PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Upaya Pemberdayaan Masyarakat di Desa Ngletih Bawang Melalui Training

Pembuatan MCK Guna Meningkatkan Kesehatan

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :

1. Evy Agustina Ketua (1511B0019) – 2015

2. Ana Maulidi Amama F. S Anggota 1 (1611P0001) – 2015
3. Hermanto Ndara Londo Anggota 2 (1511B0024) – 2015
4. Resi Citra Dewi Mahmudi Anggota 3 (1711B0078) – 2017
5. Zairana Anggita Dewi Anggota 4 (1711B0076) – 2017

STIKES SURYA MITRA HUSADA

KEDIRI
2017
 PENGESAHAN PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan :Upaya Pemberdayaan Masyarakat di
Desa Ngletih Bawang Melalui Training
Pembuatan MCK Guna Meningkatkan
Kesehatan.
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Evy Agustina
b. NIM : 1511B0019
c. Jurusan : Ilmu Pendidikan Ners
d. Universitas/Institut/Politeknik : STIKes Surya Mitra Husada Kediri
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : Ds. Banjarejo Dsn.Kendal Doyong
RT.01 RW.01 Kec. Ngadiluwih Kab.
Kediri.
f. Alamat email : evyagusti@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 5 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Yenny Puspitasari, S.Kep.,Ns.,M.Kes
b. NIDN : 0723038001
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Bandar Lor Gang IX B No 16 Kediri
Jawa Timur / 08121774130
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI : Rp. 16.054.000
b. Sumber lain : Rp. 0,00
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 bulan

Kediri, 20 November 2017

Menyetujui:
Ketua Progam Studi Pendidikan Ners Ketua Pelaksana kegiatan

Agusta Dian Ellina, S.Kep.Ns,.M.Kep Evy Agustina

NIK. 13.07.09.075 NIM. 1511B0019

Ketua STIKes Surya Mitra Husada Kediri Dosen Pendamping

Dr.H. Sandu Siyoto, S.Sos,.SKM.,M.Kes Yenny Puspitasari, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP. 19700 216199203 1 007 NIDN.0723038001
 DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ...........................................................................................ii
Daftar Isi .............................................................................................................iii
Daftar Tabel .......................................................................................................v
Ringkasan ...........................................................................................................vi
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Tujuan ...........................................................................................
1.3 Luaran yang diharapkan ..................................................................
1.4 Kriteria dan Pengusulan ..................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT NGLETIH ...........................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
3.1 Perencanaan Arisan MCK...............................................................
3.2 Pelaksanaan Arisan MCK...............................................................
3.3 Pelaksanaan Pembangunan MCK...................................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................

4.1 Anggaran Biaya .............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
 RINGKASAN

Upaya Pemberdayaan Masyarakat di Desa Ngletih Bawang Melalui Training

Pembuatan MCK Guna Meningkatkan Kesehatan

Progam training (berbasis arisan MCK) merupakan inisiatif progam yang

dirancang untuk mempromosikan penyediaan prasarana dan sarana BAB di
masyarakat berbasis arisan MCK. Pembangunan progam arisan MCK
memberikan harapan baru untuk masyarakat di wilayah Ngletih karena hasil
pembangunan meberikan dampak yang luar biasa bagi perubahan di wilayah ini.
Masyarakat sebagai pihak yang terlibat dalam menerima manfaat progam tidak
hanya akan menggunakan sarana yang akan disediakan melainkan juga bertindak
sebagai pelaku kegiatan dalam pembangunan mulai dari tahap awal perencanaan,
pelaksanaan, pemanfaatan hingga pengelolaan sarana yang ada di lingkungan
tempat tingal mereka. Konstribusi masyarakat dalam hal setiap tahapan yang telah
berjalan menjadi tolak ukur apakah arisan MCK bisa dilanjutkan atau dihentikan.

Kata kunci : masyarakat, arisan, MCK.

