Anda di halaman 1dari 59

Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. FRANCINITA NATI, MM


NPA IDI :
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR : 31 2 1 100 1 06 066509
Periode STR : 22 Desember 2011

RANAH PEMBELAJARAN

NOMOR
URUT
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI DOKUMEN
BUKTI
Kegawat-daruratan Neurologi
1 pada Praktek Sehari-hari Agustus 2008 0027/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VIII/2008 01

Management of Heart and


2 Crisis Hypertension 30 April 2009 091/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2009 02
Current Management of
3 Dengue Haemorrhagic Fever 30 April 2009 115/IDIWIL/SKP/IV/2009 03

Pemakaian Antibiotik Rasional


4 Sesuai Pola Kuman Rumah 27 Mei 2009 129/SK/ST/IDI.WIL/JAB/V/2009 04
Sakit

Current Up Date And Future


Direction Of Hypertension
5 And Chronic Heart Failure 04 Juni 2009 144/IDIWIL/SKP/VI/09 05

Penatalaksanaan Prostat dan


6 Batu Saluran Kemih di Tempat 25 Juli 2009 133/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/2009 06
Praktek

Penatalaksanaan Rhinitis
7 Alergika 06 Agustus 2009 216/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VII/2009 07
Penatalaksanaan Diabetes
8 Mellitus dengan 19 November 2009 289/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XI/2009 08
Komplikasinya

Penanganan Komprehensif
9 pada Back Pain 21 November 2009 295/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X1/2009 09
Do Micronutrients Help in DM
10 Type 2 07 April 2010 072/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2010 10
Penanganan Kasus Emergensi
11 pada Pasien Urologi 27 Juli 2010 486/IDIWIL/SKP/VII/10 11

Trauma Management in
12 Thorax Cardiovascular Agustus 2010 040/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VIII/2010 12
Penanganan Komprehensif
13 Penyakit DM & Cardiovascular 25 September 2010 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010 13

Management of Peripheral
14 Arterial Disease (PAD) 13 Oktober 2010 073/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2010 14
Insight From Current
15 Treatment In Diabetic & 27 Oktober 2010 078/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2010 15
Arthritis Pain

Kanker Kolorektal,
16 Penanganan dan Pengobatan 13 November 2010 587/IDIWIL/SKP/XI/10 16
Disfungsi Tiroid dengan Irama
17 Jantung 06 Januari 2011 146/SK/SM/IDIWil/Jab/XI/2011 17
Deteksi Dini dan Tatalaksana
18 Terkini HIV 22 Januari 2011 627/IDIWIL/SKP/I/11 18
Tatalaksana Nutrisi Pasien di
19 Rumah Sakit 07 April 2011 210/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011 19
Beyond Choleterol: Prevention
20 & Treatment of Coronary 09 April 2011 216/SK/IDI.WIL/JAB/III/2011 20
Heart Disease

Hemodialisa bagi Akut Kidney


21 Injury 17 Maret 2011 205/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011 21
Perkembangan Diagnosis dan
22 Terapi Penyakit Mata 22 Juni 2011 303/SK/SM/IDI.Wil/Jab/VI/2011 22
Seminar dan Workshop
Penatalaksanaan Terkini
Diabetes Mellitus Tipe 2 dan 336/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VII/2011
23 Sindroma Koroner Akut 16 Juli 2011 23

337/SK/WS/IDI.WIL/JAB/VII/2011
TOTAL SKP

RANAH PROFESIONALISME

DOKUMEN
NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK BUKTI

Mengikuti Ronde Bangsal di Februari - Mei, Juli


1 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur Daftar Hadir
Rumah Sakit 2007
Mengikuti Ronde Bangsal di Januari - Desember
6 RS Mitra Kelapa Gading Daftar Hadir
Rumah Sakit 2009
Januari - Juni,
Mengikuti Ronde Bangsal di Agustus,
18 November RS Mitra Kelapa Gading Daftar Hadir
Rumah Sakit 2010
Mengikuti Ronde Bangsal di Januari - Maret,
26 RS Mitra Kelapa Gading Daftar Hadir
Rumah Sakit Mei, Juli 2011
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NOMOR
URUT
NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI DOKUMEN
BUKTI

TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NOMOR
URUT
NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI DOKUMEN
BUKTI
TOTAL SKP

RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NOMOR
URUT
NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI DOKUMEN
BUKTI

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran : ………………
* Ranah Profesional : ………………
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi : ………………
* Ranah Pengembangan Ilmu : ………………
* Ranah Publikasi Ilmiah : ………………
TOTAL : ………………

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NILAI SKP KETERANGAN

2 Peserta

3 Peserta

2 Peserta

3 Peserta

2 Peserta

4 Peserta

4 Peserta

3 Peserta

4 Peserta

2 Peserta

3 Peserta

2 Peserta

4 Peserta

4 Peserta

3 Peserta

3 Peserta
3 Peserta

4 Peserta

3 Peserta

2 Peserta

3 Peserta

3 Peserta

3 Peserta

2 Peserta
71

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

24 22.5

29 72

41 117

49 49

260.5

NILAI SKP

NILAI SKP
NILAI SKP

SKP
SKP
SKP
SKP
SKP
SKP
Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. ARINA YULI ROSWIYATI, MS


NPA IDI :
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR :
Periode STR :

RANAH PEMBELAJARAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

Dyslipidaemia: A key link to


1 cardiovascular diseaase 12 Januari 2011 478/PBA.4/06/2010
Guideline based management of
2 dyslipidaemia 12 Januari 2011 479/PB/A.4/06/2010
Beyond cholesterol: prevention &
3 treatment of coronary heart disease 09 April 2011 216/SK/IDI.WIL/JAB/III/2011
Penanganan efektif infeksi saluran kemih
4 12 Mei 2011 266/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2011
Penatalaksanaan terkini diabetes
5 mellitus tipe 2 dan sindroma koroner 16 Juli 2011 336/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VII/2011
akut

