang Respon Neourobiologis

Respon Adaptif Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Pikiran kadang 1. Gangguan pikiran

menyimpang / waham
2. Persesi akurat
2. Ilusi 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten
dengan 3. Reaksi emosinal 3. Ketidakmampuan
pengalaman. berlebih/ kurang untuk mengontrol
emosi
4. Perilaku sesuai. 4. Perilaku aneh/
tidak lazim 4. Ketidakteraturan
5. Hubungan perilaku
sosial. 5. Meanrik diri
5. Isolasi sosial

Dari bagan diatas bisa dilihat rentang respon neurobiologis bahwa respon adaptif
sampai maladaptif yaitu:

a. Respon adaptif

1. Pikiran logis : pendapat / pertimbangan yang dapat diterima akal.

2. Persepsi akurat : pandangan dari seseorangtentang suatu peristiwa

secara cermat.

3. Emosi konsisten dengan pengalaman : kemantapan perasaan jiwa

sesuai dengan peristiwa yang pernah dialami.

6
 4. Perilaku sesuai : kegiatan individu / sesuatau yang berkaitan dengan
individu tersebut diwujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang
tidak bertentangan dengan moral.

5. Hubungan sosial : hubungan seseorang dengan orang lain dalam

pergaulan ditengah – tengah masyarakat.

b. Respon transisi

1. Pikiran kadang menyimpang : kegagalan dalam mengabstrakan dan

mengambil kesimpulan.

2. Ilusi : persepsi atau respon yang salah terhadap stimulus sensori.

3. Reaksi emosi berlebihan / berkurang : emosi yang diekspresikan

dengan sikap yang tidak sesuai.

4. Perilaku aneh / tak lazim : perliaku aneh yang tidak enak dipandang,
membingungkan, kesukaran mengolah dan tidak kenal orang lain.

5. Menarik diri : perilaku menghindar dari orang lain.

c. Respon maladaptif

1. Gangguan pikiran atau waham : keyakinan yang salah yang secara

kokoh di pertahankan walau tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan realita sosial.

2. Halusinasi : persepsi yang salah terhadap rangsang.

3. Ketidakmampuan untuk kontrol emosi : ketidakmampuan /

menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagian,
keakraban dan kedekatan.

4. Ketidakteraturan perilaku : ketidakselarasan antara perilaku dan gerak

yang ditimbulkan.

5. Isoalsi sosial : suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena

orang lain menyatakan sikap yang negatif an mengancam ( stuart,
2007 ).

7
2.2 TANDA DAN GEJALA

1. Bicara,senyum/tertawa sendiri.

2. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, menghidu.

3. Merusak diri sendiri/orang lain/ lingkungan.

4. Tidak dapat membedakan ha lyang nyata dan tidak nyata.

5. Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.

6. Pembicaraankacau,kadangtidakmasukakal.

7. Sikap curiga dan bermusuhan.

8. Ketakutan.

9. Sulit membuat keputusan.

10. Menarikdiri, menghindari dari oranglain.

11. Menyalahkan diri sendiri/ oranglain.

12. Muka merah kadang pucat.

13. Ekspresi wajah bingung.

14. Tekanan darah naik.

15. Nafas terengah-engah.

16. Nadi cepat.

17. Banyak keringat.

2.3 MACAM – MACAM HALUSINASI

Halusinasi dibagi menjadi 7 jenis, meliputi :

1. Halusinasi pendengaran

Mendengar suara - suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara bising
mulai dari yang kurang jelas sampai kata - kata yang jelas berbicara tentang Klien,
bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang yang

8
 mengalami halusinasi. Dalam pikiran yang terdengar adalah perkataan bahwa Klien
disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.

2. Halusinasi penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk penglihata kilatan cahaya, gambar geometris, gambar
kartono, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.

3. Halusinasi penghirup/bau

Membaui bau - bauan tertentu seperti bau darah, urin atau feses. Umumnya bau yang
tidak menyenangkan. Halusinasi ini sering terjadi akibat stroke, tumor, kejang,
demensia.

4. Halusinasi pengecapan

Individu merasa mengecap suatu rasa dalam mulutnya, misalnya merasa mengecap
rasa darah, urin atau feses.

5. Halusinasi perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

6. Halusinasi chenesthetic

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan
atau pembentukan urine.

7. Halusinasi kinesthetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa gerak.

( Stuart dan Maria, 1998 )