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tingkat pembangunan fasilitas umum di Desa Bawang sangat rendah.
Kesadaran akan pentingnya kebersihan lingkungan sebenarnya telah melekat
pada pemahaman setiap individu, semua sadar bahwa kenyamanan akan
kebersihan lingkungan sudah menjadi kebutuhan masyarakat pada umumnya.
Namun demikian keinginan dan harapan untuk menciptakan lingkungan yang
bersih dan nyaman terutama sarana MCK yang belum terpenuhi karena belum
adanya pembangunan yang dilakukan oleh pemerintah daerah setempat
Selain faktor belum adanya bantuan pembangunan dari Pemerintahan Kota
Kediri, apabila dilakukan pembangunan MCK dengan anggaran dari
masyarakat itu sendiri, tidak seluruhnya warga memiliki kecukupan dalam hal
materi untuk membangun MCK di rumah masing-masing dikarenakan
sebagian besar penduduknya bekerja sebagi petani.
MCK Umum tersebut berbentuk jamban dengan berbagai jenis jamban
yang dibangun secara swadaya oleh masyarakat sendiri. Jamban-jamban
tersebut dialiri oleh air yang berasal dari aliran air milik warga.
Selain digunakan oleh warga secara bersama-sama, mengingat hampir
100% warga bermata pencaharian sebagai petani atau buruh tani, hampir
dipastikan MCK umum digunakan secara serentak dalam waktu yang
bersamaan. Sehingga menimbulkan antrian maupun penumpukkan masyarakat
pengguna pada saat-saat tertentu, yang berakibat sebagian warga masih
memilih BAK menggunakan aliran sungai-sungai yang ada di sekitar
rumahnya.
Salah satu solusi untuk mengatasi masalah diatas adalah dengan
membangun MCK Umum yang memiliki beberapa bilik pintu/ruangan untuk
fungsi kegunaan yang berbeda serta dapat menampung banyak orang.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun permasalahan yang akan dibahas dalam tulisan ini dapat
dirumuskan sebagai berikut :
1. Bagaimana cara memberikan pelatihan tentang pembuatan MCK yang
sesuai standar?
2. Bagaimana memberikan pengetauhan dan perhatian terhadap pentingnya
MCK yang sesuai dengan kebutuhan?
3. Bahaimana cara mengurangi rendahnya inovasi dan motivasi yang dimiliki
masyarakat tentang MCK?
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Kalayak Sasaran
Kondisi masyarakat di daerah Bawang Kediri masih berada dibawah garis
kemiskinan serta tingkat pendapatan masih rendah dikarenakan sebagian besar
penduduknya bekerja sebagai petani, ditambah banyak aliran sungai kecil
yang mempermudah banyak warga melakukan kegiatan BAB di sungai-sungai
tersebut.
Sasaran kegiatan ini adalah warga-warga sekitar desa Ngletih yang
bermukim di daerah tersbut. Melalui pengabdian masyarakat ini diharapkan
sebagian besar warga akan terbantu sehingga progam ini akan disambut baik
oleh masyarakat setempat.

1.4 Kondisi dan Potensi wilaya

Potensi di daerah Bawang, Kediri untuk di jadikan tempat kegiatan ini
sangat baik karena kegiatan ini sangat di dukung oleh Puskesmas Ngletih dan
warga setempat. Sehingga hanya perlu dilakukan pengembangan dan pelatihan
warga guna memiliki pengetauhan dan kualitas yang baik tentang
pembangunan MCK ini.

1.5 Tujuan
Tujuan dari Progam Kreativitas Mahasiswa (PKM) ini adalah:
1. Melatih pembuatan MCK yang sesuai standar terhadap masyarakat yang
minim pengetauhan;
2. Melatih masyarakat yang masih minim pengetahuan tentang MCK bisa
lebih perhatian terhadap MCK di rumahnya
3. Mendorong menciptakan inovasi baru yang mampu memotivasi
masyarakat untuk memiliki MCK yang sesuai standart.