6 337/SK/WS/IDI.WIL/JAB/VII/2011
7 Osteoporosis 06 Oktober 2011 378/SK/SM/IDI.Wil/Jab/IX/2011
Penatalaksanaan gerd dan ulkus
8 peptikum terkini 27 Oktober 2011 427/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2011
Penatalaksanaan terkini kolesistitis dan
9 kolelitiasis 23 November 2011 461/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XI/2011
Update in cardiovascular and neurology
10 treatment focus on interventional 03 Desember 2011 251/IDI/Wil-Jateng/SKP/XI/2011
management

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

24

25
TOTAL SKP
RANAH PROFESIONALISME

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK

Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Juli - Desember


1 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
Sakit 2010
Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah
2 Januari - Juli 2011 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
Sakit
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

Senam sehat, sunat massal serta


1 rangkaian kegiatan pengabdian kepada 6 Juni 2010 001\1207.P2KB\HBDI.3\V\2010
masyarakat

Senam sehat, sunat massal serta


2 rangkaian kegiatan pengabdian kepada 12 Juni 2011 002/1207.P2KB/HBDI.4/VI/2011
masyarakat
TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran
* Ranah Profesional
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
* Ranah Pengembangan Ilmu
* Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NOMOR
URUT NILAI SKP KETERANGAN
DOKUMEN
BUKTI

3 Peserta

3 Peserta

2 Peserta

3 Peserta

3 Peserta

2 Peserta
3 Peserta

2 Peserta

3 Peserta

4 Peserta

Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta

Peserta

Peserta
28
NOMOR
DOKUMEN URUT NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN
BUKTI

Daftar Hadir

Daftar Hadir

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

11

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. NURVANTINA PANDINA, MM


NPA IDI : 1207.100484
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR : 32 2 1 100 1 06 065782
Periode STR : 15 Desember 2006 s/d 15 Desember 2011

RANAH PEMBELAJARAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

Inhibisi Ganda, Strategi Baru Atasi Hiper


1 Kolesterol 21 Juni 2007 048/SK/IDI.WIL/JAB/VI/2007
Current Diagnosis and Theraphy for
2 Tifoid Fever 26 April 2007 027/SK/IDI.WIL/JAB/IV/2007
The Third Seminar of Obesity Managing
3 Plateau Phase in Obesity 19-20 April 2008 0371/PB/A.7/01/2008
What is Obstructive Sleep Apnea (OSA)
4 22 Mei 2008 00128/SK/SM/IDI.WIL/JAB/2008
Comprehensive Treatment for Advanced
5 Cancer; Role of Locoregional Therapy 09 Juni 2008

Penatalaksanaan Ulkus Peptikum Terkini


6 19 Juni 2008 00151/SK/SP/IDI.WIL/JAB/VI/2008

7 Penatalaksanaan Osteoarthritis 28 Agustus 2008 00202/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VIII/2008


Penatalaksanan Diabetes Mellitus Terkini
8 27 November 2008 00281/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XI/2008
Penanganan Terkini Batu Ginjal & Saluran
9 Kemih 17 Desember 2008 00299/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XII/2008
Peranan MRI Dalam menegakkan
10 Diagnosa 22 Januari 2009 0018/SK/SM/IDI.WIL/JAB/I/2009
Current Management of Head and Neck
11 Cancer 18 Februari 2009 037/SK/SM/IDI.WIL/JAB/II/2009
Deteksi Dini, Diagnosa &
12 Penatalaksanaan Stroke 25 Maret 2009 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2009
Management of Heart Failure and Crisis
13 Hypertension 30 April 2009 091/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2009
Pemakaian Antibiotik Rasional sesuai
14 Pola Kuman Rumah Sakit 27 Mei 2009 129/SK/ST/IDI.WIL/JAB/V/2009
Penyakit Mata dalam Praktek Sehari-hari
15 22 Juli 2009 202/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VII/2009

16 Penatalaksanaan Rhinitis Alergika 06 Agustus 2009 216/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VII/2009


Penanganan Komprehensif pada Back
17 Pain 05 Desember 2009 311/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XII/2009
Do micronutrients Help in DM Type 2
18 07 April 2010 072/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2010

19 Penatalaksanaan MCI Akut Terkini 25 Februari 2010 035/SK/SM/IDI.WIL/JAB/II/2010


Penanganan Komprehensif Penyakit DM
20 & Cardiovascular 25 September 2010 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010
Penatalaksanan Terbaru Scar Hipertrofi &
21 Keloid 30 September 2010 055/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010
Pengelolaan Terkini Kanker Payudara &
22 Tiroid 18 Juni 2011 822/IDIWIL/SKP/VI/11
Tatalaksana Nutrisi Pasien di Rumah Sakit
23 07 April 2011 210/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011
Seminar dan Workshop Penatalaksanaan
Terkini Diabetes Mellitus Tipe 2 dan 336/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VII/2011
24 Sindroma Koroner Akut 16 Juli 2011
337/SK/WS/IDI.WIL/JAB/VII/2011

Peran Endoskopi Dalam Penegakan


25 Diagnosis Gastritis 10 Agustus 2011 356/SK/SM/IDI.Wil/Jab/VII/2011

TOTAL SKP

RANAH PROFESIONALISME

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK

Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Juli - Desember


1 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
Sakit 2010
Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah
2 Januari - Juli 2011 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
Sakit
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

1 100 Tahun Hari Kebangkitan Nasional 24 Mei 2008 00139/SK/SP/IDI.WIL/JAB/V/2008

2 103 Tahun Kiprah Dokter Indonesia 12 Juni 2011 002/1207.P2KB/HBDI.4/VI/2011


TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RANAH PUBLIKASI ILMIAH


NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran
* Ranah Profesional
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
* Ranah Pengembangan Ilmu
* Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NOMOR
URUT NILAI SKP KETERANGAN
DOKUMEN
BUKTI