2.4 FASE TERJADINYA HALUSINASI

Fase halusinasi menurut stuart dan laris, 2001 : 424

NO FASE HALUSINASI KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN

9
1 comforting ansietas sedang Klien mengalami ansietas
kesepian, rasa bersalah dan
halusinasi - menyenangkan "
takut, mencoba untuk berfokus
menyenangkan" pada pikiran yang
menyenangkan untuk
meredakan ansietas. Individu
mengenali bahwa pikiran -
pikiran dan pengalaman
sensori berada dalam kendali
kesadaran jika ansietas dapat
ditangani (non psikotik).
2 condeming ansietas berat, Pengalaman sensori menjijikan
halusinasi menjadi menjijikan dan menakutkan klien lepas
"menyalahkan" kendali dan mungkin mencoba
untuk mengambil jarak dirinya
dengan sumber yang
dipersepsikan. Klien mungkin
pernah mengalami
dipermalukan oleh pengalaman
sensori dan menarik diri dari
orang lain. Psikotik ringan.
3 controlling ansietas berat, Klien berhenti atau
pengalaman sensori menjadi menghentikan perlawanan
berkuasa "mengendalikan" terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi
tersebut. Isi halusinasi menjadi
menarik, klien mungkin
mengalami pengalaman
kesepian jika sensori halusinasi
berhenti. Psikotik.
4 conquering panic umumnya Pengalaman sensori menjadi
mengancam jika klien
menjadi melebur dalam
mengikuti perintah halusinasi.
halusinasinya. Halusinasi berakhir dari
beberapa jam atau intervensi
terapeutik. Psikotik berat.
2.5 MEKANISME SEBAB – AKIBAT
Tersenyum, tertawa yang
tidak sesuai. Menggerakan
bibir tanpa suara.
Pergerakan mata yang cepat.
Respon verbal yang lambat.
Diam, dipenuhi rasa yang
mengasyikkan.
Meningkatkan tanda - tanda
sistem saraf otonom akibat
ansietas (nadi, RR, TD
meningkat). Penyempitan
kemampuan untuk
konsentrasi. Asyik dengan
pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan
membedakanhalusinasi dan
realita.
Lebih cenderung mengikuti
petunjuk halusinasinya.
Kesulitan berhubungan
dengan orang lain. Rentang
perhatian hanya dalam
beberapa menit atau detik.
Gejala fisik ansietas berat,
berkeringat, termor, tidak
mampu mengikuti petunjuk.
Perilaku teror akibat panik.
Potensial suicide atau
genocide. Aktivitas fisik
merefleksikan isi halusinasi
seperti perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri,
katatonia. Tidak mampu
merespon terhadap perintah
yang kompleks. Tidak
mampu merespon > 1 orang.
10
 - Penyebab

o Isolasi sosial : menarik diri

o Pengertian : Perilaku menarik diri adalah suatu usaha menghindari interaksi

dengan orang lain. Individu merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrabdan
tidak menyadari kesempatan untuk berhubungan secara spontan dengan orang
lain yang di manifestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada perhatian
dan tidak sanggup membagi pengalaman dengan orang lain
(BudiAnnaKeliat,1998).

o Apatis, Afek tumpul, Menghindar dari orang lain, Klien tampak memisahkan
diri dengan orang lain, Komunikasi kurang, Kontak mata kurang, Berdiam diri,
Kurang mobilitas.

- Akibat

Risiko mencederai diri sendiri dan oranglain

o Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan

yang dapat membahayakan bagi keselamatan jiwanya maupun oranglain
disekitarnya (Townsend,1994)

o Tanda dan gejala

 Adanya peningkatan aktifitas motorik

 Perilaku aktif ataupun destruktif

 Agresif

2.6 POHON MASALAH

11
 Resiko menciderai diri,orang lain dan lingkungan. (Akibat)

Gangguan Sensori Persepsi : halusinasi pendengaran (Core problem)

Isolasi sosial : menarik diri (Penyebab)

2.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

2.7 FOKUS INTERVENSI

Strategi pelaksanaan Tindakan Keperawatan:

Klien

SP1Klien

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi Klien.

2. Mengidentifikasi isi halusinasi Klien.

3. Mengidentifikasi ferkuensi halusinasiKlien.

4. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Klien.

5. Mengidentifikasi respon Klien terhadap halusinasi.

6. Mengajarkan Klien menghardik halusinasi.

7. Menganjurkan Klien menghardik cara halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

SPII Klien

1. Mengevaluasi kegiatan jadwal harian Klien.

2. Melatih Klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang

lain.

3. Menganjurkan Klien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.

12
SPIII Klien

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Klien.

2. Melatih Klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan ( kegiatan yang

biasa dilakukan Klien).

3. Menganjurkan Klien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.

Keluarga

SPI Keluarga

1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat Klien.

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusiansi, dan jenis halusinasi yang dialami
Klien beserta proses terjadinya.

3. Menjelaskan cara-cara merawat Klien halusinasi.

SPII Keluarga

1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat Klien dengan halusinasi.

2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada Klien halusinasi

SPIII keluarga

1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat.

2. Menjelaskan follow up Klien setelah pulang.

Tindakan Psikoterapeutik Klien :

1. Membina hubungan saling percaya

2. Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi halusinasi, respons terhadap halusinasi

dan tindakan yang dilakaukan.

3. Mengajarkan Klien cara mengontrol halusinasi (menghardik, bercakap-

cakap,melakukan aktivitas dengan minum obat).

4. Menganjurkan Klien untuk mendemonstrasikan cara kontrol yang sudah diajarkan.

13
 5. Menganjurkan Klien untuk memilih salah satu cara kontrol yang sesuai.

6. Menganjurkan Klien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian di rumah sakit.

7. Menganjurkan Klien untuk melanjutkan pelaksanaan cara kontrol halusiansi di runah

jika halusinasi muncul.

8. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat scara teratur

(jenis,dosis,waktu,manfaat,efeksamping).

9. Menganjurkan Klien memasukkan jadwal minum obat dalam jadwal kegiatan di

rumah.

Keluarga

1. Mendiskusikan masalah yang di rasakan keluarga dalam merawat Klien.

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, jenis halusinasi yang dialami Klien beserta
proses terjadinya.

3. Menjelaskan dan melatih keluarga cara-cara merawat Klien isolasi sosial.

4. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas Klien di rumah termasuk minum obat
(dischargeplanning).

5. Menjelaskan follow up setelah Klien setelah pulang.

Tindakan Psikofarmaka

1. Memberikan obat-obatan penenang sesuai program pengobatan Klien.

2. Memantau keefektifan dan efek samping obat yang diminum

3. Mengukur vital sign secara periodik ( tekanan darah, nadi, dan pernafasan)

Tindakan Manipulasi lingkungan

1. Hindari menyuruh Klien sebelum dan mengisyaratkan kepada Klien.

2. Menciptakan lingkungan terapeutik ( menggunakan dekorasi ruangan yang sederhana,

mengurangi kebisingan, mengurangi sinar yang terlalu terang).