1.6 Luaran yang di Harapkan

Dari pelatihan ini luaran yang diharapkan adalah
1. Dengan selesainya pelatihan pembuatan MCK ini peserta akan
mendapatkan skill baru
2. Masyarakat yang minim pengetauhan akan membangun MCK yang sesuai
standart setelah pelatihan ini
3. Menambah pengetauhan masyarakat tentang pentingnya MCK yang sesuai
sehingga mengurangi dampak timbulnya penyakit
4. Hasil akhirnya dapat diterapkan oleh warga secara mandiri kususnya pada
warga yang belum mempunyai MCK secara layak
5. Dari progam ini diharapkan memberikan pengembangan keterampilan
bagi mahasiswa untuk melaksanakanpengabdian masyarakat dalam kaitan
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi
 BAB II

GAMBARAN UMUM MASYARAKAT NGLETIH

Lingkungan Bawang Kelurahan Ngletih Kecamatan Pesantren Kota Kediri

merupakan daerah yang tidak banyak memiliki MCK secara mandiri, kebanyakan
masyarakat disana buang tinja masih secara sembarangan dimana masyarakat
banyak yang membuang tinja di sungai-sungai kecil (ODF), mereka hanya
memiliki jamban cemplung yang kurang sehat di beberapa titik menyebabkan
binatang kecil seperti lalat masih bisa menjangkau buangan tinja. Sehingga dalam
kesehatan hal tersebut dapat berakibat pada penyebaran penyakit dan pencemaran
lingkungan.

Kelurahan Ngletih dan Puskesmas Ngletih sudah berupaya dalam

mengatasi masalah tersebut akan tetapi untuk hal tersebut masih terhalang dengan
ekonomi masyarakat yang kebanyakan menengah kebawah sehingga masyarakat
hanya dapat menggantungkan bantuan dari pemerintah Kota Kediri untuk
membuat MCK sendiri.

Gambar 1. Kondisi MCK Umum

Gambar 2: kondisi di dalam

 Gambar 3 : kondisi dalam

Gambar 4 : kondisi dalam di MCK sekitar

Gambar 5 : kondisi luar di MCK sekitar

Dengan adanya program Arisan MCK diharapkan masyarakat dapat

tergerak untuk mau meiliki MCK secara individu yang sehat di rumah mereka
masing-maing dengan cara saling tolong-menolong dengan iuran setiap bulan dan
pembangunan dilakukan setiap bulan sekali di salah satu rumah yang saat itu
menang arisan. Secara bertahap dengan durasi yang cukup lama tidak akan
membebani masyarkat yang ikut dalam program tersebut.
 BAB III

METODE PELAKSANAAN

A. Perencanaan Arisan MCK

Arisan MCK adalah program pemberdayaan masyarakat dalam bidang

iuran bulanan dengan metode seperti arisan pada umunya, akan tetapi uang
hasil arisan akan di berikan dalam bentuk bahan pembuatan MCK. Hal
tersebut bertujuan agar masyarakat di lokasi tersebut tergerak untuk saling
tolong-menolong dalam pembuatan MCK.

Tahap perencanaan Arisan MCK pada masyarakat Ngletih di awali

dengan permintaan ijin kepada pihak-pihak yang terkait, seperti:

1. Permintaan ijin ke institusi kesehatan

2. Permohonan ijin ke Dinas Kesehatan Kota Kediri sebagai badan rujukan
masalah-masalah yang terkait di daerah kota Kediri
3. Permohonan ijin ke Puskesmas Ngletih Bawang sebagai penangung jawab
kesehatan masyarakat Kecamatan Ngletih
4. Permohonan ijin ke kepala keluarahan Bawang sebagai lokasi pengabdian
masyarakat yang dituju.

Perencaan selanjutnya ialah mengadakan rapat konsolidasi dengan

semua anggota pengabdian masyarakat dan institusi tempat pendidikan yang
bertujuan menemukan solusi terbaik yang mana kami putuskan adalah Arisan
MCK. Setelah adanya konsep Arisan MCK maka bagian pelaksaan akan
mengkoordinasikan dengan masyarakat dan kepala kelurahan agar program
segera bisa dimulai. Dan melakukan penyuluhan terlebih dahulu kepada
masyarakat yang akan dituju.