01 2 Peserta

02 2 Peserta

03 4 Peserta

04 2 Peserta

05 Peserta

06 3 Peserta

07 3 Peserta

08 3 Peserta

09 3 Peserta

10 3 Peserta

11 3 Peserta

12 3 Peserta

13 3 Peserta

14 3 Peserta

15 3 Peserta

16 4 Peserta

17 3 Peserta

18 2 Peserta

19 3 Peserta

20 4 Peserta

21 2 Peserta

22 3 Peserta
23 3 Peserta

3 Peserta
24
2 Peserta

25 2 Peserta

71

NOMOR
DOKUMEN URUT NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN
BUKTI

Daftar Hadir 26 68.5

Daftar Hadir 27 79

147.5

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

28 5

29 6
11

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN P2KB IDI

Data Pribadi
Nama : Nurvantina Pandina
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 23 Juli 1968
Gelar Depan : Dokter
Gelar Belakang : Magister Manajemen
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Jaguar U 2/9 Cikarang baru
RT 001 RW 009
Kelurahan Jaya Mukti, Kecamatan Cikarang Pusat
Kabupaten/Kota Bekasi
Provinsi Jawa Barat
Alamat Korespondensi : Jl. Jaguar U 2/9 Cikarang baru
RT 001 RW 009
Kelurahan Jaya Mukti, Kecamatan Cikarang Pusat
Kabupaten/Kota Bekasi
Provinsi Jawa Barat
Telp/HP : 021 - 8 9999 222/0815 990 3110
E-Mail : nia@mitrakeluarga.com
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN P2KB IDI

Data Pribadi
Nama : Francinita Nati
Tempat/Tanggal Lahir : Makasar, 15 Januari 1960
Gelar Depan : Dokter
Gelar Belakang : Magister Manajemen
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Krekot I No 40 G
RT 004 RW 002
Kelurahan Pasar Baru, Kecamatan Sawah Besar
Kabupaten/Kota Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta
Alamat Korespondensi :

Telp/HP : 021 - 45 85 2800/


E-Mail :
Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus


S-I Kedokteran Umum Padjadjaran 1992
S-II Magister Manajemen SUPRA 2007

Data Keanggotaan
NPA IDI : 1207.100484
IDI Cabang : Kota Bekasi
IDI Wilayah : Jawa Barat
Nomor Anggota Perhimpunan : -
Perhimpunan Cabang : -

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi : -
Nomor : -
Tanggal Terbit : -
Tanggal Berakhir : -

Surat Tanda Registrasi (STR)


Nomor : 32 2 1 100 1 06 065782
Tanggal Terbit : 15 Desember 2006
Tanggal Berakhir : 15 Desember 2011

Data Kepegawaian
Status Pegawai : (PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiun) Coret yang tidak perlu
No. Pegawai : 00091057
Nama Institusi : RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
Alamat Institusi : Jl.Pengasinan, Rawa Semut, margahayu Bekasi Timur

Data Tempat Praktek


No.
No. Nama Tempat Praktek No.SIP Rekomendasi
IDI

1 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur 446.1/288.1/BPPT/XI/2010

3
No. Ijazah
PT.06.26350/0.2579
008-21/STIE-S/X/2007

Coret yang tidak perlu

rgahayu Bekasi Timur

Alamat

Jl.Pengasinan, Rawa Semut,


Margahayu Bekasi Timur

Bekasi, 20 Agustus 2011

(dr. Nurvantina Pandina, MM)


Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya bertandatangan di bawah ini:


Nama : dr. Nurvantina Pandina, MM
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 23 Juli 1968
NPA.IDI : 1207.100484
Asal IDI Cabang : Kota Bekasi
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Jaguar U 2/9 Cikarang baru
RT 001 RW 009
Kelurahan Jaya Mukti, Kecamatan Cikarang Pusat
Kabupaten/Kota Bekasi
Provinsi Jawa Barat

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani Sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bekasi, 20 Agustus 2011

(dr. Nurvantina Pandina, MM)

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Kota Bekasi

Dr. Anthony D. Tulak, Sp.P.FCCP


NPA-IDI. 1207.39909
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari Pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(Jika ada), maka dengan ini:

Nama (Pemohon) : dr. Nurvantina Pandina, MM

Kompetensi :
1. Dokter/Dokter Gigi
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada Pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik


Kedokteran/Kedokteran Gigi.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan dan perlu pemeriksaan
kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
Kedokteran/Kedokteran Gigi.
praktik Kedokteran/Kedokteran Gigi.

Bekasi, ……………………………

(……………………………………..)
SIP. No …………………………..
Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Magdalena, MM


NPA IDI : 1207.49368
No. Sertifikat Kompetensi : -
Periode sertifikat Kompetensi : - s/d -
No. STR : 3121100106051302
Periode STR : 13 November 2006 s/d 13 November 2011

Ranah Pembelajaran

Tanggal
No. Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan
Siang Klinik 'Inhibisi Ganda, Strategi Baru Atasi
1 21 Juni 2007 Sertifikat
HiperKolesterol'
Siang Klinik 'Penatalaksanaan Ulkus Peptikum
2 19 Juni 2008 Sertifikat
Terkini'
3 Seminar 'Up Date Pain Management' 13-Aug-08 Sertifikat
4 Siang Klinik 'Penatalaksanaan OA' 28 Agustus 2008 Sertifikat
5 Siang Klinik 'Penatalaksanaan DM terkini' 27-Nov-08 Sertifikat
Siang Klinik 'Penanganan Terkini Batu Ginjal dan
6 17 Desember 2008 Sertifikat
Saluran Kemih'
Siang Klinik 'Peranan MRI dalam menegakkan
7 22 Januari 2009 Sertifikat
diagnosa'
Siang Klinik 'Current Management of Head &
8 18 Februari 2009 Sertifikat
Neck Cancer'
Siang Klinik 'Detektsi Dini, Diagnosa dan
9 25 Maret 2009 Sertifikat
penatalaksanaan Stroke'
Siang Klinik 'Management of Heart Failure and
10 30-Apr-09 Sertifikat
Crisis Hypertension'
Siang Klinik 'Pemakaian antibiotik Rasional
11 27 Mei 2009 Sertifikat
sesuai pola kuman Rumah Sakit'
Siang Klinik 'Penyakit Mata dalam Praktek
12 22 Juli 2009 Sertifikat
Sehari-hari'
Siang Klinik 'Penatalaksanaan Rhinitis Allergica'
13 6 Agustus 2009 Sertifikat