3. Melibatkan Klien dalam kegiatan diruangan.

14
 4. Melibatkan Klien dalam terapi aktivitas kelompok stimulasi persepsi dan orientasi
realita. (Work shop Standar Asuhan & Bimbingan Keperawatan Jiwa).

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 26 / 02 / 19

Tanggal Dirawat di Ruangan : 01 / 03 / 19

Tanggal Pengkajian : 04 / 03 / 19 ( Jam 17.30 WIB )

Ruang Rawat : Sedap Malam

I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny M
2. Umur : 53 thn
3. Alamat : Pasuruan
4. Pendidikan : ------
5. Agama : Islam
6. Status : Janda
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. No CM : 85087

II. ALASAN MASUK

1. Data Primer
Klien mengatakan di bawa ke RSJ Lawang oleh anaknya karena di paksa, Klien
mengatakan sering mendengar suara – suara mengajak Klien berbicara.
2. Data Sukender
Klien di bawa ke RSJ dengan alasan Klien marah – marah.

3. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengatakan rahang sakit saat banyak bicara, Klien mengatakan sering
mendengar suara – suara yang tidak jelas saat melamun.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( FAKTOR PRESIPITASI )

15
 Klien kambuh dengan gejala marah – marah sejak 3 minggu yang lalu, memukul
anak, membanting barang, membawa kayu kemana – mana. Klien tidak tidur, bila tidak
tidur Klien keluyuran dan berbicara sendiri, pulang harus dicari. Klien sering mengancam
akan menyembelih tetangga dengan alasan yang tidak jelas. Ps mau makan dan mandi
sendiri. Teriak – teriak marah, kadang mengumpat atau menghina orang lain. Merusak
barang – barang, memukul jendela. Memukul, mencorong, mencakar, menjambak orang
( tanpa menyebabkan cidera).

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( FAKTOR PREDISPOSISI )

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu ?
Klien rawat ulang, kontrol dan obat tidak rutin. Klien mengatakan pernah mengalami
sakit jiwa di masa lalu, mendengar suara yang mengajak Klien mengobrol dan
berbicara sendiri.
2. Faktor penyebab / pendukung :
a) Riwayat Trauma : Tidak Ada
b) Pernah melakukan upaya / percobaan bunuh diri : Tidak Ada
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasn.
c) Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan ( peristiwa
kegagalan,kematian, perisahan ) : Klien mengatakan pernah bercerita jika ingin
naik haji pada tetangga sekitar, namun sampai saat ini tidak tercapai karena
semenjak 10 tahun yang lalu suami meninggal dan perekonomian keluarga
menurun, sehingga Klien sedih dan sering melamun hingga mengganggu aktivitas
sahari – hari.
Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial : menarik Diri.
d) Pernah mengalami penyakit fisik ( termasuk gangguan tumbuh
kembang ) : ya, Klien mengatakan pernah mengalami gula darah tingi.
e) Riwayat penggunaan NAPZA : Klien mengatakan Klien pernah merokok.
3. Upaya yang dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya : Klien mengatakan
keluarga membawa klien ke RSJ lawang, setelah 15 hari di RSJ lawang Klien
dibawah pulang dan kontrol rutin ke Puskesmas Bangil.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Riwayat penyakit keluarga :
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ada
Hubungan keluarga : Adiknya yang nomer 3
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan: Koping keluarga in efektif

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ( SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT )

1. Genogram

16
 Ny. M 53
thn

Pasiean tinggal bersama anaknya yang nomer 4 dan 5, orang yang paling dekat dengan
Klien adalah anaknya yang nomer 5 dan pengambil keputusan dalam keluarga adalah
anak yang nomer 4. Klien mengatakan tidak suka ke anaknya yang nomer 4 karena telah
membawa Klien ke RSJ lawang.
Konsep Diri
a) Citra Tubuh : Klien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak di sukai.
Karena Klien merasa bahwa seluruh anggota tubuhnya normal.
b) Identitas : Klien mengatakan jika dirinya perempuan, Klien dapat
menjelaskan alamat dan nama. Klien tidak dapat mengingat umurnya, Klien
mengatakan bahwasannya Klien menerima jika dirinya adalah seorang
perempuan.
c) Peran : pasiean mengatakan adalah seorang ibu dari 6 anak. Di rs Klien
berperan sebagai Klien tapi malas untuk berinteraksi dengan Klien lain karena
malas banyak omong. Klien merasa kesepian semenjak ditinggal suami dan
Klien mengatakan jika tidak mampu menghidupi keluarganya, Klien
menggantungkan biaya hidup sehari – hari.
d) Ideal Diri : Klien ingin segera pulang karena Klien merasa dirinya tidak apa
– apa dan Klien ingin naik haji. Dan Klien segera berkumpul dengan anak dan
cucunya.
e) Harga Diri : Klien mengatakan merasa minder dan malu karena keinginannya
tidak tercapai. Klien mengatakan terbebani dengan statusnya yang janda karena
masih merasa tanggungan menghidupi keluarganya.
Diagnosa keperawatan : harga diri rendah
2. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti / terdekat : anak nomer 5
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat dan hubungan
sosial : paseian mengatakan tidak pernah bergaul dan tidak pernah mengikuti
kegiatan warga, Klien mengatakan malas untuk banyak bicara, sering
menyendiri.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan
malas untuk berhubungan dengan orang lain karena malas untuk banyak bicara.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial : Menarik Diri.
3. Spiritual

17
 a) Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama islam dan menyakini
bahwa tuhan ada dan telah mengatur semuanya.
b) Kegiatan ibadah : Klien mengatakan di RSJ jarang beribadah karena
tempatnya tidak nyaman.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Klien mengatakan sering melamun dan lebih sering menyendiri.
2. Kesadaran ( kuantitas ) : composmentis 4 – 5 – 6
3. Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg, N : 88x/m, s : 36,3 C, P : 20x/m
4. Ukur : BB : 37 kg, TB :
5. Keluhan Fisik : Klien mengatakan rahang sakit ketika banyak bicara. P : Klien
mengatakan rahang sakit, Q : cekot – cekot, R : rahang bawah, S : 4, T : ketika
berbicara.
Diagnosa Keperawatan: nyeri akut