B. Pelaksanaan Arisan MCK

Arisan MCK diadakan setiap 1 bulan sekali yang ditanggung jawabi

oleh kepala kelurahan atau staf dan di awasi oleh team PKM Pengabdian
Masyarakat dari STIKes Surya Mitra Husada Kediri. Dana pembangunan
MCK akan di danai dari hasil arisan tersebut. Namun, apabila dana dari arisan
tidak mencukupi maka team PKM pengabdian masyarakat akan menutupi
kekurangan tersebut dengan memanfaatkan dana dari dikti.

C. Pelaksanaan Pembangunan MCK

Pembangunan MCK dilakukan oleh masyarakat sekitar yang ikut

dalam program ARISAN MCK secara bergotong royong dan diadakan setiap
1 bulan sekali. Dengan kalkulasi tersebut diharapkan dalam 1 tahun akan
terbangun 12 MCK mandiri di rumah masing-masing warga di sana.
 BAB IV

ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Uraian biaya
1. Peralatan Penunjang Rp. 12.504.000
2. Bahan habis pakai Rp. 3.116.000
3. Pejalanan Rp. 54.000
4. Lain-lain Rp. 380.000
Total (Rp) Rp. 16.054.000

4.2 JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Minggu ke

1 2 3 4

1. Perencanaan Arisan MCK, meliputi:

1. Permintaan ijin ke institusi kesehatan

2. Permohonan ijin ke Dinas Kesehatan
Kota Kediri sebagai badan rujukan
masalah-masalah yang terkait di daerah
kota Kediri
3. Permohonan ijin ke Puskesmas Ngletih
Bawang sebagai penangung jawab
kesehatan masyarakat Kecamatan
Ngletih
4. Permohonan ijin ke kepala keluarahan
Bawang sebagai lokasi pengabdian
masyarakat yang dituju.

2. Pelaksanaan Arisan MCK

Dana pembangunan MCK akan di danai

dari hasil arisan tersebut. Namun, apabila
dana dari arisan tidak mencukupi maka
team PKM pengabdian masyarakat akan
menutupi kekurangan tersebut dengan
memanfaatkan dana dari dikti.
3. Pelaksanaan Pembangunan MCK

Pembangunan MCK dilakukan oleh

masyarakat sekitar yang ikut dalam
program ARISAN MCK secara bergotong
royong dan diadakan setiap 1 bulan sekali.
Dengan kalkulasi tersebut diharapkan
dalam 1 tahun akan terbangun 12 MCK
mandiri di rumah masing-masing warga di
sana.
LAMPIRAN 1 : Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup Ketua Program Kompetisi Bisnis Mahasiswa Indonesia

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Yenny Puspitasari.,S.Kep Ns.,M.Kes
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Ners
4 NIK/NIDN 13.07.05.022/0723038001
5. Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 23 Maret 1980
6. Email yenny_puspita80@yahoo.co.id
7. Nomor Telepon/HP 08121774130
B. Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Universitas Airlangga Universitas Airlangga

Tinggi

Bidang Ilmu Keperawatan Kesehatan Reproduksi

Tahun Masuk – 2002 – 2005 2009 – 2011

Lulus

Judul Hubungan Efek Ekstrak Etanol

Skripsi/Thesis/D Pengetahuan dengan Biji Pepaya (Carica
isertasi Ketrampilan Pada Ibu papaya linn) Terhadap
Primigravida Dalam Kadar 17-β Estradiol
Melakukan Senam dan Folikulogenesis
Hamil di RS. Baptis pada Mencit Betina
Kediri (Mus musculus)

Nama Siti Pariani, dr., MS., Dr. Budi Santoso, dr.,

Pembimbing/Pro MSc., Ph.D Sp.OG (K)
motor
Esti Yunitasari, S.Kp., Dr. Widjiati, drh.,
M.Kes M.Si.,

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

NO Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah
1 Inovation On Nursing The proceding of 12 Mei 2012, RS.
Education And Cinical international Tropik Infeksi
Practice conference UNAIR-Surabaya
 2 The Role of AINEC to The proceding of 2-4 Desember 2012,
create ASEAN international JW Mariot Hotel
Education Community nursing conference Surabaya
2015 Trough The association of
Institutional indonesian nurse
Empowerment and education center
Network in Producing
Compatibility