14 Siang Klinik 'Penatalaksanaan Asma 12 Agustus 2009 Sertifikat


Seminar Hukum Medik 'Apa Yang Akan Terjadi
15 Apabila Hukum Memaasuki Ranah 13-Aug-09 Sertifikat
Kedokteran?'
Siang Klinik 'Penatalaksanaan DM dgn
16 19-Nov-09 Sertifikat
Komplikasinya'
Simposium 'Penanganan Komprehensif pada
17 5 Desember 2009 Sertifikat
Back Pain'
Siang Klinik 'Penatalaksanaan MCI Akut terkini'
18 25-Feb-10 Sertifikat

19 Workshop EKG 13-Mar-10 Sertifikat


Siang Klinik ' Do Micronutients Help in DM Type
20 7-Apr-10 Sertifikat
2'
Siang Klinik 'Vertigo Management In Daily
21 12-May-10 Sertifikat
Practice'
Siang Klinik 'Penanganan Komprehensif
22 25-Sep-10 Sertifikat
Penyakit DM & Cardiovascular'
Siang Klinik 'Penatalaksanaan Terbaru Scar
23 30-Sep-10 Sertifikat
hipertrofi & Keloid'
24 Siang Klinik 'Management of PAD' 13-Oct-10 Sertifikat
Siang Klinik ' Insight From Current Treatment In
25 27-Oct-10 Sertifikat
Diabetic & Arthritis Pain'
Siang Klinik 'Penatalaksanaan Trauma Di Bidang
26 Orthopedi & Bedah Umum Pada Kasus 15-Dec-10 Sertifikat
Kecelakaan'
Diskusi Kasus 'CVDNH Berulang
27 8-Jan-09 Daftar Hadir
denganEncephalopathy Uremicum & CRF'
28 Diskusi Kasus 'DM & Gangren Pedis' 25-Jan-10 Daftar Hadir
Diskusi Kasus 'Sepsis dengan Respiratory
29 3-Feb-10 Daftar Hadir
Failure'
30 Diskusi Kasus 'Syok Hipovolemik e.c GEDB' 10-Feb-10 Daftar Hadir
31 Diskusi Kasus "Hipokalemi" 17-Feb-10 Daftar Hadir
32 Diskusi Kasus 'Prematur + BBLR + GEDB' 3-Mar-10 Daftar Hadir
33 Diskusi Kasus ' Acut Kidney Injury' 28-Apr-10 Daftar Hadir
Diskusi Kasus 'Transplantasi Cerebralplasty
34 19-May-10 Daftar Hadir
dengan Cord Blood'
Diskusi Kasus ' Targeting Terapi dengan Minimal
35 26-May-10 Daftar Hadir
Invasif Radiologi Intervensi'
36 Diskusi Kasus ' Konstipasi' 23-Jun-10 Daftar Hadir
37 Diskusi Kasus ' CVD Batang Otak' 16-Jun-10 Daftar Hadir
38 Diskusi Kasus 'Gastroenteritis' 25 Agustus 2010 Daftar Hadir
39 Diskusi Kasus 'Ca Recti & Ileus Obstruksi' 6-Oct-10 Daftar Hadir
40 Diskusi Kasus 'CHF e.c CAD + Ileus Obs' 13-Oct-10 Daftar Hadir
41 Diskusi Kasus 'Krisis Thyroid' 1-Nov-10 Daftar Hadir
42 Diskusi Kasus ' Intoksikasi Metanol' 2-Nov-10 Daftar Hadir
43 Diskusi Kasus ' Devic Syndrom' 9-Nov-10 Daftar Hadir
44 Diskusi Kasus ' Arnold Chiari Syndrom' 9-Nov-10 Daftar Hadir
45 Diskusi Kasus 'Aspirasi Mekonium' 15-Nov-10 Daftar Hadir
46 Diskusi Kasus ' DSS' 16-Nov-10 Daftar Hadir
47 Diskusi Kasus ' Eklamsi, DIC, AKI' 1-Dec-10 Daftar Hadir
48 Diskusi Kasus 'PPOK dgn Hiperkalemia' 14 Desember 2010 Daftar Hadir
Diskusi Kasus 'Aspirasi & Puasa Pre Operative"
49 16 Desember 2010 Daftar Hadir

50 Diskusi Kasus 'Perdarahan Post Partum' 29 Desember 2010 Daftar Hadir


51 Diskusi Kasus 'Abses Hepar' 5-Jan-11 Daftar Hadir
52 Diskusi Kasus ' DHF dengan IVH' 12-Jan-11 Daftar Hadir
Diskusi Kasus ' DM dengan Gangren
53 19-Jan-11 Daftar Hadir
Diabeticum'
54 Diskusi Kasus 'Abses IntraCranial' 9-Feb-11 Daftar Hadir
Diskusi Kasus 'Interpretasi Hasil Pemeriksaan
55 24-Feb-11 Daftar Hadir
Laboratorium'
TOTAL SKP

Ranah Profesional

Periode
No. Nama Kegiatan Tempat Praktek
Kegiatan
1 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Jun-10 RS Mitra Keluarga
2 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Jul-10 RS Mitra Keluarga
3 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Aug-10 RS Mitra Keluarga
4 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Sep-10 RS Mitra Keluarga
5 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Oct-10 RS Mitra Keluarga
6 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Nov-10 RS Mitra Keluarga
7 Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Dec-10 RS Mitra Keluarga
Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Jan-11 RS Mitra Keluarga
Mengikuti Ronde Bangsal di Rumah Sakit Feb-11 RS Mitra Keluarga
TOTAL SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi

No. Nama Kegiatan Periode Dokumen Bukti


Kegiatan
Bakti Sosial & Pengobatan Gratis 23-Jul-06 Sertifikat
Bakti Sosial & Pengobatan Gratis 27-Aug-07 Sertifikat
Bakti Sosial & Pengobatan Gratis 24-Aug-08 Sertifikat
Bakti Sosial & Pengobatan Gratis 27-Jul-09 Sertifikat
Bakti Sosial & Pengobatan Gratis 26-Jul-10 Sertifikat
TOTAL SKP