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan ( penampilan usia, cara berpakaian dan kebersihan ) : penampilan
Klien tampak rapi menggunakan seragam RSJ, mandi 2x sehari, gatal ( - ), ketombe
( - ).
Diagnosa Keperawatan : tadak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan ( Frekuensi, Volume, Jumlah, Kebersihan ) : Klien berbicara dengan
volume pelan, kadang diam dan kadang banyak bicara, kadang jelas, kadang tidak
jelas, sering menggunakan bahasa daerah ( madura ), Klien bisa menjawab sesuai
pertanyaan.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Aktifita Motorik / Psikomotor : Hipokinesia, Hipoaktifitas, Klien lebih banyak
menyendiri, tidak mau melakukan aktifitas kecuali kalau di perintah.
Diagnosa Keperawatan : Defisit aktivitas
4. Mood dan Afek :
a) Mood : depresi, Klien lebih tampak murung dan menyendiri.
b) Afek : sesuai, Klien mengatakan malas bicara dan Klien tampak sering
berdiam diri.
Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial : menarik diri.
5. Interaksi selama wawancara : bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung,
kontak mata kurang. Saat berinteraksi Klien sering membantah dan bernada tinggi dan
kontak mata sering menghindar.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri
6. Persepsi sensorik : halusinasi pendengaran, Klien mengatakan sering mendengar
bisikan – bisikan tidak jelas dan mengajak berbicara.
Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.
7. Proses Pikir
a) Arus Pikir : flight of idea, Klien mengatakan ingin jadi allah, ketua negara,
dan curiga pada tetangga.
18
 b) Isi Pikir : pikiran curiga kepada orang baru atau asing, obsesif. Klien
mengatakan sampai saat ini obsesi untuk naik haji dan selalu menghindari interaksi
dengan orang baru.
c) Bentuk Pikir : non realistik, Klien mengatakan sering sering dapat bisikan
dari malaikat maut.
Diagnosa Keperawatan : gangguan pola pikir.
8. Kesadaran
a) Orientasi ( waktu, tempat, orang) : baik, Klien mampu menjelaskan waktu
tempat dan orang di sekitar, Klien dapat menyebutkan jika Klien berada di RSJ
lawang dan dapat meyebutkan waktu saat interaksi serta dapat mengenali teman
sekamar.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
9. Memori tidak ada gangguan, dibuktikan dengan Klien dapat menyebutkan alamat
rumah, umur dan mampu mengingat nama perawat.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a) Konsentrasi : mudah beralih, perhatian Klien mudah berganti dari satu objek
ke objek lain.
b) Berhitung : Klien mampu berhitung, dibuktikan dengan Klien dapat berhitung
sederhana seperti 1, 2, 3, sampai 10.
Diagnosa keperawatan : gangguan pola pikir.
11. Kemampuan penilaian : gangguan bermakna : Klien tidak mampu mengambil
keputusan walaupun di bantu orang lain.
Diagnosa keperawatan : gangguan pola pikir.
12. Daya tilik diri : mengingkari penyakit yang diderita, Klien mengatakan ia di paksa
oleh anaknya di bawa RSJ padahal Klien merasa kalau dirinya tidak sakit.
Diagnosa keperawatan : gangguan pola pikir.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : perawatan kesehatan dan tempat tinggal,
Klien dapat melakukan perawatan diri dan mengingat tempat tinggalnya.
2. Kegiatan hidup sehari – hari
a) Perawtan diri :
Mandi : Klien mengatakan mandi 2 x sehari secara mandiri tanpa di perintah
oleh perawat.
Berpakaian, berhias, dan berdandan : Klien dapat mengenakan baju secara
mandiri.
Makan : Klien makan secara mandiri 3 x sehari.
Toileting : Klien dapat BAK dan BAB secara mandiri dan tidak ada masalah.
b) Nutrisi : Klien makan 3 x sehari di ruang makan, menghabiskan satu porsi
dan terkadang dapat mencuci alat makan sendiri. Nafsu makan Klien baik.

19
 c) Tidur : tidur siang jam 10.00 sampai 12.00, tidur malam jam 07.00 sampai
05.00, di luar jam tidur Klien sering tidur – tiduran di kamar tidur. Gangguan tidur
parasomnia : Klien mengatakan sering terjaga di saat tengah malam karena sering
mendengar bisikan.
Diagnosa keperawatan : gangguan pola tidur.
3. Kemampuan lain – lain
a) Mengantisipasi kebutuhan hidup : tidak ada
b) Membuat keputusan berdasarkan keinginan : Klien ingin cepat keluar dari
RSJ jika sudah di rumah Klien ingin naik haji.
c) Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri : Klien diantar oleh keluarga untuk kontrol dan di bantu perawat dalam
mengatur obat.
4. Sistem pendukung : keluarga, terapis, dan teman sejawat. Klien mengatakan ldi
dukung oleh keluarga di rumah, jika di RSJ Klien di dukung oleh terapis dan teman
sejawat dalam melakukan kegiatan sehari – hari.

IX. MEKANISME KOPING : Klien jika ada masalah marah – marah dan memukul orang
lain.
Diagnosa keperawatan : koping individu in efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya : Klien tidak suka berkumpul
dengan orang – orang / teman – teman / tetangganya malas banyak bicara dan Klien
suka sedih bila ingat suaminya.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : Klien menngatakan tidak
suka berinteraksi dengan teman / tetangga, malas banyak bicara.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya : tidak ada.
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya : tidak ada.
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya : tidak ada.
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya : Klien mengatakan keuangan keluarga
Klien tidak lagi stabil semenjak suaminya meninggal dan ekonomi di topang oleh
anaknya. Sehingga Klien merasa sedih, banyak melamun.
7. Masalah lainnya, spesifiknya : tidak ada.
Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial : menarik diri.