3 Interprofessional Java International 7-9 Juni 2012, Lotus

Education of Health Health Conference Garden Hotel Kediri
(Nurse, Midwife,
Nutritionist)

D. Penghargaan dlm 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pekan Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Masyarakat (PKM-M)

Kediri, 20 November 2017

Yang Menyatakatan

(Yenny Puspitasari, S.Kep.Ns., M.Kes)

Daftar Riwayat Hidup Ketua Program Kompetisi Bisnis Mahasiswa Indonesia
E. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Evy Agustina
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi 1511B0019
4 NIM Pendidikan Ners
5. Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 17 Agustus 1996
6. Email evyagusti@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 08885504308
F. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SDN SMPN 1 SMAN 1 KANDAT
Institusi REMBANG 1 NGADULUWIH
Jurusan - - IPA
Tahun 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Ajaran
G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

H. Penghargaan dlm 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pekan Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Masyarakat (PKM-M)
Daftar Riwayat Hidup Aggota 1 Program Kompetisi Bisnis Mahasiswa Indonesia
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ana Maulidi Amama Fitriya S
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Ners
4 NIM 1611P0001
5. Tempat dan Tanggal Lahir Bangkalan, 04 Februari 1997
6. Email Ana.maulidi@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 081333506246
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SDN PASESEH SMPN 05 SMKN 02
Institusi 01 BANGKALAN BANGKALAN
Jurusan - - TKJ
Tahun 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Masuk
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dlm 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pekan Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Masyarakat (PKM-M)
Daftar Riwayat Hidup Aggota 2 Program Kompetisi Bisnis Mahasiswa Indonesia
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Hermanto Ndara Londo
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi Pendidikan Ners
4 NIM 1511B0024
5. Tempat dan Tanggal Lahir Waipahanduk, 05 Maret 1995
6. Email Arlonhermanto970@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SDN PANENGGO SMPN KODI SMAN 1 KODI
Institusi EDE 2 BANGEDO
Jurusan - - IPA
Tahun 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Ajaran
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dlm 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pekan Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Masyarakat (PKM-M)
Daftar Riwayat Hidup Aggota 3 Program Kompetisi Bisnis Mahasiswa Indonesia
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Resi Citra Dewi Mahmudi
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Ners
4 NIM 1711B0078
5. Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 25 Mei 1999
6. Email resicitradewim@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085853144318
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SDN BANDAR SMPK MARDI SMAK SANTO
Institusi LOR 2 KEDIRI WIYATA KEDIRI AUGUSTINUS
Jurusan - - IPS
Tahun 2005-2011 2011-2014 2014-2017
Ajaran
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dlm 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pekan Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Masyarakat (PKM-M)
Daftar Riwayat Hidup Aggota 4 Program Kompetisi Bisnis Mahasiswa Indonesia
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Zairana Anggita Dewi
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Ners
4 NIM 1711B0076
5. Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 21 Juni 1998
6. Email zairadewi21@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085808222457
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SDN SMPN 1 SMK IIK BHAKTI
Institusi KALIBELO GAMPENGREJO WIYATA KEDIRI
Jurusan - - KEPERAWATAN
Tahun 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Ajaran
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dlm 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pekan Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Masyarakat (PKM-M)
LAMPIRAN 2: Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjnag

Material Justifikasi Pemakaian Volume Harga Satuan Jumlah Biaya

(Rp) (Rp)
Arco Untuk memindahkan 3 Rp. 500.000 Rp. 1.500.000
Pasir, semen, batu dan
gamping ketempat
terdekat pembangunan
Skop Mengamil batu, semen 6 Rp. 100.000 Rp. 600.000
dan pasir
Cangkul Menggali tanah 6 Rp. 40.000 Rp. 360.000
Kran Dipasang sebagai 12 Rp. 15.000 Rp. 120.000
saluran air yang nanti
digunakan
Pipa Saluran air yang 12 Rp. 40.000 Rp. 480.000
dipasangkan dengan
kran
Wc Alat utama 12 Rp. 200.000 Rp. 2.400.000
jongkok
Untuk mengukur 6 Rp. 10.000 Rp. 60.000
Meteran bangunan