Ranah Pengembangan Ilmu

Periode
No. Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan
TOTAL SKP

Ranah Publikasi Ilmiah

Periode
No. Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran : …………………..SKP
* Ranah Profesional : …………………..SKP
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi : …………………..SKP
* Ranah Pengembangan Ilmu : …………………..SKP
* Ranah Pulikasi Ilmiah : …………………..SKP
TOTAL : …………………..SKP

Bekasi,………………..…………….. 2011

(dr. Suryadi Ramli)


Verifikator
Nomor Urut
Nilai SKP
Dokumen Bukti
1 2

2 3

3 2
4 3
5 3

6 3

7 3

8 3

9 3

10 3

11 3

12 3

13 4

14 3

15 3

16 3
17 3

18 3

19 4

20 2

21 2

22 4

23 2

24 4

25 3

26 2

27 2

28 2

29 2

30 2
31 2
32 2
33 2

34 2

35 2

36 2
37 2
38 2
39 2
40 2
41 2
42 2
43 2
44 2
45 2
46 2
47 2
48 2
49 2

50 2
51 2
52 2

53 2

54 2

55 2

134

Nomor Urut
Dokumen Bukti Nilai SKP
Dokumen Bukti
Daftar Hadir 56 8.5
Daftar Hadir 57 9
Daftar Hadir 58 11.5
Daftar Hadir 59 9.5
Daftar Hadir 60 12
Daftar Hadir 61 11.5
Daftar Hadir 62 7.5
Daftar Hadir 63 11
Daftar Hadir 64 6.5
87

Nomor Urut Nilai Skp


Dokumen Bukti
65 2
66 2
67 2
68 2
69 2
10

Nomor Urut
Nilai Skp
Dokumen Bukti
Nomor Urut
Nilai Skp
Dokumen Bukti

……………..…………….. 2011
Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus


S-I Kedokteran Umum Atma Jaya 2000

Data Keanggotaan
NPA IDI : 1207.49368
IDI Cabang : Kota Bekasi
IDI Wilayah : Jawa Barat
Nomor Anggota Perhimpunan : -
Perhimpunan Cabang : -

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi : -
Nomor : -
Tanggal Terbit : -
Tanggal Berakhir : -

Surat Tanda Registrasi (STR)


Nomor : 3121100106051302
Tanggal Terbit : 13 November 2006
Tanggal Berakhir : 13 November 2011

Data Kepegawaian
Status Pegawai : (PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiun) Coret yang tidak perlu
No. Pegawai : 08010471
Nama Institusi : RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
Alamat Institusi : Jl.Pengasinan, Rawa Semut, margahayu Bekasi Timur

Data Tempat Praktek


No. Nama Tempat Praktek No.SIP No. Rekomendasi IDI

1 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur 446.1/280.1/BPPT/VIII/2009 01.3.0.21-2217/49368.11.11

3
No. Ijazah
T61-1520/UAJ-17466/10/2000

Alamat
Jl.Pengasinan, Rawa Semut,
margahayu Bekasi Timur

Bekasi, 07 Maret 2011


(dr. Magdalena, MM)
Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. SANTI KUSUMAWARDANI


NPA IDI : 1207.71219
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR : 31 2 1 100 1 06 056184
Periode STR : 24Nopember 2006 s.d 24 Nopember 2011

RANAH PEMBELAJARAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

The 6th Symposium on Clinical


1 Cardiology&ECG Course 17,24-25 Juni 2006 774/PB/A.7/06/06

2 Advance Cardiac Life Support Course 25-27 Agustus 2006 790/PB/A.7/06/2006


Penatalaksaan Ulkus Peptikum Terkini
3 19 Juni 2008 151/SK/SP/IDI.WIL/JAB/VI/2011

4 Advance Trauma Life Support 24-26 Agustus 2008 0455/PB/A.7/02/08


Penanganan Terkini Batu Ginjal&Saluran
5 Kemih 17 Desember 2008 299/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XII/2008
Peranan MRI dalam Menegakkan
6 Diagnosa 22 Januari 2009 018/SK/SM/IDI.WIL/JAB/I/2009
Symposium on Current Diagnosis and
7 Treatment in Internal Medicine 24-25 januari 2009 0793/PB/A.7/01/09
Management Of Heart Failure and Crisis
8 Hypertension 30 April 2009 091/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2009
Pemakaian Antibiotik Rasional Sesuai
9 Pola Kuman RS 27 Mei 2009 129/SK/ST/IDI.WIL/JAB/V/2009
Kursus Fundamental Critical Care
10 Support (FCCS) 8-9 Juni 2009 0941/PB/A.7/05/09

11 Penatalaksanaan Asma 12 Agustus 2009 225/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VIII/2009


Pekan Ilmiah tahunan RSUD Kota Bekasi
12 Ilmu Kedikteran Respirasi 24-25 Oktober 2009 254/SK/SP/IDI.WIL/JAB/2009

13 Penatalaksanaan DBD terkini 2009 307/SK/SM/IDI WIL/JAB/XI/ 2009


14 Penatalaksanaan DBD terkini 2009 307/SK/SM/IDI WIL/JAB/XI/09
Penatalaksanaan Demam & Diabetes
15 Melitus terkini Serta Sosialisasi P2KB 12 Desember 2009 315/SK/SP/IDI-WIL/JAB/XII/2009

Penanganan Komprehensif pada back


16 pain 25 Desember 2009 311/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XII/2009

17 pentalaksanaan MCI Akut Terkini 25 Februari 2010 035/SK/SM/IDI.WIL/JAB/II/2010


18 Penatalaksanaan DHF 02 Juni 2010 107/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2010

19 Penatalaksanaan & Pencegahan Infeksi 08 Juli 2010 164/SK/SM/IDI/WIL/JAB/VI/2010


Penumokokus
Penangan Komperhensif Penyakit
20 DM&Cardiovaskular 25 September 2010 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010

21 Advance Cardiac Life Support-Perki 22-23 Oktober 2010 0931/PB/A.7/05/2009


Insight From Current Treatment in
22 Diabetic&Arthritis pain 27 Oktober 2010 078/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2010

