KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR. : R/ 03/VER/VIII/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya
tanggal 7 September 2016No.Pol R/46/IX/2016/Reskrim,yang di tandatangani oleh Wellyam,
S.H. Pangkat Ajun Komisaris PolisiNRP 75050869 dan diterima tanggal 7 September 2016, jam
18.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Jochebetsebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal 7 September 2016 Jam
18.45 WIB, di kamar jenazah RS Bhayangkara Semarangtelah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut bernama Nur Hesti, Umur 19 tahun, Jenis kelamin
perempuan, seorang mahasiswa, alamat Jalan Lamper Sari Tengah No.67 Kec Pedurungan,
Semarang............................................................................................................................................

Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga meninggal dunia karena
pengguguran kandungan yang terjadi pada hari Rabu tanggal 7 September 2016 dirumah korban
Jalan Lamper Sari Tengah No. 67 Kec Pedurungan,Semarang
…………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN:..............................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut...
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :………………………...
1. Identitas Umum Jenazah:…………………………………………………………………...
a. Jenis kelamin: Perempuan ………………………………………………………….
b. Umur: Antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun…………………………....
c. Panjang badan: Seratus lima puluh lima
sentimeter………………………………....
 d. Berat badan: Empat puluh delapan
kilogram…………...…………………………...
e. Warna kulit: sawo matang……………………………………….............................
f. Ciri rambut: lurus, panjang sebahu, warna
hitam........................................................
g. Keadaan gizi: kesan gizi normal (Indeks Masa Tubuh Sembilan belas koma
sembilan)……............................................................................................................