XI. ASPEK PENGETAHUAN : pemyakit / gangguan jiwa, Klien mengatakan dirinya tidak
sakit jiwa, Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang penyakitnya saat ini. Dan pasien tidak tahu obat – obatan yang diminum selama
ini.
Diagnosa Keperawatan : kurangnya pengetahuan tentang penyakit yang diderita.

XII. ASPEK MEDIS

20
 1. Diagnosa medis : F20.0 paranoid schizohrenia.
2. Diagnosa multi : Z91.1 : personal history noncompliance with medical treatment and
regimen.
axis 1 :
Axis 2 : tidak ada masalah.
Axis 3 : tidak ada masalah.
axis 4 : masalah dengan primary support gruop ( keluarga ), masalah berkaitan
dengan lingkungan sosial, masalah psikososial dan lingkungan lainnya.
Axis 5 : 30 – 21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang.
3. Terapi medis :
RIPERIDONE mg 1 – 0 – 1 peroral,
KLORPROMMAZIN 100 mg 0 – 0 – 1 peroral.

XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS : Klien mengatakan mendengar suara / bunyi Halusinasi pendengaran
yang mengajak bicara.
DO : Klien marah ketika berinteraksi, kontak mata
kurang, konsentrasi mudah beralih.
2 DS : Klien mengatakan malas berinteraksi dengan Isolasi sosial : menarik
orang lain karena masla banyak bicara. diri
DO : Klien tamapak lebih banyak melamun, berdiam
diri, kurang interaksi kontak mata.

XIV. DAFTAR DIAGNOSA

1. GANGGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN
2. ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI
3. GANGGUAN POLA PIKIR
4. GANGGUAN POLA TIDUR
5. RESIKO PERILAKU KEKERASAN

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan Akibat

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran. Core problem

21
 Isolasi sosial : menarikdiri. Causa

Koping individu tidak efektif. Penyebab

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi: HALUSINASI PENDENGARAN

XVII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan sensori TUM : klien 1.1 ekspresi 1.1.1. Bina hubungan saling
persepsik : tidak menciderai wajah percaya dengan
halusinasi diri sendiri, bersahabat, mengemukakan
pendengaran. orang lain dan menunjukan prinsip komunikasi
lingkungan. rsa senang, terpeutik :
TUK : a. Sapa klien
ada kontak
1. Klien dapat
dengan ramah
mata, mau
membina
baik verbal
berjabat
hubungan
ataupun non
tangan, mau
saling
verbal.
menyebutkan
percaya. b. Perkenalakan
2. Klien nama, mau
diri dengan
mengenali menjawab
sopan.
halusinasi salam, mau c. Tanyakan nama
yang duduk lengkap klien
dialami. berdampingan dan nama
3. Klien dapat
dengan panggilan yang
mengontrol
perawat, mau disukai.
halusinasi d. Jelaskan tujuan
mengutarakan
yang pertemuan.
masalah yang
e. Tunjukan sikap
dialami.
dihadapinya.
4. Klien empati dan
2.1 klien dapat
mengikuti menerima klien
menyebutkan
program dengan apa
waktu, isi,

22
pengobatan dan frekuensi adanya.
f. Beri perhatian
secara timbulnya
kepada klien dan
optimal. halusinasi.
2.2 Klien dapat perhatian
mengungkap kebutuhan dasar
kan klien.
2.1.1 adakan kontak
bagaimana
sering secara
perasaannya
bertahap
terhadap
2.2.1 observasi tingkah
halusinasi
laku klien yang
tersebut.
terkait dengan
3.1 klien dapat
halusinasinya :
menyebutkan
bicara dan tertawa
tindakan
tanpa stimulus dan
yang
memandang ke kiri
biasanya
atau ke kanan atau
dilakukan
ke depan seolah –
untuk
olah ada teman
mengendalik
bicara.
an
2.2.2 Bantu klien
halusinasiny
mengenal
a.
halusinasinya :
3.2 Klien dapat
a. Jika menemukan
menyebutkan
klien sedang
cara baru
berhalusinasi :
mengontrol
tanyakan apakah
halusinasi.
ada suara yang
3.3 Klien dapat
didengarnya.
mendemonst
b. Jika klien
rasikan cara
menjawab ada,
menghardik
lanjutkan : apa
atau
yang dikatakan
mengusir
suara itu.
atau tidak c. Katakan bahwa
memerdulika perawat percaya

23
 n klien mendengar
halusinasiny suara itu namun
a. perawat sendiri
3.4 Klien dapat
tidak
mendemonst
mendengarnya
rasikan
( dengan nada
bercakap –
bersahabat tanpa
cakap
menuduh atau
dengan orang
menghakimi ).
lain. d. Katakan bahwa
3.5 Klien dapat
klien lain juga
mendemonst
ada yang seperti
rasikan
klien.
pelaksanaan e. Katakan bahwa
kegiatan perawat akan
sehari – hari. membantu klien.
3.6 Klien dapat 2.2.3 Diskusikan dengan
mengikuti klien :
a. Situasi yang
aktifitas
meninmbulkan atau
kelompok.
3.7 Klien dapat tidak menimbulkan
mendemonst halusinasi ( jika
rasikan sendiri, jengkel,
kepatuhan atau sedih).
b. Waktu dan
minum obat.
frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,
siang, sore dan
malam : terus –
menerus atau
sewaktu – waktu )
2.2.4 Diskusikan dengan
klien tentang apa
yang diraskannya
jika terjadi
halusinasi ( marah,
24
 takut, sedih dan
senang), beri
kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
3.1.1 identifikasi bersama
klien tindakan yang
dilakukan jika
terjadi halusinasi
(tidur, marah,
menyibukkan diri,
dll)
3.2.1 diskusikan manfaat
dan cara yang
digunakan klien jika
bermanfaat beri
pujian kepada klien
3.2.2 diskusikan dengan
klien tentang cara
baru mengontrol
halusinasinya :
a. menghardik atau
mengusir atau tidak
memerdulikan
halusinasinya.
b. Bercakap-cakap
dengan orang lain
jika halusinasinya
muncul.
c. Melakukan kegiatan
sehari-hari.
3.3.1 beri contoh cara
menghardik
halusinasi : “Pergi!
Saya tidak mau