Sanyo Memompa air 12 Rp. 460.000 Rp. 5.520.000

Lampu Pencahayaan waktu 12 Rp. 48.000 Rp. 576.000

malam
Kabel Menyalurkan listrik ke 12 Rp. 13.000 Rp.156.000
listrik sanyo, kran air, dan
lampu
Skakel Menyalakan dan 12 Rp. 11.000 Rp. 132.000
listrk mematikan saluran
listrik
SUB TOTAL (Rp) Rp.
12.504.000

2. Bahan habis pakai

Material Justifikasi Pemakaian Volume Harga Satuan Jumlah Biaya

(Rp) (Rp)
Semen bahan perekat pokok 12 sak Rp. 63.000 Rp. 756.000
Gamping Bahan perekat 12 sak Rp. 45.000 Rp. 540.000
campuran semen
Pasir campran pasir dan 6 dam Rp. 100.000 Rp. 600.000
gamping
Besi sebagai fondasi 50 kilo Rp. 10.000 Rp. 500.000
bangunan
Esbes sebagai atap 24 Rp. 30.000 Rp. 720.000

SUB TOTAL (Rp) Rp. 3.116.000

3. Perjalanan

Material Justifikasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya

Perjalanan (Rp) (Rp)
Bensin Perjalanan ke 3lt Rp. 9.000 Rp. 27.000
puskesmas ngletih
dari kampus
Bensin Perjalanan ke 3lt Rp. 9.000 Rp. 27.000
kampus dari
puskesmas ngletih
SUB TOTAL (Rp) Rp. 54.000

4. Lain – lain
Material Justifikasi Perjalanan Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
(Rp) (Rp)

Proposal Sebagai pengajuan 2 bendel Rp. 50.000 Rp. 100.000

dana ke Dikti dan
persyaratan
pengajuan mitra ke
puskesmas
Brosur Untuk 30 Rp. 3.000 Rp. 90.000
mempromosikan lembar
program arisan MCK
yang di laksanakan
Leaflet Publikasi singkat 60 Rp. 2.000 Rp. 120.000
berisi kegiatan lembar
tentang arisan MCK
Spanduk Sebagai media 1 lembar Rp. 70.000 Rp. 70.000
promosi untuk
menarik penduduk
SUB TOTAL (Rp) Rp. 380.000
LAMPIRAN 3: Susunan Organisasi Tim Kegiatan Dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Progam Bidang Alokasi Uraian Tugas

studi Ilmu waktu
(jam/minggu)
1. Ana Maulidi Pendidikan Kesehatan 18 jam / 1. sosialisasi
Amama F. S / Ners minggu 2. mengkoordinir
1611P0001 warga
3. Pencari alat dan
bahan
4. pelaksana
2 Evy Agustina / Pendidikan Kesehatan 18 jam / 1. Mengkoordinir tim
1511B0019 Ners minggu 2. Penentu alat da
bahan
3. Pencari alat dan
bahan
4. pelaksana
3 Hermanto Ndara Pendidikan Kesehatan 18 jam / 1. Penentu alat dan
Londo / Ners minggu bahan
1511B0024 2. Memprogam
pemeriksaan
3. Pencari alat dan
bahan
4. pelaksana
4 Resi Citra Dewi Pendidikan Kesehatan 18 jam / 1. penentu alat dan
Mahmudi / Ners minggu bahan
1711B0078 2. pencari alat dan
bahan
3. bendahara tim
4. pelaksana
5 Zairana Anggita Pendidikan Kesehatan 18 jam / 1. penentu alat dan
Dewi / Ners minggu bahan
1711B0076 2. pencari alat dan
bahan
3. pelaksana
 SURAT PERNYATAAN KETUA PLAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Evy Agustina