2. Identitas Khusus Jenazah:…………………………………………………………………..

a. Tato : tidak ada.................................................................................................................
b. Jaringan parut : tidak ada…………………………………………………………….....
c. Cacat fisik : tidak ada…………………………………………………………………...
d. Pakaian :………………………………………………………………………………...
 Kaos oblong lengan pendek bahan katun, warna biru, bergambar angka
sembilan warna putih dengan panjang sembilan dan lebar lima sentimeter,
merek “GIORDANO”, ukuran M
………………………...........................................
 Celana pendek bahan kantun, warna hitam, merek “COOL TEENS”, ukuran
dua puluh delapan, kantung disisi kanan dan kiri, tidak ada isi, pada swab kasa
didaptkan warna merah dibagian depan tengah celana, ukuran panjang enam
sentimeter, lebar empat sentimeter
…………......................................................
 Bra bahan katun, warna hitam, merek “WACOAL”, ukuran tiga puluh empat
B………………........................................................................................
 Celana dalam bahan katun, warna putih, merek “WACOAL”, ukuran M,
terdapat bercak merah dibagian tengah, ukuran panjang enam sentimeter,
lebar lima
sentimeter………………………………………………………………….
e. Kantung jenazah : Kantung jenazah bahan terpal, warna kuning, ukuran panjang dua
ratus sentimeter, lebar delapan puluh sentimeter……………………………………….
f. Perhiasan : sepasang anting bahan logam, warna kekuningan, bentuk bulat…………..
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :………...
a. Suhu rektal : tiga puluh dua derajat Celsius……………………………………...
b. Lebam mayat : terdapat pada punggung dan bokongwarna kebiruan dapat hilang
dengan penekanan…………………………………………………………………..
c. Kaku mayat : terdapat kaku mayat di kelopak mata, rahang,siku dan pergelangan
tangan susah dilawan........................
d. Pembusukan : tidak ada…….........................…………………................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR………………………………….
1. Permukaan Kulit Tubuh :………………………………...……………………………........
a. Kepala…………………………………………………………………………………..
o Daerah Berambut:tidak ada kelainan…............……....................................
o Wajah : tampak pucat..……………..........................................................................
b. Leher : tidak ada kelainan................................................…..…..........................
c. Bahu :………………………………………...…………................................................
o Kanan : tidak ada kelainan ............………………….....................................
o Kiri : tidak ada kelainan...............................................………………….......
d. Dada : payudara tampak besar dan kencang, putting susu tampak menghitam…...........
e. Punggung : tidak ada kelainan…..........….………….........................................
f. Perut : tampak besar dan kendor, tampak garis-garis warna kecoklatan, garis terbesar
panjang tujuh sentimeter dan lebar satu sentimeter, garis terkecil panjang empat
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, sejajar dengan garis tengah tubuh
terletak di perut bagian tengah dan
bawah........................................................................
g. Bokong : ……………………………….......…………………………………………...
o Kanan : tidak ada kelainan..................……………………………....…..…..
o Kiri : tidak ada kelainan..................................………………………………
h. Dubur :………………………………………………………………………………….
o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan..............................................................
o Liang dubur : tidak ada kelainan...........................…………..........................
i. Anggota gerak :…………………………………………………………………………
 o Anggota gerak atas :…………………………………………………………………
 Kanan: ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat.........................
 Kiri: ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat.............................
o Anggota gerak bawah :………………………………………………………………
 Kanan : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat………............
 Kiri : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat…........................
2. Bagian Tubuh Tertentu :……………………………………………………………………
a. Mata :…………………………………………………………………………………...
o Alis mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan..............................................
o Bulu mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan
…………...................………………............
o Kelopak mata : tidak ada kelainan.....................…………….......…………..
o Selaput kelopak mata : tampak pucat….……….......…….….....................................
o Selaput bijimata : tampak pucat
...….......…........…………..........................................
o Selaput bening mata : tidak ada kelainan........................................................
o Pupil mata : benttuk bulat, simetris kanan dan kiri, hitam, diameter enam
milimeter…………….
o Pelangi mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan
.....................................…...………...........
b. Hidung :………………………………………...………………………………………
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan........................………....……………….
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan..........…..................………….
o Lubang hidung : tidak ada kelainan................................................................
c. Telinga :……………………………………………………………………...…………
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan........................……………………….....
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan........................………………..
o Lubang telinga : tidak ada kelainan......................…..........………………….
d. Mulut :……………………………………………………………..……………………
o Bibir atas : tampak pucat…………………………………........................................
o Bibir bawah : tampak pucat…..………………………………...................................
 o Selaput lendir mulut : tampak pucat..........………....………………….....................
o Lidah : tampak
pucat....................................................................................................
o Gigi geligi :..................................…………………………………………………....
 Rahang atas : jumlah gigi dua puluh delapan, gigi geraham belakang ketiga
belum tumbuh ……………………………………………………..........
 Rahang bawah : jumlah gigi dua puluh delapan, gigi geraham belakang
ketiga belum tumbuh
……………………...........................................................
o Langit-langit mulut : tidak ada kelainan …...................................................
e. Alat kelamin :…………………………………………………………………………...
o Alat kelamin perempuan:.…………………………………………………………...
 Bibir kemaluan:tidak ada kelainan...............................................................
 Kelentit : tidak ada kelainan..…..……….................……………………….
 Dinding liang senggama : terdapat sebuah luka terbuka di bagian kanan liang
senggama, bentuk tidak teratur, panjang lima sentimeter, lebar satu sentimeter,
dalam nol koma satu sentimeter, tepi tidak rata, tedapat jembatan jaringan,
terdapat jendalan darah di liang senggama sebanyak dua ratus mililiter……….
 Selaput dara : terdapat robekan diseluruh selaput dara sampai ke dasar, warna
kemerahan.....…………………....
 Rambut kelamin : sudah tumbuh............................…….........................
3. Tulang-Tulang :………………………………………………………………………...…..
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan...............……….…………………….…
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan.....…..........……………………………..
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ……................……………………….
d. Tulang-tulangpunggung : tidak ada kelainan …….....…..........………………..
e. Tulang-tulangpanggul : tidak ada kelainan ….....……………..........………….
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ……..……………………..........….

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM……………………………….

a. Rongga Kepala :.................................................................................………………………
  Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada
kelainan....................................................................................................................
 Lekuk otak dan penampang otak : tidak ada kelainan..............................................
 Otak besar : tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang tiga
puluh sentimeter, lebar sepuluh senti meter, tinggi lima senti meter, berat seribu
lima ratus gram, pada pengirisan, tidak ada kelainan……........................................
 Otak kecil tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang
sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi empat sentimeter berat dua ratus
enam puluh gram, pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan......................................
 Batang otak :tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang
enam sentimeter, lebar tiga sentimeter, tebal satu sentimeter, berat lima belas
gram, pada pengirisan tidak ada
kelainan.....................................................................................

b. Leher bagian dalam:..............................................................................................................

 Kulit : tidak ada kelainan...........................................................................................
 Lidah : tampak pucat..................................................................................................
 Saluran kerongkongan : tidak ada kelainan..............................................................
 Saluran tenggorokan : tidak ada kelainan...............................................................
 Selaput lendir tenggorokan : tidak ada kelainan.......................................................
 Pembuluh darah leher : kosong……………………………………………………
c. Rongga dada :…………………………………………………………….......…………......
 Paru-paru :..................................................................................................................

o Paru-paru kanan: tampak pucat terdiri dari tiga bagian, warna pucat, perabaan
seperti spons, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar sepuluh sentimeter,
tinggi empat sentimeter, berat empat ratus gram, perabaan seperti spons, pada
pengirisan tampak darah dan buih
………………………………………..........................
o Paru-paru kiri : tampak pucat, terdiri dari dua bagian, warna pucat, perabaan
seperti spons, ukuran panjang delapan belas sentimeter, lebar sepuluh
 sentimeter, tinggi tiga sentimeter, berat tiga ratus lima puluh gram, pada
pengirisan tampak darah dan buih
………………………………………..........................