25
 mendengar kamu,
saya mau mencuci
piring/bercakap-
cakap dengan
suster”.
3.3.2 Beri pujian atas
keberhasilan klien.
3.3.3 Minta klien
mengikuti contoh
yang diberikan dan
minta klien
mengulanginya .
susun jadwal latihan
klien dan minta
klien umtuk mengisi
jadwal kegiatan(self
evaluation).
3.3.4 Tanyakan kepada
klien : “Bagaimana
perasaan anda
setelah menghardik?
Apakah
halusinasinya
berkurang?”, lalu
berikan pujian.
3.4.1 beri contoh percakapan
dengan orang
lain :”Suster.saya dengar
suara-suara,temani saya
bercakap-cakap.
3.4.2 minta klien mengikuti
contoh percakapan dan
mengulanginya.
3.4.3 beri pujian atas
keberhasilan klien.
3.4.4 susun jadwal klien

26
 untuk melatih diri,
mengisi kegiatan dengan
bercakap-cakap dan
mengisi jadwal kegiatan
self evaluation.
3.4.5 Tanyakan kepada
klien : “Bagaimana
perasaan anda setelah
latihan bercakap-cakap?
Apakah halusinasinya
berkurang?” berikan
pujian.
3.5.1 diskusikan dengan
klien tentang kegiatan
harian yang dapat
dilakukan dirumah dan
dirumah sakit (untuk klien
halusinasinya dengan
perilaku kekerasan sesuai
dengan kontrol perilaku
kekerasan).
3.5.2 latih klien untuk
melakukan kegiatan yang
disepakati dan masukkan
kedalam jadwal kegiatan.
Minta klien mengsi jadwal
kegiatan self evaluation.
3.5.3 tanyakan kepada klien :
bagaimana perasaan anda
setelah melakukan
kegiatan harian? Apakah
halusinasinya
berkurang?”, berikan
pujian.
3.6.1 anjurkan klien untuk

27
 mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi
realita, stimulus persepsi.
3.7.1 klien dapat
menyebutkan jenis, dosis,
dan waktu minum obat
serta manfaat obat
tersebut(prinsip 5 benar :
benar orang,benar obat,
benar dosis, benar waktu,
dan benar cara
pemberian.)
3.7.2 diskusikan dengan
klien tentang jenis obat
yang diminum (nama,
warna, dan besarnya) :
waktu minum obat (jika
3x : 07.00, 13.00, dan
19.00) dosis, cara.

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( dibuat setiap kali sebelum interaksi / pertemuan dengan klien )
Hari Rabu tgl 06 – 03 – 2019
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
DS : Klien mengatakan mendengar suara – suara yang mengajak berbicara.
DO : Klien tampak bingung, lebih banyak menghindar dan tidak kooperatif
diajak berbicara.
2. Diagnosa keperawatan : gangguan sensori persepsi: Halusinasi Pedengaran.
3. Tujuan khusus ( TUK ) :
a) Klien mampu membina hubungan saling percaya.
b) Klien mampu mengenal halusinasi.
c) Klien mampu mengontrol halusinasi.
d) Klien mampu memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian

4. Tindakan Keperawatan :
a) Mengidentifikasi jenis halusinasi Klien.

28
 b) Mengidentifikasi isi halusinasi.
c) Mengidentifikasi waktu dan frekwensi halusinasi.
d) mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
e) mengidentifikasi respon Klien terhadap halusinasi
f) mengajarkan Klien menghardik halusinasi.
g) Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi ke
dalam jadwal kegiatan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. FASE ORIENTASI
a) Salam Terapeutik
Assalamualaikum ibu, saya Fikri Aziz perawat dari akper kosgoro.
Nama ibu siapa ? bisa dipanggil siapa? Apa keluhan ibu saat ini?
b) Evaluasi / Validasi
sudah berapa lama disini ? apa sebelumnya pernah di rawat disini ?
c) Kontrak
Topik : baiklah kita akan berbincang sekarang tentang perasaan ibu.
Waktu : berapa lama mau berbincang? Gimana kalo 10 menit?
Tempat : dimana enaknya kita berbincang – bincang dikamar/ diluar?
2. FASE KERJA
Apa yang sering ibu rasakan? Seperti apa rasanya? Berapa kali sehari ibu
merasakannya? Pada saat apa ibu mengalaminya? Apakah ketika ibu lagi
sendirian? Jika ibu mendengar sesuatau apa yang dikatakan suara itu? Apakah
ibu bisa menceritakan seberapa sering ibu mendengar suara itu? Coba ibu
ceritakan semuanya kepada saya agar saya bisa membantu ibu untuk
mengatasi masalah yang ibu alami. Jika kibu masih mendengar coba jangan
ibu hiraukan, jika masih ada coba ibu lawan dangan mengatakan, “ pergi!!! 3x
saya tidak mau dengar kamu suara palsu.. 3x begitu bu diulang – ulang sampai
suara itu tidak terdengar lagi.

