KASUS MEDIK

Topik : BBLSR + Respiratory Distress Sindrom

Tempat Presentasi : RSUD Ampana Kab. Tojo Una - Una

Objektif Presentasi

 Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah □ Istimewa

□ Neonatus  Bayi □ Anak □ Remaja □Dewasa Lansia □ Bumil

Bahan Bahasan □Tinjauan Pustaka □ Riset Kasus □ Audit

Cara
□ Diskusi Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos
Membahas

Data Pasien Nama : By. Hastin No. Registrasi : 121134

Nama RS : Alamat : Terdaftar sejak :

RSUD Ampana Tojo Una - Una Malotong 01-01-2019

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

 BBLSR
 Asfiksia Berat
 Syok Sepsis
Pasien bayi perempuan rujukan dari PKM Ampana Barat dengan keadaan sesak (+), sianosis
(+), Apgar score 2/3
2. Lain – lain :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : Pasif
Tanda vital:
 Nadi : 78 kali/menit
 Pernapasan : 39 kali/menit
 Suhu : 35 °C
 SpO2 : 90%
Antropometri
 Berat Badan Lahir : 1250 gr
 Panjang Badan Lahir : 39 cm
 Lingkar dada : 23 cm
 Lingkar kepala : 27 cm
 LILA : 6 cm
Kepala
 Bentuk dan ukuran : Bulat, Normocephal, caput (-)
 Mata :, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor
 Hidung : sekret +/+, nafas cuping hidung (-), perdarahan (-)
 Mulut : sianosis (+),
Thoraks
 Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi (+)
Palpasi : tidak teraba benjolan, tactil fremitus (+/+)
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung :
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis di ICS IV, 2 cm medial garis midklavicularis kiri
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, bising (-)
Abdomen.
Inspeksi : Kesan Datar, ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 3 kali/menit
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen

Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema.

Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema.
Status Neurologis
Reflex Isap (+)
Laboratorium
 DARAH RUTIN KIMIA DARAH
WBC 10,1 x 103/µL GDS : 245 mg/dl
RBC 3,27 x 106/µL
HGB 12,0 g/dL
HCT 37,2 %
PLT 133 x 103/µL

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

01/01/2019

Subjektif :

Sesak (+), Sianosis (+)

1. Objektif :

a. Keadaan Umum : pasif

b. Vital Sign
 Nadi : 70x/mnt
 Nafas : 39x/mnt
 Suhu : 35ºC
 BB : 1250 gr
a. SSP : reflex ispa (+)
b. Paru : retraksi (+) grunting (-)
a. Jantung : Irama regular, murni, bising (-)
b. Abdomen : BU (+) kesan normal
c. Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

2. Assessment :
 BBLSR
 Asfikisa berat
 Syok sepsis
3. Plan :
Tatalaksana :

1. Resusitasi Neonatus
2. Baging manual O2 8lpm
3. IVFD dextrose 10% 6 tpm
 4. Bolus 13 cc NaCL 0,9% / IV
5. Inj. Ceftazidime 60 mg/12jam/IV
6. Inj. Gentamisin 3 mg/12jam/IV
7. Salep Mata Oxytetracyclin OD/OS
8. Inj. Vitamin K1 0,3 mg/ im
9. Rawat inkubator
10. CPAP
11. FiO2 60%
12. PEEP 7cm H2O
13. Flow 6 lpm
14. Rawat tali pusat
15. Pasang OGT
16. Asi tunda
17. Cek, DR dan GDS
18. Rujuk ke RSUD Poso

Sampai di perinatology

- Keadaan umum : jelek

- Edukasi keluarga tentang keadaan pasien

- Keluarga pasien menolak untuk dirujuk ke RSUD Poso

08.15.1 : Os syok : Balus cairan NaCL 0,9% 12 ml

08.30.1 : Os Apneu, HR : 47 x/menit, SpO2 : 88%, dialkukan baging manual 10 lpm +

VTP

10.30 : Os Syok, CRT > 2 detik : bolus NaCL 0,9% 12 ml

11.0 : Os Apneu, HR : 39 x/menit, SpO2 : 46%, lanjutkan baging

11.10.1 : HR : 0 x/meit, SpO2 : 0 %, pupil Midriasis, akral dingin, pasien dinyatakan

meninggal