 Jantung :
o Jantung berwarna kemerahan, ukuran panjang jantung tiga belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tinggi empat koma enam sentimeter. Berat jantung
empat ratus gram, tebal otot jantung satu setengah sentimeter
….........................
o Panjang lingkar katup antara serambi dan bilik kanan dua belas sentimeter,
tebal otot bilik kanan satu sentimeter, panjang penggantung otot jantung empat
senti meter, lebar satu koma enam sentimeter, perabaan kenyal, lingkar katup
pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, lingkar katup serambi kiri sembilan
sentimeter, tebal otot bilik kiri satu sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi
utama jantung tujuh sentimeter, pada pengirisan terdapat
darah……………...……………….......................................................................

d. Rongga perut :……………………………………………………………………………...

 Dinding rongga perut : menutupi sebagian besar usus.......................................
 Usus halus : tidak ada kelainan.......................……………………………………
 Usus besar : tidak ada kelainan……………….…………………………………..
 Usus buntu : tidak ada kelainan……………….……………………………….....
 Hati : tampak pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, panjang dua
puluh enam sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal empat sentimeter,
berat seribu empat ratus gram, pada pengirisan terdapat darah……………………
 Limpa : tampak pucat,ukuran panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter,
tebal tiga sentimeter, berat seratus empat puluh gram, permukaan melisut, pada
pengirisan tidak ada tanda-tanda kelainan..........................................
 Lambung : tampak pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang
lengkung besar empat puluh empat sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh
satu sentimeter, berat dua ratus enam puluh gram, lapisan dalam lambung tak ada
 kelainan, pada pengirisan keluar cairan berwarna kekuningan sebanyak sepuluh
mililiter………………….......................................................................................
 Ginjal: .....................................................................................................................

o Kanan : simpai mudah dilepas, permukaan licin dan rata, panjang sembilan
sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter, berat seratus tiga
puluh lima gram, perabaan kenyal, warna pucat, penampang ginjal
menunjukan gambaran yang jelas, piala ginjal dan saluran kemih tidak
menunjukan kelainan, pada pengirisan tidak ada
kelainan..............................................................................................................

o Kiri : simpai mudah dilepas ,permukaan licin dan rata, panjang sepuluh
koma enam sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua delapan sentimeter,
berat seratus empat puluh gram, perabaan kenyal, warna pucat, pada
pengirisan penampang ginjal, piala ginjal dan saluran kemih tidak ada
kelainan ...........................................................................................................

e. Rongga panggul :..................................……………………………………………………

 Rongga Panggul : Ditemukan jendalan darah sekitar tiga ratus mililiter pada
rongga
panggul.......................................................................................................................
 Kandung kencing : terisi air kencing berwarna kuning sebanyak tiga puluh
mililiter, pada penampang irisan tidak ada
kelainan.................................................................
 Rahim :……………………………………………………………………………...
Perabaan kenyal, ukuranpanjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
tinggi lima sentimeter, berat empat ratus dua puluh gram, terdapat sebuah luka
terbuka pada rahim bagian depan ukuran panjang enam setimeter, lebar satu
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, terdapat jembatan jaringan, tepi tidak
rata, tampak adanya sisa jaringan dalam rahim, terdapat jendalan darah sekitar
dua puluh mililiter, luka mengenai pembuluh darah besar rahim bagian depan
........................................
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG……………………………………………...
 Tes kehamilan diambil dari air kencing pada jenazah hasil positif……..………….
 Hasil tes histopatologi anatomi pada jaringan di rahim, ditemukan sel trofoblast
dan sel decidua .......................................................................................................
 Pengambilan Sampel darah untuk DNA…………................…………….

KESIMPULAN................................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah perempuan, antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun kesan
gizi normal, warna kulit sawo matang, rambut lurus, panjang sebahu warna hitam. Didapatkan
tanda-tanda kehamilan, dan tanda-tanda persalinan disertai tanda-tanda trauma tumpul yang
menyebabkan perdarahan dari liang senggama, berupa robekan di rahim mengenai pembuluh
besar rahim bagian depan. Sebab kematian perdarahan hebat karena luka robek di rahim yang
merobek pembuluh darah…………………………………….………………................................

PENUTUP.........................................................................................................................................

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.........................................................................................

Semarang, 7 September2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Jochebet