Nim : 1511B0019

Progam Studi : Pendidikan Ners

Fakultas : Pendidikan Ners

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul “Upaya
Pemberdayaan Masyarakat di Desa Ngletih Bawang Melalui Training
Pembuatan MCK Guna Meningkatkan Kesehatan” yang di usulkan untuk tahun
anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah di biayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia di tuntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah di terima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Kediri, 20 November 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,

Ketua Progam Studi Pendidikan Ners

Agusta Dian Ellina, S.Kep.Ns,.M.Kep Evy Agustin

NIK. 13.07.09.081 1511B0019
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SUSANA DEWI

Pimpinan Mitra : Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ngletih

Bidang Kegiatan : Kesehatan

Alamat : jl. Raya Ngletih Bawang no.34 Kediri

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM – Pengabdian Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Evy Agustina

Nomor Induk Mahasiswa : 1511B0019

Program Studi : Pendidikan Ners

Nama Dosen Pendamping : Yenny Puspitasari.,S.Kep Ns.,M.Kes

Perguruan Tinggi : STIKes Surya Mitra Husada Kediri

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Mitra dan
Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 20 November 2017

Yang menyatakan,

dr. SUSANA DEWI

NIP. 19700827 200212 2 009
 PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : / / . ./ /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr.H. Sandu Siyoto, S.Sos,.SKM.,M.Kes

Jabatan : Ketua STIKes Surya Mitra Husada Kediri
Alamat : jl. Manila Sumberece no. 37 Kediri
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : dr. SUSANA DEWI

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ngletih
Alamat : jl. Raya Ngletih Bawang no.34 Kediri
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini, 25 November 2017 kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dalam hal program kreativitas mahasiswadi UPTD
Puskesmas Perawatan Ngletih Kota Kediri sesuai dengan ketentuan :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Kerjasama ini dimaksudkan sebagai Upaya Pemberdayaan Masyarakat di Desa
Ngletih Bawang Melalui Training Pembuatan MCK Guna Meningkatkan
Kesehatan.
Pasal 2
Hak dan Kewajiban
1. PIHAK KEDUA berkewajiban membantu PIHAK PERTAMA apabila terjadi
masalah yang berkaitan dengan pengelolaan MCK begitu pula sebaliknya
2. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan program Upaya Pemberdayaan
Masyarakat di Desa Ngletih Bawang Melalui Training Pembuatan MCK Guna
Meningkatkan Kesehatan apabila hibah dari DIKTI diturunkan, apabila hibah
dari DIKTI tidak turun PIHAK PERTAMA berhak memberhentikan program
tersebut.
3. Apabila dalam bulan pertama pelaksanaan program arisan MCK tidak berjalan
sesuai harapan, maka PIHAK PERTAMA berhak memberhentikan program
tersebut.
 Pasal 3
Pembayaran Biaya – biaya
1. Kedua belah pihak setuju bahwa biaya pembangunan MCK berasal dari iuran
arisan setiap kepla keluarga yakni sebesar Rp. 50.000 setiap bulannya.
2. Masing – masing pihak setuju untuk meninjau kembali tarif yang telah
disepakati apabila terjadi perubahan situasi ekonomi dan moneter yang ada
kaitannya langsung engan masalah pembuatan MCK.
3. Apabila jumlah total arisan tidak mencukupi untuk pembuatan MCK maka
PIHAK PERTAMA setuju untuk menutupi kekurangan tersebut.

Pasal 4
Masa Berlaku
Perjanjian kerja sama ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal ( ).
Namun setelah masa berlakunya sudah habis, maka program akan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 5
Penutup
Surat perjanjian kerja sama ini dibuat rangkap dua dianda tangani diatas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi kedua belah
pihak.

Kediri , 25 November 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA UPTD PUSKESMAS Ketua STIKes Surya Mitra Husada Kediri
PERAWATAN NGLETIH KOTA KEDIRI

dr. SUSANA DEWI Dr.H. Sandu Siyoto, S.Sos,.SKM.,M.Kes

NIP. 19700827 200212 2 009 NIP. 19700 216199203 1 007
LAMPIRAN 7 : Denah Detail Lokasi Mitra Kerja