3. FASE TERMINASI
a) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektit ( Klien )
Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang – bincang tentang yang ibu
rasakan?
Evaluasi Objektif ( perawat )
Coba ibu ulang / praktekkan apa yang sudah kita diskusikan atau yang
saya ajarkan tadi.
b) Rencana Tindak Lanjut
karena waktu kontrak sudah habis, saya ingin pamit dulu tapi setelah
saya pamit, bagaimana kalau besok kita berbincang lagi tentang apakah

29
 ibu bisa menghardik halusinasi seperti yang saya ajarkan tadi? Jika
bisa bagaimana jika kita coba masukan ke rencana kegiatan harian ibu?
c) Kontrak yang akan datang
Topik : bagaimana jika besok kita latihan menghardik halusinasi?
Waktu : kira – kira waktunya kapan ibu? Bagaimana kalau jam 10?
Tempat : lalu tempatnya dimana enaknya bu?

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL & JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX KEPERAWATAN
1 6 / 3 / 19 1. berkenalan dengan S : Klien mengatakan
09.00
Klien mendengar suara
2. mengidentifikasi isi
bisikan – bisikan setan
halusinasi.
mengajak berbicara
3. mengidentifikasi
pada siang dan malam
frekuensi halusinasi.
4. mengidentifikasi hari.
Klien mampu/belum
situasi yang
mampu menjelaskan
menimbulkan
respon terhadap
halusinasi.
5. mengidentifikasi halusinasi? Dibuktikan
respon Klien terhadap dengan Klien
halusinasi mengatakan ketika
6. mengajarkan Klien
mendengar suara Klien
menghardik halusinasi.
membiarkan suara
7. Menganjurkan klien
tersebut. Klien belum
memasukkan cara
mampu menghardik
menghardik halusinasi
halusinasinya.
kedalam jadwal
O : Klien tampak
kegiatan harian
kadang berbicara
sendiri,sering berdiam
diri di kamar, tidak ada
kontak mata.
A : Klien mampu
membina hubungan
saling percaya, Klien
mampu

30
 mengidentifikasi jenis,
isi, frekuensi, dan situasi
yang menyebabkan
halusinasi
P:
Perawat : ajarkan Klien
menghardik halusinasi.
Anjurkan klien
memasukkan cara
menghardik halusinasi
kedalam jadwal
kegiatan harian

Klien : ulangi cara

menghardik halusinasi.
Latihan memasukkan
cara menghardik
halusinasi kedalam
jadwal kegiatan harian

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( dibuat setiap kali sebelum interaksi / pertemuan dengan klien )
Hari Kamis tgl 07 – 03 – 2019
D. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
DS : Klien mengatakan suara – suara yang membisiki Klien masih Klien
rasakan, suara malaikat, mengajak ngobrol dan biasa muncul saat siang dang
tengah malam
DO : Klien tampak emosi, kontak mata kurang, fokus terpecah, dan tidak masuk
akal.
2. Diagnosa keperawatan : gangguan sensori persepsi: Halusinasi Pedengaran.
3. Tujuan khusus ( TUK ) :
a) Klien mampu mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
b) Klien mampu menghardik halusinasi.
c) Klien mampu memasukkan cara menghardik halusinasi kedalam
jadwal kegiatan harian
4. Tindakan Keperawatan :
a) Mengidentifikasi respon Klien terhadap halusinasi.
b) Mengajarkan Klien menghardik halusinasi.

31
 c) Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi ke
dalam jadwal kegiatan harian

E. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. FASE ORIENTASI
a) Salam Terapeutik
Assalamualaikum ibu, saya Fikri Aziz perawat dari akper kosgoro.
Nama ibu siapa ? bisa dipanggil siapa? Apa keluhan ibu saat ini?
b) Evaluasi / Validasi
Bagaimana kabar ibu hari ini? Apakah ibu masih mendengar suara
bisikan?
c) Kontrak
Topik : baiklah kita akan berbincang sekarang tentang perasaan ibu.
Waktu : berapa lama mau berbincang? Gimana kalo 10 menit?
Tempat : dimana enaknya kita berbincang – bincang dikamar/ diluar?
2. FASE KERJA
Bagaimana apakah ibu masih suka mendengar suara bisikan? Jika
masih, apakah ibu mampu menghardiknya. Coba ibu hardik bisikan tersebut.
Coba hardik dengan kata – kata : jangan ramai, kamu itu tidak nyata, jangan
mengganggu aku. Coba ibu terapkan itu kalau dengar suara atau bisikan.
3. FASE TERMINASI
a) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektit ( Klien )
Bagaimana perasaan ibu setelah saya ajarkan cara menghardik suara
atau bisikan yang ibu dengar.
Evaluasi Objektif ( perawat )
Coba ibu ulang / praktekkan apa yang sudah kita diskusikan atau yang
saya ajarkan tadi.
b) Rencana Tindak Lanjut
karena waktu kontrak sudah habis, saya ingin pamit dulu tapi setelah
saya pamit, bagaimana kalau besok kita latihan lagi tentang
menghardik halusinasi yang ibu alami, dan memasukan cara
menghardik halusinasi ke jadwal kegiatan harian ibu.
c) Kontrak yang akan datang
Topik : bagaimana jika besok kita latihan menghardik halusinasi?
Waktu : kira – kira waktunya kapan ibu? Bagaimana kalau jam 10?
Tempat : lalu tempatnya dimana enaknya bu?