23 Pelatihan Resusitasi Neonatus 5-6 Februari 2011 088/PB/A.4/02/2010


24 Tatalaksanan Nutrisi Pasien di RS 07 April 2011 210/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011
Novel Treatment in Diabetes and
25 Cardiovascular Patient 14 April 2011 323/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2011
Penanganan Efektif Infeksi Saluran Kemih
26 12 Mei 2011 226/SK/SM/II.WIL/JAB/V/2011
Penatalaksaan Terpadu Nyeri Sendi dan
27 Tulang Belakang 11-12 Juni 2011 302/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VI/2011

29 PERINASIA 28-29 Juni 2011 0081/PB/A.7/03/2009


30 Pelatihan Manajemen Laktasi 28-29 Juni 2011 0881/PB/A.7/03/09
TOTAL SKP

RANAH PROFESIONALISME

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK

1 Tugas Jaga On Call


Oktober-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010

2 Tugas Jaga On Call


Januari-September RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2011

3 Menangani pasien di ruang rawat


Juni-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2007

4 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2008

5 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2009

6 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010

7 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Agustus RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2011

8 Melakukan Tindakan Diagnostik


Maret-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2008

9 Melakukan Tindakan Diagnostik


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2009

10 Melakukan Tindakan Diagnostik


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010

11 Melakukan Tindakan Diagnostik


Januari-Agustus
RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2011
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

1 103 Tahun Kiprah Dokter Indonesia 12 Juni 2011 002/1207.P2KB/HBDI.4/VI/2011


PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit)
2 DHF 10 April 2009 Daftar Hadir
3 Morbili 11 Juni 2009 Daftar Hadir
TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP
RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran
* Ranah Profesional
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
* Ranah Pengembangan Ilmu
* Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NOMOR
URUT NILAI SKP KETERANGAN
DOKUMEN
BUKTI

1 8 Peserta

2 10 Peserta

3 3 Peserta

4 18 Peserta

5 3 Peserta

6 3 Peserta

7 10 Peserta

8 3 Peserta

9 3 Peserta

10 10 Peserta

11 3 Peserta

12 12 Peserta

13 3 Peserta
14 3 Peserta

15 5 Peserta

16 3 Peserta

17 3 Peserta
18 3 Peserta

19 3 Peserta

20 4 Peserta

21 14 Peserta

22 3 Peserta

23 12 Peserta
24 3 Peserta

25 3 Peserta

26 3 Peserta
27 5 Peserta

29 2 Peserta
30 3 Peserta
161

NOMOR
DOKUMEN URUT NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN
BUKTI

Jadwal Jaga 3
31
Jadwal Jaga 9

Surat 14
Keterangan
Surat 24
Keterangan
Surat 24
Keterangan
Surat 24
Keterangan
Surat 32 16
Keterangan
Surat 4
Keterangan
Surat 5
Keterangan
Surat 6
Keterangan
Surat 4
Keterangan
133

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
33 6

1
34
1
8

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. DHIANA AYUDHITYA


NPA IDI : 1207.95168
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR : 33 21 100 1 06 05 2136
Periode STR : 15 Nopember 2006 s.d 15 Nopember 2011

RANAH PEMBELAJARAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

1 Anemia in Children 01 April 2007 053/PB/A.4/04/2007


Peranan Immunomodulator dalam
2 Pencegahan Infeksi dan Infertilitas serta 26 April 2007 030/0805/IDI-WIL-LPG/IV/07
permasalahannya

Etiko Mediko Legal Praktek Kedokteran


3 01 September 2007 016/0805/IDI-WIL-LPG/IX/07

4 Advanced Cardiac Life Support 26-28 Oktober 2007 790/PB/A.7/06/2006


Emergency Electrocardiography Course
5 8-9 Desember 2007 363/PB/A.7/04/2005

6 Symposium on Tobacco Control 26-27 Juli 2008 164/IDI-WIL/SS/VII/2008


7 Lokakarya Pelatihan Terapi PPOK 26-27 Juli 2008 164/IDI-WIL/SS/VII/2008
Optimalisasi Pelayanan Kesehatan
8 Tingkat Pertama, Rujukan Balik dan 18 Oktober 2008 344/IDI-WIL/SS/X/2008
Rasionalisasi Pemberian Obat

9 Symposium on Renal Stone Disease 20 Oktober 2008 345/IDI-WIL/SS/X/2008


10 PIT XX IKABDI 23-25 Oktober 2008 245/IDI-WIL/SS/VIII/2008
Seminar Nasional Malpraktik Kedokteran
11 29 November 2008 347/IDI-WIL/SS/X/2008
Lokakarya Nasional Malpraktik 29-30 Nopember
12 Kedokteran 348/IDI-WIL/SS/X/2008
2008
13 Pelatihan Hiperkes bagi Dokter 3-12 Mei 2010 398/IDI WIL/SKP/IV/09
Penanganan Komprehensif Penyakit
14 DM&Cardiovaskular 25 September 2010 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010

Insight from Current Treatment in


15 Diabetic&Arthritis Pain 27 Oktober 2010 078/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2010

16 Hemodialisa bagi Akut Kidney Injury 17 Maret 2011 205/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011


Tatalaksana Nutrisi Pasien di Rumah Sakit
17 07 April 2011 210/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011

18 Novel Treatment in Diabetes and 14 April 2011 323/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2011


Cardiovascular Patient
Penangan Efektif Infeksi Saluran Kemih
19 12 Mei 2011 266/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2011
Deteksi Dini dan Teknologi Baru dalam
20 Terapi Kanker 24 Juni 2011 835/IDIWIL/SKP/VI/11

TOTAL SKP

RANAH PROFESIONALISME

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK


1 Tugas Jaga On Call
Oktober-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010
2 Tugas Jaga On Call Januari-Juli 2011 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
3 Menangani pasien di ruang rawat
Agustus-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010

4 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Agustus RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2011

5 Melakukan Tindakan Diagnostik


Agustus-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010

6 Melakukan Tindakan Diagnostik


Januari-Agustus RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2011
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

HBDI&102 Tahun Kiprah Dokter


1 Indonesia 06 Juni 2010 001/1207.P2KB/HBDI.3/V/2010

2 103 Tahun Kiprah Dokter Indonesia 12 Juni 2011 002/1207.P2KB/HBDI.4/VI/2011


PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit)
3 Morbili 18 November 2010 Daftar Hadir
4 Kejang Demam 21 Januari 2011 Daftar Hadir
5 DM 21 April 2011 Daftar Hadir
6 Morbili 13 April 2011 Daftar Hadir
7 TB pada Anak 11 Agustus 2011 Daftar Hadir
TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI


TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran
* Ranah Profesional
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
* Ranah Pengembangan Ilmu
* Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NOMOR
URUT NILAI SKP KETERANGAN
DOKUMEN
BUKTI
1 1 Peserta

2 3 Peserta

3 3 Peserta

4 10 Peserta

5 6 Peserta

6 6 Peserta
7 8 Peserta

8 6 Peserta

9 6 Peserta
10 12 Peserta

11 6 Peserta

12 10 Peserta

13 12 Peserta

14 4 Peserta

15 3 Peserta

16 3 Peserta

17 3 Peserta

18 3 Peserta

19 3 Peserta

20 4 Peserta

112

NOMOR
DOKUMEN URUT NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN
BUKTI
Jadwal Jaga 2.5
21
Jadwal Jaga 6.5
Surat 10
Keterangan
Surat 16
Keterangan
22
Surat 2.5
Keterangan
Surat 4
Keterangan
41.5

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

23 6

24 6

1
1
25 1
1
1
17

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. BERNADINUS SENDY KURNIANTO


NPA IDI : 1207.67307
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR : 31 1 1 100 1 16 151053
Periode STR : 13 Nopember 2006 s/d 13 Nopember 2011

RANAH PEMBELAJARAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

Fundamental Critical Care Support (FCCS)


1 16-17 Juni 2008 0536/PB/A.7/04/2008

2 ARV Therapy in HIV/AIDS 31 Juli 2008 0581/PB/A.7/06/2008


Penanganan Terkini Batu Ginjal & Salurah
3 Kemih 17 Desember 2008 00299/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XII/2008

4 Peranan MRI dalam Menegakkan 22 Januari 2009 0018/SK/SM/IDI.WIL/JAB/I/2009


Diagnosa
Breakthrough in Respiratory Medicine:
5 Practical to Interventional 15 Februari 2009 0798/PB/A.7/01/2009
Update on Diagnosis & Management of
6 Clinical Problem in Daily Pratice 18-19 April 2009 0866/PB/A.7/03/2009
Management of Heart Failure and Crisis
7 Hypertension 30 April 2009 091/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2009
Comprehensive Management of
8 Cardiovascular Disease In Daily Practice 02 Mei 2009 0922/PB/A.7/04/2009

Pemakaian Antibiotik Rasional Sesuai


9 Pola Kuman Rumah Sakit 27 Mei 2009 129/SK/ST/IDI.WIL/JAB/V/2009

10 Penatalaksanaan Asma 12 Agustus 2009 225/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VIII/2009


11 Advanced Trauma Life Support 16-18 Oktober 2009 0455/PB/A.7/02/2008
12 Ilmu Kedokteran Respirasi 24-25 Oktober 2009 254/SK/SP/IDI.WIL/JAB/X/2009
The Unfinished Story 03-05 Desember
13 1067/PB/A.7/08/2009
2009
14 Penatalaksanaan MCI Akut Terkini 25 Februari2010 035/SK/SM/IDI.WIL/JAB/II/2010
1070/PB/A.7/08/2009
15 An Update on Nutrition & GI Disorders 11 April 2010 0981/PB/A.7/06/2009
0988/PB/A.7/06/2009
16 Penatalaksanaan DHF 02 Juni 2010 107/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2010

17 The Rational Use of Probiotic and


Antibiotic for Children in Clinical Practice 19 September 2010 050/SK/IDI.WIL/JAB/VIII/2010

Penanganan Komprehensif Penyakit DM


18 & Cardiovascular 25 September 2010 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010
19 Advanced Cardiac Life Support 15-17 Oktober 2010 0931/PB/A.7/05/2009
Insight from Current Treatment in
20 Diabetic & Arthritis Pain 27 Oktober 2010 078/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2010
21 Update of Early Trauma Management for 05-07 November 093/SK/SP/IDI.WIL/JAB/X/2010
General Practitioner 2010

01-04 Desember
22 Respiratory Care: Circle of Life 619/PB/A.4/07/2010
2010
23 Hemodialisa bagi Akut Kidney Injury 17 Maret 2011 205/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011
Novel Treatment in Diabetes and
24 Cardiovascular Patient 14 April 2011 323/SK/SM/IDI.WIL/Jab/IV/2011
Penanganan Efektif Infeksi Saluran Kemih
25 12 Mei 2011 266/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2011

26 Management of Chronic Disease 24 Juni 2011 1110/PB/A.4/03/2011


TOTAL SKP

RANAH PROFESIONALISME

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK

1 Menangani pasien di ruang rawat


Mei-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2007

2 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember
RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2008

3 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember
RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2009

4 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2010

5 Menangani pasien di ruang rawat


Januari-Desember RS Mitra Keluarga Bekasi Timur
2011
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

1 103 Tahun Kiprah Dokter Indonesia 12 Juni 2011 002/1207.P2KB/HBDI.4/VI/2011


PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit)
2 Typoid 30 April 2009 Daftar Hadir
3 Typoid 18 November 2010 Daftar Hadir
4 MCI 23 Juni 2011 Daftar Hadir
TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran
* Ranah Profesional
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
* Ranah Pengembangan Ilmu
* Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NOMOR
URUT NILAI SKP KETERANGAN
DOKUMEN
BUKTI

1 12 Peserta

2 5 Peserta

3 3 Peserta

4 3 Peserta

5 20 Peserta

6 12 Peserta

7 3 Peserta

8 4 Peserta

9 3 Peserta

10 3 Peserta
11 18 Peserta
12 12 Peserta

13 20 Peserta

14 3 Peserta
15 3 Peserta
16 3 Peserta
17 4 Peserta
18 3 Peserta

19 5 Peserta

20 4 Peserta
22 14 Peserta

23 3 Peserta
24 8 Peserta

25 14 Peserta

26 3 Peserta

27 3 Peserta
28 3 Peserta

29 2 Peserta
193

NOMOR
DOKUMEN URUT NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN
BUKTI

Surat 16
Keterangan
Surat 24
Keterangan
Surat
30 24
Keterangan
Surat 24
Keterangan
Surat 16
Keterangan
104