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL & IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM KEPERAWATAN

32
1 7 / 3 / 19 1. mengidentifikasi S : Klien mengatakan
10.00
respon Klien terhadap setiap mendengar
halusinasi suara, Klien
2. mengajarkan Klien
menghiraukannya.
menghardik
Klien mengatakan
halusinasi.
masih kesulitan
3. Menganjurkan klien
nemerapkan cara
memasukkan cara
menghardik halusinasi
menghardik
O : Klien masih
halusinasi kedalam
tampak bingun, Klien
jadwal kegiatan
terkadang tampak
harian
bicara sendiri.
Pandangan Klien
tampak kosong. Klien
masih tidak mampu
menerapkan cara
menghardik halusinasi.
A : Klien mampu
mengidentifikasi
respon terhadap
halusinasi.
Klien sudah
memahami cara
menghardik.
P:
Perawat : ajarkan Klien
menghardik halusinasi.
Anjurkan klien
memasukkan cara
menghardik halusinasi
kedalam jadwal
kegiatan harian
Klien : latihan cara
menghardik halusinasi.
latihan memasukkan
cara menghardik

33
 halusinasi ke dalam
jadwal kegiatan harian

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( dibuat setiap kali sebelum interaksi / pertemuan dengan klien )
Hari Sabtu tgl 09 – 03 – 2019

A. PROSES KEPERAWATAN
a. Kondisi Klien :
DS : Klien mengatakan masih mendengar suara – suara saat tengah malam.
DO : Klien tampak linglung, banyak berdiam jika di ajak bicara.
b. Diagnosa keperawatan : Halusinasi Pedengaran.
c. Tujuan khusus ( TUK ) :
1) Klien mampu mengontrol halusinasi.
2) Klien mampu memasukkan cara menghardik halusinasi dalam kegiatan
harian Klien.
d. Tindakan Keperawatan :
1) Mengajarkan Klien menghardik halusinasi.
2) Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian Klien.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1) Salam Terapeutik
Assalamualaikum ibu, saya Fikri Aziz perawat dari akper kosgoro.
Nama ibu siapa ? bisa dipanggil siapa? Apa keluhan ibu saat ini?
2) Evaluasi / Validasi
sudah berapa lama disini ? apa sebelumnya pernah di rawat disini ?
3) Kontrak
Topik : baiklah kita akan berbincang sekarang tentang perasaan ibu.
Waktu : berapa lama mau berbincang? Gimana kalo 10 menit?
Tempat : dimana enaknya kita berbincang – bincang dikamar/ diluar?
b. FASE KERJA
Bagaimana ibu sudah bisa melakukan cara menghardik halusinasi? Apakah ibu
sudah menerapkan cara menghardik halusinasi jika mendengar suara? Jika iya
maka bagaimana kalau kita masukan cara mengahrdik halusinasi kedalam
jadwal kegiatan harian ibu?
c. FASE TERMINASI
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektit ( Klien )

34
 Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang – bincang tentang yang ibu
rasakan? Ibu merasa senang / tidak setelah kita berbincang – bincang.
Evaluasi Objektif ( perawat )
Coba ibu ulang / praktekkan apa yang sudah kita diskusikan atau yang
saya ajarkan tadi.
2) Rencana Tindak Lanjut
karena waktu kontrak sudah habis, saya ingin pamit dulu tapi setelah
saya pamit, bagaimana kalau besok kita berbincang lagi tentang apakah
ibu bisa menghardik halusinasi yang ibu alami, dan memasukan cara
menghardik halusinasi kedalam jadwal kegiatan harian Klien.
3) Kontrak yang akan datang
Topik : bagaimana jika besok kita latihan menghardik halusinasi?
Waktu : kira – kira waktunya kapan ibu? Bagaimana kalau jam 10?
Tempat : lalu tempatnya dimana enaknya bu?

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL & IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM KEPERAWATAN
1 9 / 3 / 19 1. mengajarkan Klien S : Klien mengatakan
10.00
menghardik masih kesulitan
halusinasi. nemerapkan cara
2. Menganjurkan
menghardik
Klien memasukan
halusinasi.
cara menghardik O : Klien tampak
halusinasi dalam bingung dan kesulitan
jadwal kegiatan menerapkan cara
harian Klien. menghardik
halusinasi, di tandai
dengan Klien masih
mengikuti bisikan
yang di dengar,
berbicara sendiri.
A : Klien masih belum
bisa menerapkam cara
menghardik
halusinasi, Klien
belum bisa

35
 memasukan cara
menghardik halusinasi
dalam kegiatan harian.
P:
Perawat : ajarkan
Klien menghardik
halusinasi. Ajarkan
memasukan cara
menghardik halusinasi
dalam kegiatan harian.
Klien : ulangi cara
menghardik
halusinasi. Latihan
memasukan cara
menghardik halusinasi
dalam kegiatan harian.

BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh Klien dengan gangguan jiwa. Klien merasakan sensasi berupa suara, penglihaan,
pengecapan, perabaan, atau penghidupan tanpa stimulus nyata. (Budi Anna Keliat,
2011) Halusinasi adalah persepsi yang salah (misalnya tanpa stimulus eksternal) atau
persepsi sensori yang tidak sesuai dengan relitas/kenyataan seperrti melihat bayangan
atau suara-suara yang sebenarnya tidak ada. Pencerapan tanpa adanya rangsang
apapun dari panca indra, dimana orang tersebut sadar dan dalam keadaan terbangun
yang disebabkan oleh psikotik, gangguan fungsional, organic atau histerik.
(Wijayaningsih, 2015).

4.2 SARAN
Diharapkan kepada para pembaca, jika menjumpai seseorang yang mengalami
gangguan persepsi halusinasi agar memberikan perhatian dan perawatan yang tepat

36
 kepada penderita sehingga keberadaannya dapat diterima oleh masyarakat seperti
sediakala.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Johnson, Barbara Schoen, (1997), Adaptation and Growth Psychiatric-Mental

HealthNursing,4th Edition,Lippincot-RavenPublishers,Philadelphia.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.

Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.

37