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
31 6

1
32 1
2
10

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : DR. SELVINA MANURUNG


NPA IDI :
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR :
Periode STR :

RANAH PEMBELAJARAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

Current Treatment of Degenerative


1 Diseases Focus in Diabetic & 04 Agustus 2007 406/IDIWIL/SKP/VII/2007
Osteoporosis

Management Of Heart Failure and Crisis


2 Hypertension 30 April 2009 091/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2009
Comprehensive Management of
3 Cardiovascular Disease in Daily Practice 02 Mei 2009 0922/PB/A.7/04/2009

4 Penatalaksanaan Asma 12 Agustus 2009 225/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VIII/2009


Penanganan Komprehensif pada Back
5 Pain 05 Desember 2009 311/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XII/2009
Penatalaksanaan Demam & Diabetes
6 Mellitus Terkini serta Sosialisasi P2KB 12 Desember 2009 315/SK/SP/IDI-WIL/JAB/XII/2009

7 Penatalaksanaan MCI Akut Terkini 25 Februari 2010 035/SK/SM/IDI.WIL/JAB/II/2010


Penatalaksanaan & Pencegahan Infeksi 08 Juli 2010 164/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VI/2010
8 Pneumokokus

9 Penanganan Komprehensif Penyakit DM 25 September 2010 053/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IX/2010


& Cardiovascular
10 Insight from Current Treatment in 27 Oktober 2010 078/SK/SM/IDI.WIL/JAB/X/2010
Diabetic & Arthritis Pain
11 Hemodialisa bagi Akut Kidney Injury 17 Maret 2011 205/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011
12 Tatalaksana Nutrisi Pasien di Rumah Sakit 07 April 2011 210/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2011
Novel Treatment in Diabetes and
13 Cardiovascular Patient 14 April 2011 323/SK/SM/IDI.Wil/Jab/IV/2011
Penanganan Efektif Infeksi Saluran Kemih 12 Mei 2011 266/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2011
14
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 05 September 2011 1110/PB/A.4/03/2011
15 Management of Chronic Disease

16 Hot Topic in Cardiometabolic Issue 18 September 2011 384/SK/SP/IDI.Wil/Jab/IX/2011


Update Penatalaksanaan Stroke dari Segi
17 Intervensi & Medijamentosa 15 Februari 2012 031/SK/SM/IDI.WIL/JAB/II/2012
Appropriate Combination Therapy To
18 Achieving Glycemic Goals 12 April 2012 082/SK/SM/IDI.WIL/JAB/III/2012

19 Penanggulangan Penderita Gawat 12 Mei 2012 093/SK/SM/IDI.WIL/JAB/IV/2012


Darurat Terpadu
Update Terkini Penatalaksanaan
20 Hipertensi dan Gagal Jantung 14 Juni 2012 150/SK/SM/IDI.WIL/JAB/V/2012

21 Antiplatelet in ACS Management 27 Juni 2012 178/SK/SM/IDI.WIL/JAB/VI/2012


22 Pelatihan Resusitasi Neonatus 1-2 Mei 2010 088/PB/A.4/02/2010
Waspada Batuk Lama, Curiga TB Paru
23 19 November 2009 291/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XI/2009
Penatalaksanaan Terkini Kolesistitis dan
24 Kolelitiasis 23 November 2011 461/SK/SM/IDI.WIL/JAB/XI/2011
Neuromuscuskeletal Aspects in Spine 30 September-03
25 Rehabilitation 723/PB/A.4/09/2010
Oktober 2010
26 Primary Trauma Care Management 7-8 Juli 2012 782/SKP/P2KB-PERDATIN/VII/2012
Advanced Cardiac Life Support Course
27 7-9 Desember 2007 790/PB/A.7/06/2006
Pelatihan Advanced Trauma Life Support 7-9 Mei 2010 0455/PB/A.7/02/2008
28
ICU Management: Why Speed is
29 Important? 0987/PB/A.7/06/2009

30 Better diagnostics to Fit the Right 0987/PB/A.7/06/2009


Treatment for Patient
TOTAL SKP

RANAH PROFESIONALISME

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN TEMPAT PRAKTEK

1
2
3
4
5
TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

103 Tahun Kiprah Dokter Indonesia ### 002/1207.P2KB/HBDI.4/VI/2011


1 104 Tahun Kiprah Dokter Indonesia 27 Mei 2012 003/1207.P2KB/HBDI.5/V/2012
PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit)
2 Daftar Hadir
3 Daftar Hadir
4 Daftar Hadir
TOTAL SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI

TOTAL SKP

RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO NAMA KEGIATAN PERIODE KEGIATAN DOKUMEN BUKTI


TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)


* Ranah Pembelajaran
* Ranah Profesional
* Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
* Ranah Pengembangan Ilmu
* Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

Bekasi, ……………………………... 20..

(Dr ………………………………..…………)
Verifikator
NOMOR
URUT NILAI SKP KETERANGAN
DOKUMEN
BUKTI

30 1 Peserta

1 3 Peserta

28 4 Peserta

27 3 Peserta

25 3 Peserta

8 5 Peserta

24 3 Peserta
3
21 Peserta

17 4 Peserta

16 3 Peserta
15 3 Peserta
14 3 Peserta

13 3 Peserta
3
12 Peserta
2
11 Peserta

10 3 Peserta

3 3 Peserta

2 4 Peserta

4 7 Peserta

5 4 Peserta

6 4 Peserta
22 12 Peserta
Peserta
26 2
9 3 Peserta

20 20 Peserta

7 14 Peserta

29 10 Peserta
18
23 Peserta

18 10 Peserta

19 8 Peserta

168

NOMOR
DOKUMEN URUT NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN
BUKTI

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
6
31 6

32

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI

NOMOR
URUT NILAI SKP
DOKUMEN
BUKTI
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP
: ……………… SKP